Решение № 13701 от 15.10.2019 г. на ВАС по адм. д. № 14915/2018 г.

Решение № 13701 от 15.10.2019 г. на ВАС по адм. д. № 14915/2018 г., VI о., докладчик съдията Тодор Тодоров Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба на директора на Столичната здравноосигурителна каса (СЗОК) против решение № 6189 от 29.10.2018 г. по адм. дело № 1699/2018 г. на Административен съд - София-град, с което е уважена жалбата на "Специализирана болница за активно лечение на онкологични заболявания" ЕООД - гр. София и е отменена писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-02-143 от 28.12.2017 г., издадена от ИД директор на СЗОК, с която на основание чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), лечебното заведение /Л3 е поканено да възстанови неоснователно получената сума в общ размер на 18 598,97 лв.

Касаторът поддържа становището, че решението на административния съд е постановено в противоречие с материалния закон, съществени нарушения на съдопроизводствените правила и необоснованост – отменителни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Моли същото да бъде отменено и да се постанови нов съдебен акт по същество на спора, с който заповедта на директора на СЗОК да бъде оставена в сила, като законосъобразна. Претендира и направените по делото разноски.

Ответникът – "Специализирана болница за активно лечение на онкологични заболявания" (СБАЛОЗ) ЕООД, със седалище и адрес на управление гр. София, представлявано от управителя д-р Б. Димитров, чрез процесуалния си представител адв. И. Петров, в съдебно заседание и в писмени бележки, оспорва касационната жалба, намирайки я за неоснователна и моли решението, като правилно, да бъде оставено в сила.

Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба.

Като взе предвид изложеното в жалбата и данните по делото, настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, констатира следното:

Касационната жалба е подадена в предвидения в чл. 211, ал. 1 АПК срок за касационно оспорване и от страна, за която съдебният акт е неблагоприятен, поради което е допустима.

По делото е установено от фактическа страна следното:

Между НЗОК, като възложител и "СБАЛОЗ" ЕООД - гр. София, като изпълнител, е сключен договор № 22-2497/23.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки на основание чл. 59, ал. 1 ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор (НРД) за медицинските дейности между НЗОК и Българския лекарски съюз (БЛС) за 2015 г. (НРД за МД за 2015 г.). Сключено е допълнително споразумение № 6 от 25.05.2016 г. към договор № 22-2497/23.02.2015 г. на основание чл. 59, ал. 3 от ЗЗО във връзка с Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на Надзорния съвет на НЗОК. На 25.05.2016 г. е сключен и договор № 22-7006 за извършване на амбулаторни процедури между НЗОК и СБАЛОЗ.

С договора изпълнителят се е задължил да оказва на здравноосигурени лица (ЗОЛ) медицинска помощ по конкретни КП, а възложителят се е задължил да заплаща оказаната медицинска помощ. Сред договорените клинични пътеки попадат и процесните КП № 240 "Продължително системно парентерално лекарствено лечение на злокачествени солидни тумори и свързаните с него усложнения"; КП № 241 "Диагностични процедури за стадиране и оценка на терапевтичния отговор при пациенти със злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания".

Със заповед № РД-18-183 от 2.02.2017 г., директорът на СЗОК е наредил да бъде извършена пълна проверка на "СБАЛОЗ" ЕООД, гр. София, по изпълнение на сключения индивидуален договор за оказване на БМП. Задача на проверката е контрол по изпълнение на договор: допълнително споразумение № 6 от 25.05.2016 г. към договор № 22-2497/23.02.2015 г. за оказване на болнична медицинска помощ по КП и договор № 22-7006/2016 г. за оказване на БП по амбулаторни процедури.

Резултатите от проверката са обективирани в протокол № РД-18-183-1/7.03.2017 г. и протокол за неоснователно получени суми № РД-18-183-2/2.02.2017 г.

Установени били следните нарушения:

1. По КП № 241 "Диагностични процедури за стадиране и оценка на терапевтичния отговор при пациенти със злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания". Констатирано е при проверката по отношение на ИЗ на две ЗОЛ (ИЗ № 147 и ИЗ № 706), че в медицинската документация на пациентите не е отразено медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на дехоспитализацията, което е основно изискване при дехоспитализация на пациент, съгласно ДЛА на КП № 241. Констатирано е нарушение на изискванията на чл. 154, чл. 156, чл. 210, ал. 1, т. 3 и чл. 212, ал. 1 от Решение №РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г.

