Решение № 11656 от 15.12.2022 г. на ВАС, VI о.

Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Управителя на Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/ чрез юрисконсулт А. Тодорова срещу решение 1640/14.03.2022 г., постановено по адм. д. 5239/2021 г. по описа на Административен съд София-град. По съображения за неправилност на атакувания съдебен акт, относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 от АПК нарушение на материалния закон и необоснованост, се иска неговата отмяна. Ответникът В.-В. Кулянин чрез родител Е. Драганова, чрез процесуалния си представител адвокат В. Андонова счита жалбата за неоснователна, а обжалваното съдебно решение за правилно и обосновано. Прокурорът от Върховната административна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Касационната жалба е процесуално допустима като постъпила в предвидения в чл. 211, ал. 1 от АПК преклузивен срок, подадена от надлежна страна, за която решението е неблагоприятно. Разгледана по същество, е неоснователна. С обжалваното решение, съдът е отменил по жалба на В.- В. Кулянин, със законен представител Е. Драганова, Заповед РД-Е-113-01 - 289/02.03.2021 г.. издадена от управителя на НЗОК, с която на основание чл. 39. ал. 1 и ал. 3 във връзка с чл.9, т.1 и чл.6. т.1 от Наредба 2 е постановен отказ по заявление с вх. Е113-01-658/26.06.2020 г. подадено от Е. Драганова - родител и законен представител на В.-В. Кулянин за заплащането на услуги по чл. 7 ал. 1. т. 1 от Наредба 2 от 27 март 2019 г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и ал. 3 от Закона за здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане (Наредба 2) и е върнал преписката за ново разглеждане пред на управителя на НЗОК при спазване на указанията по тълкуването и прилагането на закона, дадени в решението. Изложени са мотиви, че заповед РД-Е-113-01 - 289/02.03.2021 г.. от управителя на НЗОК, е издадена в противоречие с материалноправните разпоредби на чл. 7, ал. 1 от Наредба 2 и чл. 51, ал. 2 Конституцията на Р. България. От фактическа страна е установено, че административното производство е образувано по заявление вх. Е113-01-658/26.06.2020 г., подадено от Е. Драганова - родител и законен представител на В.-В. Кулянин. В.-В. Кулянин е с диагноза: [диагноза]. Заявителят кандидатства за одобряване на заплащането, на медицински и други услуги - за изработването на мултифокални газпропускливи твърди контактни лещи, очни капки sol. Atropini 0.01% - един път дневно, в продължение на години, и контрол на състоянието при проф. В. Лагреце в Университетска клиника Фрайбург, Германия.Към заявлението са приложени всички необходими и изискуеми документи. Заявлението и приложените към него документи е разгледано на заседание на специализираната комисия по чл. 27. ал. 1 от Наредба 2. назначена със заповед РД-18-62/01.04.2019 г. на управителя на НЗОК. съгласно Протокол РД- Е113-06- 1231/01.07.2020 г. Комисията е установила липса на протокол от лечебно-контролна комисия по офталмология от лечебно заведение с най-високо 111 ниво, непревеждане на приложената оферта от Nosch contactlinsen GmbH на български език и липса на представена оферта от Университетска болница Фрайнбург, Германия. Направено е предложение до управителя на НЗОК да се изготви писмо до изпълнителния директор на УМБАЛ ..Александровска" - ЕАД за предоставяне на протокол от лечебно контролна комисия по офталмолиогия от консултативно звено на лечебно заведение с най-високо III ниво на компетентност, с копие до заявителя и да бъде изпратено писмо до заявителя за отстраняване на непълнотите и неяснотите в определения срок от три дни. На заседание проведено на 24.07.2020 г., съгласно протокол Е113-06-1415 специализираната комисия по чл. 27. ал. 1 от Наредба 2,е взела решение да предложи на управителя на НЗОК на основание чл. 28. ал. 1 от Наредба 2 да изиска становище по заявлението от двама външни експерти от списъка по чл. 14. ал. 1 от Наредба 2, съобразно профила на заболяването. Постъпил е доклад Е113-01-658 от 28.07.2020 г., изготвен от д-р И. Шандурков - външен експерт по специалност Очни болести, в който е посочено, че В.