Решение № 4188 от 4.05.2022 г. на ВАС по адм. д. № 12440/2021 г.

Решение № 4188 от 4.05.2022 г. на ВАС по адм. д. № 12440/2021 г., VI о., докладчик председателят Николай Гунчев Производството по делото е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба, подадена от директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) – Бургас, действащ чрез пълномощника старши юрисконсулт Йорданова, против решение № 1577 от 22.10.2021 г., постановено по административно дело № 1310/2021 г. по описа на Административен съд – Бургас, с което е: 1) отменена по жалба на "Университетска многопрофилна болница за активно лечение (УМБАЛ) – Бургас" АД, част от писмена покана № РД-25-23611/27.05.2021 г., издадена от зам. директор на РЗОК – Бургас, за доброволно внасяне на 13 956. 30 лв., представляващи неоснователно получени суми във връзка с извършени медицински дейности спрямо здравно осигурени лица, а именно частта от поканата по т. 3, 4, 5, 6 и 7; 2) осъдена РЗОК – Бургас да заплати на [фирма] 50 лв. разноски по делото. Касаторът моли решението на съда да бъде отменено като неправилно поради наличието на касационни отменителни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Навежда доводи за законосъобразност на писмената покана, като иска същата да се остави в сила. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение и на направените съдебно-деловодни разноски. Ответникът по касация "Университетска многопрофилна болница за активно лечение (УМБАЛ) – Бургас" АД, ЕИК[ЕИК], седалище и адрес на управление, гр. Бургас, бул. "Стефан Стамболов" № 73, представлявано от изпълнителния директор д-р М., в писмен отговор изразява становище за неоснователност на касационната жалба и правилност на съдебното решение, като моли то да бъде оставено в сила. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба и правилност на оспореното с нея решение и предлага първоинстанционният съдебен акт да бъде оставен в сила. Върховният административен съд (ВАС), шесто отделение, счита касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Като извърши служебна проверка на основание чл. 218, ал. 2 от АПК и въз основа на фактите, установени от Административен съд – Бургас, съгласно чл. 220 от АПК, настоящият съдебен състав намира, че обжалваното решение е валидно и допустимо. В тази връзка решаващият състав на съда съобрази, че решението е постановено по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд в рамките на правомощията му. След като провери решението и по реда на чл. 218, ал. 1 от АПК, ВАС, VІ-то отделение установи, че касационната жалба е неоснователна. С процесната писмена покана от 27.05.2021 г. в оспорената пред първоинстанционния съд част (точки 3 - 7 вкл.), на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО (Закона за здравното осигуряване) във връзка с чл. 357, ал. 1 от Националния рамков договор № РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020–2022 г. (НРДМД 2020–2022), директорът на РЗОК – Бургас е задължил "УМБАЛ – Бургас" АД (изпълнител по договор с НЗОК за оказване на болнична медицинска помощ) да възстанови неоснователно получени суми в общ размер на 4 593. 20 лв. Издаването на поканата е предшествано от извършена по заповед на директора на РЗОК – Бургас проверка на лечебното заведение, констатациите от която са обективирани в протокол за неоснователно получени суми и доклад от извършилите я контрольори, на които тя е била възложена. В хода на проверката е установено, че болницата е хоспитализирала пет здравноосигурени лица, които в период по-малък от 30 дни са били вече хоспитализирани по същите клинични пътеки (КП) в други лечебни заведения, което е послужило като фактическо основание на административния орган да изиска от изпълнителя на медицинска помощ (ИМП) заплатените му за лечението на тези лица суми да бъдат върнати в бюджета на Касата като неоснователно получени. При така установеното от фактическа страна първоинстанционният съд е приел, че при постановяване на административния акт в атакуваната му част са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила и на материалния закон (основания за незаконосъобразност по чл. 146, т. т. 3 и 4 от АПК). Съдът е посочил, че не е спазено изискването на чл. 357, ал. 1 от НРДМД 2020-2022 в такива случаи да бъде извършена допълнителна проверка, при която да се установи не само дали има повторни хоспитализации в рамките на 30 дни по едни и същи КП, а дали има нарушения в медицинските дейности, и в кое от лечебните заведения, хоспитализирали тези пациенти, са извършени нарушенията. По тези съображения решаващият съдебен състав