Решение № 4867 от 20.04.2017 г. на ВАС по адм. д. № 4173/2016 г.

Решение № 4867 от 20.04.2017 г. на ВАС по адм. д. № 4173/2016 г., VI о., докладчик съдията Сибила Симеонова Производството е по реда на глава дванадесета - чл. 208 - чл. 228 от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/ във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/. Образувано е по касационна жалба на Директора на Районна здравноосигурителна каса - В. Т. срещу решение № 52/29.02.2016 г., постановено по адм. дело № 565/2015 г. по описа на Административен съд - В. Т.. Посочените в жалбата пороци въвеждат касационни основания по чл. 209, т. 3, предл. 1 и 3 АПК - неправилност поради нарушение на материалния закон и необоснованост. Иска се отмяна на оспореното съдебно решение и постановяване на друго по същество на спора, с което да се отхвърли жалбата срещу индивидуалния административен акт. Претендира се присъждане на юрисконсултско възнаграждение. Ответната в производството страна - ЕТ "ИПСМП - д-р М. К.", представлявано от управителя М. К. М., със седалище и адрес на управление гр. Г. О., оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно и иска оставянето му в сила. Претендира присъждане на разноски, за размера на които представя договор за правна защита и съдействие, и списък по чл. 80 ГПК. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно и счита, че следва да бъде оставено в сила. Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество касационната жалба е неоснователна. С обжалвания съдебен акт, предмет на касационен контрол за законосъобразност, първоинстанционният съд отменя по жалба на ЕТ "ИПСМП - д-р М. К.", писмена покана с изх. № 29-07-202/11/24.7.2015 г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ - В. Т., с която на основание чл. 76а, ал. 4 ЗЗО е определена за внасяне сумата от 117, 09 лева, тъй като заплатените от РЗОК средства по специализирани медицински дейности /СМД/ и медицинско диагностични дейности /МДД/, назначени от жалбоподателя са извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране. По делото е назначена съдебно-икономическа експертиза. Заключението на вещото лице не е оспорено от страните, същото е изготвено по поставената задача, подробно и обосновано. Първоинстанционният съд приема констатациите по заключението, съгласно които видно от съставените протоколи, с които е определена стойност на МДД на жалбоподателката е определено бл. МЗ-НЗОК № 4 за отделните тримесечия както следва: за 1-во тримесечие на 2014 г. - 1113,21 лева, за 2-ро тримесечие - 1306,70 лева, за 3-то тримесечие -1106, 54 лева, и за четвърто - 916,74 лева. Направен е извод, основан на правилото на 8, ал. 2 от Правилата за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойностите на медико-диагностични дейности за назначаване от изпълнители на първична помощ за 2014 г., съгласно което стойностите на МДД могат да се разпределят между отделните дейности, а чл. 8, ал. 4 от същите допуска и съответно надвишение с 10 %, което обаче се допуска в текущото тримесечие и не може да се прехвърля в следващите, а съгласно чл. 8, ал. 5 е допустимо превишение с 15 %, но това надвишение се компенсира следващото тримесечие, поради което не се допуска за последното тримесечие. С оглед на тези правила, вещото лице е определило, че жалбоподателката за първите тримесечия няма превишение, а в последното такова сума от 117, 09 лева. Вещото лице е отговорило и на въпроса досежно това, че същата има за първото тримесечие неусвоена стойност от 151,79 лева, за второто 45,09 лева, трето -28,55, като през тези тримесечия не е използвано допустимото превишение както от 10 %, така и от 15 % по горепосочените текстове на правилата. В допълнително заключение вещото лице е определило стойността на допустимите превишения от 10 % и 15 %, при което се установява, че в този случай жалбоподателката няма да има превишение на регулативните стандарти /РС/ в рамките на календарната година, като се отчете допустимото превишение от 10 %, което не подлежи на компенсиране. Съотнасяйки релевантната правна рамка към конкретните фактически обстоятелства, решаващият съд в заключение приема, че за цялата 2014 г. на жалбоподателката по протоколи са предоставени средства за 4256 лева, а реално изразходваните от нея са 3443,19 лева, поради което тя е реализирала икономия и не е налице превишение на определения броя СМД за тази бланка. Предвид горното е мотивирано, че същата не е причинила щета на НЗОК и не следва да възстановява средства на здравната каса. Решаващият съд приема, че жалбоподателката не е използвала допустимото 10 % превишение, като съдът не споделя становището на РЗОК - В. Т., че се касае за компенсиране на реално превишение с принципно допустимо, но нереализирано превишение в размер на 10 % върху първоначално определени през предходни тримесечия по стойност МДД, като неизползването на принципно допустимите 10 % не формира реална икономия за бюджета на НЗОК. Върховният административен съд - шесто отделение споделя изцяло изводите на първоинстанционния съд и намира постановеното от него решение за валидно, допустимо и правилно. Решаващият съд изпълнява задължението си по чл. 