-В. Кулянин е дете с [заличен текст]. Становището по основателността на искането е следното е изразено становище за последващо лечение в Очна болница гр. Варна с мотив, че вид корекция като желаната от заявителката се прави и в България, при целесъобразност се назначава и атропинова терапия. На заседание на комисията, е разгледан постъпил доклад Е113-01-658 от 28.07.2020 г. Предложението до управителя на НЗОК е да се изиска доклад по заявлението от друг външен експерт от списъка по чл. 14, ал. 1 от Наредба 2. Експерт по специалност очни болести е посочил, че детето е с потвърдена диагноза: [диагноза] и мярка за мултифокални газпропускливи твърди контактни лещи, както и контрол на [диагноза] в България се извършва от две години, и не е необходимо пациентите да бъдат финансирани за лечение в чужбина. В България няма механизъм за финансиране на контактни лещи по медицински показатели, но цената е многократно по-ниска от тази предложена в Германия. В момента в Специализирана болница по очни болести за активно лечение - Варна" ЕООД има програма за контрол на миопията от Община Варна, която обхваща децата от региона. Комисията е предложила на управителя на НЗОК да се изиска доклад/становище по заявлението от друг външен експерт от списъка по чл. 14, ал, 1 от Наредба 2, по специалност очни болести - от доц. д-р А. Андреев от очна клиника Ден , гр. София. На заседание на комисията, проведено на 20.11.2020 г. са разгледани постъпилите доклад, изготвен от проф. д-р И. Петкова, външен експерт по специалност Очни болести и Писмо, изготвено от проф. д-р Х. Групчева, външен експерт по специалност Очни болести. В доклад Е113-01-658/29.07.2020 г. е посочено, че детето е с [диагноза] от раждането и от [година] и се лекува в Университетската Очна клиника във Фрайбург за [заличен текст]. Желателно е продължаване на лечението във Фрайбург, Германия. В България има подобен вид [заличен текст]. Също така липсва и клиничен опит за използването им при деца. Предложението за решение по заявлението е лечението да продължи в Университетската Очна клиника Фрайбург, Германия. В писмото си проф. д-р Х. Групчева сочи, че в НЗОК не е предвиден механизъм, по който тази високоспециализирана дейност да бъде заплатена и годишни разходи на родител с такова дете са между 600-1000 лева за прегледи и високоспециализирани изследвания, включително напасване на контактните лещи като всички дейности свързани с лечението на В.-В. Кулянин, можели да бъдат извършени в България, при многократно по-ниска цена от тази в Германия. Комисията е установила, че заявителят не е представил официален документ от лечебното заведение във Фрайбург, Германия, с отговор ще приемат ли формуляр 82 за лечението на детето и нова дата за контролен преглед, както и че е издадена заповед от управителя на НЗОК с РД-Е113-01-191/15.07.2019 г. по заявление с вх. Е113-01 -373/20.06.2019 г., с която одобрява заплащането на услуги по чл. 7 и 8 от Наредба 2, както следва: 1. Сума в размер на 2 695,15 евро от които: средства за контролен преглед и диагностика на стойност - 1 130,45 евро; средства за изработването и закупуването на мултифокални газ-пропускливи контактни лещи на стойност: 1 479,00 евро; закупуването на очни капки sol. Atropini 0.01%. еднократна доза 0,5 mi (10 бр. в опаковка) - 6 опаковки, за период от половин година, с единична цена на 1 опаковка 14,29 евро. Обща стойност за курса на лечение - 6 опаковки - 85.74 евро. 2. Транспорт за детето и един негов придружител в чужбина - закупуване на самолетни билети в двете посоки. 3. Престой за детето и един негов придружител в чужбина, съобразен с периода на лечение. От получен доклад от д-р И. Шандурков от 20.01.2021 г. се установява, че изчерпателната диагноза на детето е [диагноза]. Становището по основателността на искането е за предписването на средства за корекция на зрението при късогледство-очила или контактни лещи по избор на лекаря, след обсъждане с пациента. При деца с високостепенна миопия, по-добро зрение се постига с контактни лещи. Друга част е терапията с Атропин в много ниска концентрация под формата на колир за продължително време. Напасване на контактни лещи може да се извърши на територията на България. От извършените прегледи било видно. че детето има отлично зрение с оптична корекция, което изключва, нуждата от коментар за интеграция.