е формулирал краен правен извод за незаконосъобразност на писмената покана в частта й по точки 3 – 7 вкл., поради което я е отменил в тази част, като съобразно изхода на спора е присъдил и деловодните разноски. Решението на Административен съд – Бургас, с което жалбата до него е уважена като основателна, е надлежно обосновано и е постановено при точно тълкуване и правилно прилагане на материалния закон, като не страда от сочените в чл. 209, т. 3 от АПК пороци, чието наличие би обусловило отмяната му. Първоинстанционният съд е събрал и коментирал относимите към казуса доказателства, достатъчни за изясняването му от фактическа и правна страна и за правилното решаване на спора, надлежно и аргументирано е обсъдил всички факти от значение за спорното право, и е извел правилни изводи, съображенията за които се възприемат изцяло от настоящата инстанция и не следва да бъдат дословно преповтаряни. Атакуваният съдебен акт се основава на задълбочена преценка на събраните доказателства, издаден е в съответствие с приложимите за казуса материалноправни разпоредби, като е постановен при спазване на съдопроизводствените правила. При изготвянето на същия са взети предвид релевантните за спора обстоятелства и факти и изразените от страните становища по тях, и е отговорено на всички относими инвокирани възражения. При установените в първоинстанционното съдебно-административно производство правнозначими факти, същественото в случая е, че не са налице предпоставките по чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО във връзка с чл. 357, ал. 1 от НРДМД 2020–2022, обусловили издаването на процесната писмена покана, поради което същата правилно е била отменена в спорната й част. В случаите, описани в точки 3, 4, 5, 6 и 7 от поканата, не е установено при вторите хоспитализации да не са били налице медицинските критерии за това или да не са изпълнени изискванията на диагностично-лечебните алгоритми (ДЛА) на съответните клинични пътеки, респ. няма данни изпълнителят на медицинска помощ с действията си да е обусловил изплащане от бюджета на НЗОК на суми без правно основание. В разпоредбата на чл. 357, ал. 1 от НРДМД 2020–2022, на която органът се е позовал, за да нареди възстановяването на суми по горепосочените точки от поканата, е уредено, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго. При установяване на последващи хоспитализации от вида на процесните, административният орган следва да извърши проверки и в двете лечебни заведения. При тези проверки трябва да се извърши преценка при коя от хоспитализациите са били налице индикациите за извършването й (на хоспитализация подлежат пациенти в случаите, когато лечебната цел не може да се постигне в условията на извънболничната помощ), спазени ли са били медицинските критерии за хоспитализация и дехоспитализация, довършен ли е от изпълнителите на медицинска помощ диагностично-лечебният алгоритъм на съответната клинична пътека, как са осъществени медицинските дейности и доколко извършването им е било необходимо, за да бъде заплатен само един от случаите на хоспитализация по клиничната пътека, т. е. в контекста на процесния казус да бъде заплатено само на едното лечебно заведение. В случая подобна допълнителна проверка не е извършвана от административния орган, което изключва правомощието на директора на РЗОК да удържи платените на "УМБАЛ – Бургас" АД суми за лечението на повторно хоспитализираните в тази болница пациенти, които преди това са били лекувани в други лечебни заведения и са изписани от тях преди не повече от тридесет дни. В нарушение на чл. 35 от АПК органът не е изяснил всички факти и обстоятелства от значение за случая - за това дали са били допуснати нарушения на относимите разпоредби на Закона за здравното осигуряване, Закона за здравето, НРДМД и др. при лечението в двете болнични заведения, включително на изискванията за хоспитализация и лечение, спазването на изискванията по КП и добрата медицинска практика и включително при изписването на пациентите, и не е изложил надлежни по смисъла на закона мотиви защо се приема в случая, че е налице неоснователно получена сума от второто хоспитализирало пациентите лечебно заведение, която следва то да върне, а не от първото лечебно заведение. Действително се заплаща само едното лечение, но не и по ненамиращ основа в приложимата нормативна наредба произволно установен от административния орган критерий, още по-малко, когато не са установени нарушения в качеството и обема на извършените медико-диагностични дейности. Правилно административният съд е приел, че в случая това обстоятелство съставлява