1. КП № 240 "Продължително системно парентерално лекарствено лечение на

злокачествени солидни тумори и свързаните с него усложнения". Констатирано е в ИЗ на седем ЗОЛ (ИЗ № 588, ИЗ № 696, ИЗ № 315, ИЗ № 155, ИЗ № 641, ИЗ № 326, ИЗ № 697), че в медицинската документация не е отразено медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на хоспитализацията, което е основно изискване при дехоспитализация на пациент, съгласно ДЛА на КП № 240. Констатирано е нарушение на изискванията на чл. 154, чл. 156, чл. 210, ал. 1, т. 3 и чл. 212, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г.

Недоволно от констатациите в протокола, от лечебното заведение е подадено възражение, разгледано на заседание на 16.03.2017 г. на Арбитражната комисия по медицинските дейности. С протокол № 4 Арбитражната комисия изпраща спора за решение от директора на СЗОК, поради равен брой противоположни гласове. Във връзка с подадено възражение вх. № 22-2497-8/14.06.2017 г. от управителя на ЛЗ, комисия, създадена от директора на СЗОК за разглеждане на възражения постъпили по реда на чл. 74, ал. 4 и чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО на свое заседание от 13.07.2017 г. е разгледала подаденото възражение вх. № 22-2497-8/14.06.2017 г. от д-р Б. Димитров – в качеството му на управител на "СБАЛОЗ" ЕООД. В протокол № 1/13.07.2017 г. в т. 1 комисията е заключила, че спорът относно констатациите от ПНПС № РД-18-183-2/2.02.2017 г. е изяснен от фактическа страна и с мотивирано становище № 1 от 13.07.2017 г. е приела възражението на "СБАЛОЗ" ЕООД за неоснователно.

На 28.12.2017 г. ИД директорът на СЗОК е издал обжалваната писмена покана за възстановяване на неправомерно получени суми на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО за отчетната дейност на ЛЗ през м. януари 2017 г. по изпълнение на договор: "Допълнително споразумение № 6/2016 г. към договор № 22-2497/2015 г. за оказване на БП по КП, изх. № 29-02-143 от 28.12.2017 г., с която на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, е поканено да възстанови неоснователно получената сума в общ размер на 18 598.97 лв. по КП № 241, по отношение на ИЗ № 147, ИЗ № 706 и по КП № 240 по отношение на ИЗ № 588, ИЗ № 696, ИЗ № 315, ИЗ № 155, ИЗ № 641, ИЗ № 326, ИЗ № 697. В мотивите на същата, установените нарушения се изразяват в липса на медицинско заключение, удостоверяващо липса на медицински риск от приключване на болничното лечение при здравноосигурени лица, хоспитализирани по посочените клинични пътеки, подробно описани в протокола за извършената проверка.

За да установи факти от значение за спорното право, съдът по съществото е допуснал, приел и кредитирал съдебно-медицинска експертиза. Настоящата касационна инстанция приема същата за вярна, пълна и кореспондираща с останалите доказателства по делото.

От нея е установено, че медицинските дейности, осъществени в "СБАЛОЗ" ЕООД, касаещи процесните девет случая, документацията, за които й е предоставена, са били необходими за правилното лечение на пациентите и за запазване на тяхното здраве. Вещото лице сочи, че не може със сигурност да твърди, че липсва медицински риск от приключване на хоспитализацията, тъй като точно този термин не е употребен в разгледаните от нея документи. Посочва, че въз основа на извършените записвания в медицинската документация, включително декурзус при изписването, става ясно, че е извършена предварителна оценка на стадия, и оценка на терапевтичния отговор /за случаите по КП № 241/, и са извършени терапевтични процедури в съответствие с назначената терапевтична схема и изписаните пациенти са без промяна /за случаите по КП № 240/. Вещото лице сочи, че липсва точна дефиниция и критерии за медицински риск при дехоспитализация.