С протокол Е113-06-371/08.02.2021 г., Комисията предлага на управителя на НЗОК да се изпрати писмо до проф. д-р Х. Групчева - СБОБАЛ Варна, за уточнение на видовете високоспециализирани методи на изследване необходими при пациенти с такава патология и начина на заплащането им на лечебните заведения в Р. България. На заседание на специализираната комисия, проведено на 01.03.2021 г. е обсъден доклад от д-р И. Шандурковот 01.03.2021 г., в който е прието, че детето е вече обучено за поставяне и грижи на контактни лещи. При промяна в диоптъра е нужна само рецепта и родителите могат да поръчат нови контактни лещи. Тази дейност се покрива от Талон 3 при лекарите, сключили договор с НЗОК за работа по доболнична помощ. Комисията приела, че в докладите на двамата външни експерти е застъпено становище, че става въпрос за оптична корекция, а не за лечение; мярка за мултифокални газпропускливи твърди контактни лещи, както и контрол на миопия в България се извършва от две години,поради което не е необходимо пациентите да бъдат финансирани за лечение в чужбина, в това число и напасването на контактни лещи можело да бъде извършено в Р. България. При тези обстоятелства е издадена заповед РД-Е113-01-289 от 02.03.2021 г., с която на основание чл. 9, т.1, във връзка с чл. 6, т.1 от Наредба 2 е отказано заплащането на услуги по чл. 7 ал. 1, т. 1 от Наредба 2 по заявление с вх. Е113-01-658/26.06.2020 г., подадено от Е. Драганова, родител и законен представител на В.-В. Кулянин. Пред първоинстанционния съд е приета СМЕ, която настоящата инстанция кредитира като изготвена от лице с нужните познания в областта и неоспорена от страните е производството. Посочената заповед е издадена от компетентен орган във вр. с предоставените му правомощия по чл. 19. ал. 7. т. 2, чл. 45, ал. 1, т. 15 от Закона за здравното осигуряване и чл. 39 от Наредба 2 от 27.03.2019 г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане. В настоящия случай, съдът намира, че не съществува пречка да се предостави финансово подпомагане за лечение в друга държава съгласно утвърдените в нея медицински стандарти, ако те са ефективни и са се наложили в практиката. Целта на финансирането е да се предостави лечение чрез необходим за конкретния пациент метод, който не е приложим в Република България, но същият метод е утвърден и се прилага в чужбина вр. чл.80 ЗЗ, чл.82, ал.1а и чл.82, ал.3 ЗЗ. Неоснователно е наведеното с касационната жалба оплакване за непълни и бланкетни мотиви на първоинстанционния съд, неподкрепени с доказателствата, приложени по делото. Едно от основните задължения на държавата е да закриля здравето на гражданите (чл. 52, ал. 3 от Конституцията на РБългария), разбирано като състояние на пълно физическо, психическо и социално благополучие. Това свое задължение държавата изпълнява чрез прилагане на принципите по чл. 2 от Закона за здравето, един от които е осигуряване на достъпна и качествена здравна помощ, налагаща обосновано и прецизирано спрямо законовите разпоредби, произнасяне от страна на административния орган по разглеждане на заявленията на лицата за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от ЗЗ и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане. Сред основните функции на НЗОК като административен орган, отговарящ за контрола осъществяван върху здравето на всички граждани е 1. да гарантира достъпност и равнопоставеност в предоставянето на медицинска помощ и 2. да извършва международна дейност на основата на двустранно и многостранно сътрудничество. Средствата, които отпуска НЗОК на българските граждани за лечение в чужбина, не могат и не следва да бъдат пестени, а винаги отпускани когато нужните на болния налагат лечение извън Р. България, поради невъзможността на държавата респ. НЗОК да осигури необходимата грижа и лечение на лицата в собствената им страна. Разпоредбата на чл. 7, ал. 1 от Наредба 2 предвижда, че лицата до 18 годишна възраст имат право на заплащане за диагностични и лечебни процедури, които не могат да бъдат извършени своевременно или за които няма условия за извършването им в Република България. По делото няма спор относно факта, че В.