съществено нарушение на административнопроизводствените правила, самостоятелно обосноваващо незаконосъобразността на оспорената покана, доколкото лишава съда от възможност да извърши преценка дали е налице фактическия състав на предвидена в закона хипотеза. При установената празнота в правната уредба относно критериите за преценка следва да се приеме, че ще са недължимо платени само онези медицински дейности, осъществени от лечебното заведение при нарушаване или неспазване на изискванията на всяка конкретна клинична пътека. Заплащането само на едно от проведените по една клинична пътека лечения не е предоставено на самостоятелния избор на административния орган, същият не е оперативно самостоятелен да въведе еднолично критерии - както в настоящия случай е подходил, въвеждайки поредността на хоспитализацията като такъв, а следва да установи и съществуването на всички онези фактически основания, които законодателят е заложил като законови изисквания за извършване на медицинска дейност, и след обстойната им преценка да достигне до извод, че се касае за недължимо платено, и едва след това да прибегне съм събирането му. В хипотезата на чл. 357, ал. 1 от НРДМД 2020–2022 с оглед изискването да бъде заплатено лечението само по един от случаите по една и съща КП при нова хоспитализация в рамките на 30-дневен период от дехоспитализирането, за административния орган възниква задължение да извърши проверка относно посочените по-горе обстоятелства по отношение на спазване на изискванията на клиничната пътека в съответните болнични заведения, и в зависимост от резултата да приложи чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО. Доводите на касатора в насока, че първата хоспитализация се явява правилна по презумпция, не се основават на относими нормативни разпоредби и не намират опора в основните начала по чл. 4, 6, 7, 8, 9, 10, 12 и 13 на АПК. Нормотворецът не е предоставил на административния орган правомощия за приложение на цитираната разпоредба на чл. 357, ал. 1 от НРДМД 2020–2022 в зависимост от създадени от този орган собствени критерии и презумпции, включително от вида на посочените в настоящето производство - според поредността на хоспитализацията. Няма нормативно основание да се приеме презумптивно, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ, в което е била втората хоспитализация. В тези случаи административният орган е длъжен да извърши проверка в съответствие със законоустановените му правомощия относно спазване на изискванията на съответната клинична пътека за извършване на медицинската дейност при всяка от хоспитализациите и в зависимост от резултата да изложи мотиви, в кои от случаите са допуснати нарушения и са заплатени суми без основание. Приложеният от орган времеви критерий "според поредността" не може да служи като единствен мотив за издаване на писмената покана в обсъжданата й част. Този подход е формалистичен и като такъв следва да бъде игнориран в полза на добрата медицинска практика и в защита на гарантираното право на достъп до здравеопазване. За да прецени кое от двете лечения следва да заплати, органът е трябвало да провери коя от двете хоспитализации е била правилно извършена по медицински критерии и как е бил проведено лечението на пациентите при всяка от тях. Предвид изложеното тезата, която се силаеше да докаже касаторът, за неправилност на първоинстанционния съдебен акт и законосъобразност на писмената покана и в отменената й от съда част, не може да бъде кредитирана. В случая няма коректно установени данни, че по време на първата хоспитализация пациентите са били стабилизирани и безпричинно са потърсили медицинска помощ в друго лечебно заведение. С оглед на това, като е отменил частично оспорения пред него индивидуален административен акт, Административен съд – Бургас е постановил правилно съдебно решение, което при липсата на касационни основания, водещи до неговата отмяна, следва да бъде оставено в сила. При установената неоснователност на главните касаторови искания не следва да бъде уважена акцесорната им претенция за присъждане в полза на РЗОК – Бургас на направените деловодни разноски (заплатена държавна такса за касационното производство) и възнаграждение за осъщественото процесуално представителство пред ВАС от юрисконсулт, а ответникът по касация, за когото изходът от спора е позитивен, не е претендирал присъждане на разноски, поради което репарирането на такива не се следва и нему. Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, изречение първо, предложение първо от АПК, Върховният административен съд в тричленен състав на шесто отделение