Решение № 13431 от 5.11.2018 г. на ВАС по адм. д. № 1368/2018 г.

Решение № 13431 от 5.11.2018 г. на ВАС по адм. д. № 1368/2018 г., VI о., докладчик съдията Юлия Тодорова Производството по делото е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - Сливен против Решение № 208/21.11.2017 г. постановено по адм. д. № 112 от 2017 г. по описа на Административен съд Сливен. Твърди се, че с обжалваното решение неправилно била уважена жалбата на "Амбулатория за първична извънболнична медицинска помощ доктор Г. Василева" ЕООД против заповед за налагане на санкция № РД-09-294/06.03.2017 г., за нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ за извършен профилактичен преглед на едно здравноосигурено лице (ЗОЛ), което не е в пациентската листа на д-р Василева. В случая бил нарушен чл. 128, ал. 1, т. 1 от НРД за МД 2015 г., към която норма препраща чл. 48, ал. 1 от Решение МРД – НС - 24 - 01/29.03.2016 г. на НС на НЗОК. Поддържа, че в решението било указано, че общопрактикуващите лекари предоставят медицинска помощ на лица записани в регистрите им съгласно изискванията на Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. При изложени доводи за материална незаконосъобразност на съдебното решение, касационният жалбоподател моли съдът да го отмени, както и в частта относно присъдените на ответната страна разноски по делото пред първоинстанционния съд. Ответникът по касация – "Амбулатория за първична извънболнична медицинска помощ доктор Г. Василева" ЕООД моли касационната жалба да бъде отхвърлена като неоснователна, а решението на Административен съд Сливен да се потвърди като законосъобразно. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за основателност на касационната жалба. Върховният административен съд, шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно обжалване съдебен акт. След като обсъди доказателствата по делото във връзка с касационните оплаквания и провери решението по реда на чл. 218 от АПК, настоящият съдебен състав намира касационната жалба за основателна. От фактическа страна Административен съд Сливен е приел за установено, че "АПИМП доктор Г. Василева" ЕООД, като изпълнител и НЗОК като възложител, са сключили договор № 200832 от 30.12.2015 г. за оказване на първична извънболнична медицинска помощ, който е със срок на действие за срока на действие на НРД за МД за 2015 г. (чл. 51 от договора) и е в сила от 01.01.2016 г. Страните са обвързани от клаузите на Допълнително споразумение № 1 към договора на основание чл. 59, ал. 3, изр. 2 от ЗЗО във връзка с Решение № РД- НС-04-24-01 от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК. Със заповед № РД-09-94/24.01.2017 г. на директора на РЗОК - Сливен и на осн. чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, чл. 26 от НРД за МД за 2015 г. и § 11 от Решение № РД-НС-04-24-01 от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК е наредено да бъде извършена проверка от 24.01.2017 г. до 27.02.2017 г. на "АПИМП доктор Г. Василева" ЕООД по изпълнение на индивидуалния договор и анекса към него. Резултатите от възложената проверка са обективирани в Протокол № РД-13-01-19 от 08.02.2017 г. Видно от фактическите установявания по т. 7 от Протокола, в амбулаторен лист № 2120 от 21.10.2016 г. на лицето Г. Иванов, д-р Г. Василева е извършила и отчела амбулаторен профилактичен преглед по програма "Профилактични прегледи на ЗОЛ над 18 години". Издала е направления за МДД № 269 и № 270, които МДД са извършени на 28.10.2016 г. и отчетени в РЗОК - Сливен от клинична лаборатория. Здравноосигуреното лице Г. Иванов от 06.02.2010 г. не е в пациентската листа на д-р Г. Василева. Прието е, че поради това доктор Василева е нарушила условията и реда за оказване на медицинска помощ и по - конкретно нарушени са чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО във връзка с чл. 45 и чл. 46 от ЗЗО; чл. 48, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-01 от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК; чл. 128, ал. 1, т. 1 от НРД за МД 2015 г. Видно от справка от информационната система на НЗОК в периода 01.10.2016 г. - 31.10.2016 г., на Г. Иванов са издадени две направления за МДД - № 269 и № 270 към Амбулаторен лист № 2120 от 21.10.2016 г., дейностите, по които са извършени на 28.10.2016 г. и са били отчетени. Със заповед за налагане на санкция № РД-09-294/06.03.2017 г. е прието, че от лечебното заведение е извършено нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, изразяващо се в извършване