-В. Кулянин е с поставена диагноза: [диагноза]. При съвкупна преценка на представения доказателствения медицински материал, следва обоснованият извод, че започнатото лечение и контрол на детето трябва да бъдат продължени в Университетска клиника във Фрайбург. В съответствие с приетото по делото заключението на вещото лице в първоинстанционното производство, се установява, че мултифокалните контактни лещи забавят прогресията на миопията. а в някои случаи водят и до намаляване на степента на късогледство. От особено значение са мултифокалните контактни лещи - меки или твърди - тъй като корекцията на зрението "за близо" позволява по-малко зрително натоварване на окото, което също забавя прогресията на късогледството. Оптичната корекция на детето има за цел не само да коригира зрителната острота, но и да забави прогресията на миопията и увеличаването на аксиалната дължина на окото, което представлява ефективна превенция на тежки зрителни усложнения. В МУ-Варна не е извършвана и не се извършва корекция чрез мултифокални вторични газопропускливи твърди контактни лещи и контрол на миопия в детска възраст. Касационният жалбоподател твърди, че в лечебната база на СБОБАЛ- Варна са стартирани проучвания, при които се прилагат оптични средства, включително мултифокални контактни лещи с далечен дизайн, от различни материали с цел контрол на миопията, но по делото не са представени конкретни доказателства за реалната употреба на мултифокални вторични газопропускливи твърди контактни лещи и контрол на миопия в детска възраст. Посочените проучвания имат характера на експериментални такива като напред във времето, същите ще могат или не могат да се приемат за успешни и практически приложими. Посоченото създава категоричното убеждение в настоящия съдебен състав, че В.-В. Кулянин не може да получи своевременно, адектватно и идентично на европейските стандарти лечение в България, поради което в случая са налице нормативно определените предпоставки за заплащане на услуги при условията и по Наредба 2. Съгласно разпоредбата на чл. 1, § 2 хората с увреждания включват лица с трайна физическа, психическа, интелектуална и сетивна недостатъчност, която при взаимодействие с обкръжаващата ги среда би могла да възпрепятства тяхното пълноценно и ефективно участие в обществото равноправно с останалите. Конвенцията за правата на хората с уврежданията е ратифицирана /Д. в. бр. 12/10.02.2012 г., и обнародвана, Д. В. бр. 37/15.05.2012 г. / Конвенцията е влязла в сила на 21.04.2012 г., и съгласно чл. 5, ал. 4 от Конституцията, има предимство пред норми на вътрешното право, които й противоречат. Правилно административният съд е приел, че увреждането може да е причинено от болест, но сама по себе си болестта не значи увреждане по смисъла на чл. 4, ал. 1 ЗЗД. Не наличието на самата болест, а последиците, които тя има върху физическите, психическите, интелектуални и сетивни способности на човека са тези, които възпрепятстват неговото пълноценно и ефективно участие в обществото равноправно с останалите. От изложеното следва, че детето В.-В. Кулянин попада в тази група лица, с установена диагноза - [диагноза], която има прогресивно развитие и е налице необходимост от навременна и максимално подходяща намеса, която следва да предотврати влошаване на състоянието й. Релевираните от жалбоподателя възражения за необоснованост на първоинстанционния съдебен акт са неоснователни. При спазване на съдопроизводственото правило на чл. 172а, ал. 2 АПК първоинстанционният съд е изложил мотиви, в които е посочил становищата на страните, фактите по делото и правните си изводи. Извършил е самостоятелна преценка на събраните по делото доказателства и доводите на страните, а изводите относно фактите от обективната действителност не са опорочени от допуснати от съда грешки при формиране на вътрешното му убеждение в ненормирани от закона насоки или в отклонение от правилата на формалната и правна логика. След като е установил правилно фактите по делото, съдът ги е подвел към приложимите правни норми. С оглед на горното, Върховният административен съд състав на шесто отделение намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 1 пр. първо АПК Върховен административен съд, шесто отделение