След направено подробно описание на проведените процедури по КП 241 по отношение ИЗ № 147, хоспитализиран на 5.01.2017 и дехоспитализиран на 7.01.2017 г. и по отношение ИЗ № 706, хоспитализиран на 27.01.2017 г. и дехоспитализиран на 29.01.2017 г. и КП 240 по отношение на: 1. ИЗ № 588, хоспитализиран на 24.01.2017 г. и дехоспитализиран на 26.01.2017 г.; 2. ИЗ № 696, хоспитализирана на 27.01.2017 г. и дехоспитализирана на 29.01.2017 г.; 3. ИЗ N 9315, хоспитализирана на 13.01.2017 г. и дехоспитализирана на 15.01.2017 г.; 4. ИЗ № 15, хоспитализирана на 5.01.2017 г. и дехоспитализирана на 7.01.2017 г.; 5. ИЗ № 641, хоспитализирана на 25.01.2017 г. и дехоспитализирана на 27.01.2017 г.; 6. ИЗ № 326, хоспитализиран на 13.01.2017 г. и дехоспитализиран на 15.01.2017 г.; 7. ИЗ № 697, хоспитализиран на 27.01.2017 г. и дехоспитализиран на 29.01.2017 г. е заключено, че всички записвания по медицинската документация са обосновани. Вещото лице е посочило в заключението си, че за случаите по КП № 241 - целта на тази клинична пътека е стадиране/рестадиране на заболяването и по време на престоя не се провежда лечение в тесния смисъл на думата. Изложило е още, че във всички останали процесни 7 случая по КП № 240 приложената терапевтична схема е описана, със съответните дози и ден на приложение.

От съдържанието на КП № 240 и КП № 241 и от приетото и неоспорено от страните заключение на вещото лице съдът е извел извод, че в процесните случаи са били изпълнени критериите за дехоспитализация и завършеност на посочените КП. Позовал се е на дадените констатации от вещото лице, че от отразеното в медицинската документация за обсъжданите случаи, няма данни, които да насочват, че съществува риск при дехоспитализация. По съображения в този смисъл е приел оспорвания административен акт за незаконосъобразен като постановен в противоречие с материалноправните разпоредби, и го е отменил.

Решението е правилно.

Съгласно приложимата в случая разпоредба на чл. 154 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК, изпълнителят на болнична медицинска помощ в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента, прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в клинични пътеки (КП), амбулаторни процедури (АПр.) и клинични процедури (КПр.). Съгласно чл. 156, ал. 1 от цитираното решение клинична пътека е система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа.

В медицинските критерии за дехоспитализация по КП № 240 е залегнало: Контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на хоспитализацията въз основа на: 1. Извършени терапевтични процедури в съответствие с назначената терапевтична схема; 2. Стабилно състояние на пациента; 3. Овладяване на основни симптоми на настъпили усложнения. Посочено е, че се прави оценка на потребностите от диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги след приключване на хоспитализацията, в т. ч.: а) последващи терапевтични процедури в съответствие с назначената терапевтична схема, в т. ч. време за явяване за следващо вливане, необходимост от медикаментозна подготовка за него, провеждане на контролни изследвания; б) нужда от промяна или продължаване на лечението в амбулаторни условия.

В медицинските критерии за дехоспитализация на КП № 241 е залегнало: Контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на хоспитализацията въз основа на: 1. Извършени предварителна оценка на стадия/стадиране или рестадиране; 2. Извършена оценка на терапевтичния отговор; Насочване на пациента към обща клинична онкологична

комисия/клинична комисия по хематология за онкологично стадиране и рестадиране и определяне/корекция на терапевтичната стратегия.

Безспорно от представените пред първоинстанционния съд писмени доказателства и от приетата експертиза се установява, че по изброените ИЗ няма изрично вписване на медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение. Правилни са изводите на първоинстанционния съд, че формалната липса на изречението "липсва медицински риск от приключване на болничното лечение" не представлява нарушение на изискванията на двете клинични пътеки. В ИЗ са налице достатъчно медицински данни, от които може да бъде направен извод за липсата на такъв риск. Медицинско заключение в този смисъл, макар и без използването на израза, употребен в КП, се съдържа при дехоспитализацията на пациентите, с оглед описаните обективни данни при изписването им. Още повече и становището на експерта, че в практиката си и в документацията, с която работи никъде няма упоменато какво точно представлява медицинския риск, няма формулировка за медицински риск и съответно няма критерий за медицински риск. В тази връзка съдът правилно приема, че поради липса на точна дефиниция и критерии за медицински риск при дехоспитализация не е ясно какво точно е имал предвид административния орган.