на профилактичен преглед на ЗОЛ Г. Иванов, отразен в Амбулаторен лист № 2120 от 21.10.2016 г. и издадено направление № 269, което здравноосигурено лице не е в пациентската листа на д-р Василева. Решението на Административен съд Сливен е валидно и допустимо, но е постановено при неправилно прилагане на закона. Съдът е събрал и обсъдил относимите за спора доказателства, но е извел неправилен правен извод за материална незаконосъобразност на заповедта. За да го формира по този начин първоинстанционният административен съд е заключил, че процесната заповед не съдържа конкретно посочване на нарушената разпоредба, в която следва да е предвидена отговорност за здравното заведение в случаите, в които е оказана медицинска помощ на ЗОЛ, което не е записано в регистъра на общопрактикуващия лекар. Видно от чл. 2, т. 1 от договор № 200832 от 30.12.2015 г. за оказване на първична извънболнична медицинска помощ, изпълнителят предоставя такава на здравноосигурените лица, които са осъществили постоянен избор при общопрактикуващия лекар и са записани в регистъра му. От доказателствата ангажирани пред първоинстанционния съд и съобразно разпределената от съда доказателствена тежест в процеса, ответникът по касация не е ангажирал доказателства, че това лице е вписано в пациентската листа на доктор Василева към момента на проверката. Не са налице хипотезите по чл. 2, т. 2 и т. 3 от договора, съгласно които изпълнителят е длъжен да окаже медицинска помощ на едно лице. Това му задължение е в корелативна зависимост от осъществен временен избор при общопрактикуващ лекар за срок от един до пет месеца извън здравния район, в който е лекаря – срещу представяне на здравноосигурителна книжка или по договора, от друг здравен район, обърнали се към него инцидентно по повод на остро възникнало състояние. От доказателствата събрани пред първоинстанционния съд не се установява осъществяване на основанията по чл. 128, ал. 1, т. 2 и ал. 2 от НРД за медицинските дейности за 2015 г., от които да се заключи, че съответният лекар може да проведе лечение на лице, което не е в неговата пациентска листа. По делото пред Административен съд Сливен е установено, че д-р Г. Василева е извършила амбулаторен преглед на здравноосигуреното лице, което не е записано в регистъра й към датата на прегледа. На това основание извършеният преглед не е заплатен от РЗОК. След като лицето не е записано в листата на съответния общопрактикуващ лекар, този преглед не е следвало да се отчита пред РЗОК, тъй като Касата не го заплаща на лекаря, както и издаденото медицинско направление. Фактическите установявания описани в процесната заповед са подведени под относимите правни норми. По – конкретно като нарушени са посочени текстовете на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО във връзка с чл. 45 и чл. 46 от ЗЗО, чл. 128, ал. 1, т. 1 от НРД за МД 2015, чл. 48, ал. 1 от Решение №РД-НС-24-01/29.03.2016 г. на НС на НЗОК. В случая според чл. 48, ал. 1 от Решение МРД-НС-24- 01/29.03.2016 г. на НС на НЗОК общопрактикуващите лекари оказват медицинска помощ на лица записани в регистрите им. След като страната излага твърдения за изгодни за нея факти, тя следва да ги докаже. Пред първата инстанция "АПИМП доктор Г. Василева" ЕООД не е ангажирала доказателства, че здравноосигуреното лице е избрало д-р Василева като общопрактикуващ лекар. Затова, след като здравноосигуреното лице Г. Иванов не фигурира в пациентската листа на д – р Василева, с основание следва да се приеме, че е налице извършеното нарушение на индивидуалния договор, ЗЗО и НРД. Правилно и в съответствие с чл. 263, ал. 1 от Решението на НС на НЗОК от 29.03.2016 г. при неизпълнение на чл. 55, ал. 2 ЗЗО е наложена санкция, представляваща финансова неустойка в размер на 50 лева. Съображенията, че ответникът по касация не е бил запознат с вътрешните правила на РЗОК - Сливен са необосновани. Доводите на касатора за незаконосъобразност на съдебния акт се споделят от настоящия състав. Административен съд Сливен е постановил неправилен съдебен акт, който при наличие на касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК, следа да бъде изцяло отменен, като на основание чл. 222, ал. 1 АПК се постанови нов съдебен акт по същество, с който жалбата на "Амбулатория за първична извънболнична медицинска помощ доктор Г. Василева" ЕООД против заповед за налагане на санкция № РД-09-294/06.03.2017 г. да бъде отхвърлена. По тези съображения Върховният административен съд, шесто отделение,