168 АПК като извършва съответния съдебен контрол на оспорения административен акт по критериите, посочени в чл. 146 АПК и установява правнорелевантните за спора фактически обстоятелства. Направените правни изводи напълно се подкрепят от събраните доказателства и следва да бъдат споделени. Обосновано първоинстанционният съд приема, че оспореният административен акт е незаконосъобразен, тъй като в случая не е налице причинена щета на НЗОК. Отговорността на изпълнителя на извънболнична медицинска помощ (първична или специализирана) за допуснато от него превишение на определените му брой СМД и стойност на МДД е установена с договора между изпълнителя на извънболнична медицинска помощ и НЗОК. Следователно тази отговорност е договорна по своя характер и е основана на неизпълнение на задължение по индивидуалния договор за извънболнична медицинска помощ, в частност задължението на изпълнителя да не надвишава определените му за всяко тримесечие към договора брой СМД и стойност на МДД. Елементите на фактическия състав, който обуславя тази отговорност, са: неизпълнено задължение по договора; вреда от това неизпълнение, т. е. вреда за другата страна по договора и причинна връзка между тази вреда и неизпълненото договорно задължение; противоправност на неизпълнението и вина на страната, която не е изпълнила поетото от нея задължение. Вредата за НЗОК се изразява в средствата, които е била принудена да заплати над определените за изпълнителя по договора финансови средства за СМД и МДД, извън допустимите надвишения, които не се компенсират и извън компенсираните такива за първо, второ и трето тримесечия. Само по себе си допуснатото превишение на определените по брой СМД и стойност на МДД, което е било компенсирано до края на съответната година, не обуславя договорна отговорност на изпълнителя на извънболнична медицинска помощ. Неизпълнението на едно договорно задължение е основание за имуществена отговорност само когато от него е възникнала вреда за другата страна. Липсата на вреда, обуславя липсата на отговорност. Неправомерното превишаване на определените по брой СМД и стойност МДД не е обявено за наказуемо административно нарушение по чл. 105 и сл. ЗЗО, поради което само по себе си не може да обоснове възникването на имуществена отговорност на допусналия го изпълнител на извънболнична медицинска помощ. С бюджета на НЗОК, разходите за видовете медицинска помощ, изплащана от НЗОК, се определят в годишна стойност, а тримесечните регулации на изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ се определят в рамките на годишните разходи на НЗОК. Предвид гореизложеното, правилен е извода на решаващия съд, че преценката за нанесена щета на бюджета на НЗОК следва да бъде направена на база годишен размер на предоставените на конкретния изпълнител на медицинска помощ средства за брой СМД/МДД, тъй като разпределението на средствата се прави за годината и едва след това - по тримесечия за РЗОК и за конкретния изпълнител на медицинска помощ. След като превишението на броя на СМД и стойност на МДД, което е допуснато за отделно тримесечие е компенсирано в рамките на същата година, включително с неизползвани направления за СМД и МДД от предходни тримесечия /включващи възложения брой СМД и стойност на МДД за тримесечието и допустимото некомпенсируеми надвишение от 10 % /, не е налице преразход на средства за НЗОК. Предвид гореизложеното, настоящият състав приема, че няма причинена щета на НЗОК и целта на закона за определяне на рамки на средствата, които да бъдат заплащани на изпълнителя на медицинска помощ за СМД и МДД е била постигната, поради което и последният не следва да възстановява средства на НЗОК. Тежестта на доказване в процеса е разпределена съобразно доводите и възраженията на страните, като им е дадена възможност да ангажират доказателства в подкрепа на представените становища. Решението е постановено след обсъждане на всички доводи и възражения, направени в хода на съдебния процес, както и на събраните доказателства, като са изложени аргументи, мотивиращи изводите на съдебния състав относно приложимия закон. Относно направеното възражение за необоснованост на съдебния акт, следва да се подчертае, че необосноваността като касационно основание опорочава формирането на вътрешното убеждение на съда в насоките, които не са нормирани от закона. Такива са грешките при прилагане на правилата на логическото мислене, на опитните правила, на каузалните връзки между явленията и др. Грешки от такова естество не са били допуснати от решаващия съд. Фактическата обстановка е точно установена и подведена под вярната правна квалификация, като формираните изводи се основават на събраните доказателства. С оглед на изложеното настоящият състав намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. При този изход на делото искането на ответника по касация да му бъдат присъдени направените от него разноски пред настоящата инстанция е основателно за сумата 400 лв. (четиристотин лева), за която е представен договор за правна защита и съдействие, и списък по чл. 80 ГПК. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 1-во АПК, Върховният административен съд - шесто отделение,