С обжалваното първоинстанционно решение е установено, че болницата не е нарушила изискванията за завършена КП № 240 и 241. В подкрепа на този извод е именно заключението на приетата СМЕ, съгласно което за случаите по КП № 241 - по време на престоя не се провежда лечение в тесния смисъл на думата, вещото лице е изложило, че във всички останали процесни 7 случая по КП 240 приложената терапевтична схема е описана със съответните дози и ден на приложение. За цитираните ИЗ, съгласно заключението на СМЕ, съдът е извел верен извод, че в изброените случаи са били изпълнени критериите за дехоспитализация и завършеност на посочените КП, извършена е предварителна оценка на стадия и е извършена оценка на терапевтичния отговор (за случаите по КП № 241) и са извършени терапевтични процедури в съответствие с назначената терапевтична схема и изписаните пациенти са без промяна (за случаите по КП № 240). Невписването на фразата "липсва медицински риск от приключване на хоспитализацията" само по себе си не означава, че не са спазени критериите за дехоспитализация и определяне на следболничен режим на здравноосигурените лица. Констатациите на експерта, че от отразеното в медицинската документация за обсъжданите случаи липсват данни, които да насочват, че съществува риск при дехоспитализация, обосновават извода, че критериите за дехоспитализация са спазени.

Наведените оплаквания в касационната жалба са, че съдът необосновано е кредитирал изцяло заключението на приетата по делото СМЕ, както и че не се е съобразил с фактическите констатации, изложени за всяко здравноосигурено лице и мотивирани в обжалваната покана. Неоснователни са доводите на касатора, че съдът неправилно е възприел изцяло заключението на допуснатата по делото СМЕ. Такива оплаквания за първи път са посочени в касационната жалба. Тук следва да се отбележи, че заключението е било прието без възражение на страните в съдебното заседание на 27.09.2018 г., на което е взел участие и процесуалния представител на касатора в настоящото производство, който не е поставял въпроси на вещото лице и е изразил становище за приемане на заключението. Съгласно чл. 200, ал. 3, изр. 2 от ГПК, приложим на основание чл. 144 от АПК, оспорване на заключението може да бъде направено докато трае изслушването. Касаторът очевидно не се е възползвал от това си право, поради което същото се явява закъсняло в касационното производство.

Административният съд е постановил решението си след обсъждане на всички доводи и възражения, които са изложени от страните в съдебното производство, като са развити подробни съображения, мотивиращи изводите относно приложимия закон. Процесната писмена покана е издадена на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО. Съгласно тази разпоредба в случаите, когато изпълнителят на медицински дейности е получил суми без правно основание, които не са свързани с нарушение на този закон, той е длъжен да ги възстанови. Приема се, че неоснователно получени суми по смисъла на така цитираната разпоредба са всички суми, които НЗОК е заплатила на лечебното заведение при липса на направена от него престация, т. е. при липса на изпълнение на договора във връзка със задължението за предоставяне на уговорените медицински дейности и по съответните клинични пътеки. В този смисъл изпълнението трябва да е пълно и точно, т. с. клиничната пътека трябва да е завършена. НЗОК заплаща на изпълнителя на болнична медицинска помощ за всеки отделен случай по КП, ако са спазени условията за завършеност на клиничната пътека. С обжалваното първоинстанционно решение е установено, че болницата не е нарушила изискванията за завършена КП № 240 и № 241, посочени в НРД за МД 2015, Решение № РД - НС - 04 - 24 - 1/29.03.2016 г. на Надзорния съвет на НЗОК и индивидуалните договори с НЗОК. Ето защо, получените суми от "СБАЛОЗ" ЕООД по процесните клинични пътеки не са получени без основание и не се дължи тяхното връщане, както е приел и административният съд.

С оглед на изложеното настоящият състав намира, че обжалваното решение е правилно, като не са доказаха сочените касационни основания за неговата отмяна по чл. 209, т. 3 АПК, поради което следва да бъде оставено в сила.

Съдебни разноски в полза на ответника пред настоящата съдебна инстанция следва да се присъдят, на основание чл. 143, ал. 3 от АПК, тъй като такива са извършени и поискани своевременно, представен е и списък на разноските по чл. 80 от ГПК. СЗОК следва да бъде осъдена да заплати на "Специализирана болница за активно лечение на онкологични заболявания" ЕООД сумата от 2 088 (две хиляди, осемдесет и осем ) лева съдебни разноски за адвокатско възнаграждение, съгласно представен договор за предоставяне на правни услуги от 19.08.2019 г.

По тези съображения и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,