Решение № 12177 от 10.10.2018 г. на ВАС по адм. д. № 3572/2018 г.

Решение № 12177 от 10.10.2018 г. на ВАС по адм. д. № 3572/2018 г., VI о., докладчик съдията Милка Панчева Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

С решение № 37 от 11.01.2018 г., постановено по адм. д. № 877/2017 г. Административен съд – Б. е отменил заповед № РД-09-1668/13.10.2017 г. на директора на РЗОК – Б., с която на МБАЛ "Пулс" АД са наложени пет финансови неустойки, всяка в размер на 200 лева, или общо в размер на 1 000 лева. Осъдил е РЗОК – Б. да заплати на МБАЛ "Пулс" АД сумата в размер на 450 лева, представляваща сторените по делото разноски.

Срещу това решение е подадена касационна жалба от директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) – Б., с оплакване за постановяването му в нарушение на материалните разпоредби, при съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост. Моли като неправилно решението да бъде отменено. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

Ответникът – Многопрофилна болница за активно лечение (МБАЛ) "Пулс", чрез пълномощника адв. Кипрова, представя писмен отговор по делото и моли по изложените в него съображения, съдът да отхвърли жалбата. Претендира сторените пред касационната инстанция разноски, за което представя списък.

В съдебно заседание страните, редовно призовани, не се представляват.

Представителят на Върховна административна прокуратура счита касационната жалба за неоснователна.

Върховният административен съд прецени събраните по делото писмени доказателства, обсъди правилността на обжалваното решение и намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК и от надлежна страна по чл. 210, ал. 1 от АПК против подлежащ на оспорване съдебен акт. Разгледана по същество, касационната жалба е неоснователна.

От фактическа страна е установено, че със заповед № РД-09-879/19.06.2017 г., директорът на РЗОК – Б. е наредил да бъде извършена пълна проверка на МБАЛ "Пулс" АД с подробно формулирани 13 задачи, сред които и проверка за редовно оформяне на медицинската документация в лечебното заведение. Съставен е протокол № П-Б-65/23.06.2017 г., в който са отразени 27 случая (от които пет са предмет на производството пред първоинстанционния съд). В срока по чл. 74, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), управителят на МБАЛ "Пулс" АД е подал възражение, като е оспорил изцяло констатациите в посочения протокол. С оглед така постъпилото възражение, със заповед № РД-18-39/05.07.2017 г., директорът на РЗОК – Б. е определил състав на Арбитражна комисия за разглеждането му. На заседание на Арбитражната комисия, проведено на 01.08.2017 г., същата не е стигнала до единодушно решение по случаите касаещи ИЗ № 3289, ИЗ № 4677, ИЗ № 3537 (описани в пункт от 1 до 3 в протокола), като за всеки от тези случаи, гласовете са били 3 "за" и 3 "против", досежно констатациите на контролния орган за допуснати нарушения, вменени на болничното заведение. Със заповед за налагане на санкции № РД-09-1668/13.10.2017 г., директорът на РЗОК – Б., на основание чл. 74, ал. 5 и чл. 76, ал. 2 от ЗЗО, чл. 421, ал. 3 и ал. 4 във връзка с чл. 398, ал. 1, т. 1 и ал. 2, чл. 401, чл. 402, чл. 403 и чл. 405 от НРД МД за 2017 г. е наложил финансова неустойка общо в размер на 1000 лева на МБАЛ "Пулс" за пет отделни нарушения:

1. На основание чл. 403, ал. 3 от НРД МД за 2017 г. за установено нарушение на чл. 30, т. 1 и т. 2, чл. 276, ал. 1, т. 1, чл. 280, чл. 285 от НРД МД за 2017 г., досежно ЗЗОЛ Л. Стойкова за нарушение по КП № 42.1 – "Гнойно – възпалителни заболявания на бронхо-белодробната система при лица над 18 години", изразяващо се в липса на индикации за хоспитализация на пациентката по посочената клинична пътека, тъй като й е поставена диагноза с код по МКБ J47 "Бронхисктатична болест", а в индикациите за хоспитализация за провеждане на лечение по КП № 42.1 е отразено, че трябва да са налице само остри състояния по кодове МКБ J85.0 – Гангрена и некроза на белия дроб, J85.1 – Абсцес на белия дроб с пневмония, J85.2 – Абсцес на белия дроб без пневмония, масивен плеврален излив с необходимост от спешна пункция, масивно кръвохрачене – К.04, гнойно-възпалителни процеси на бронхо-белодробната система, съпроводени с друга хронична белодробна патология, хронична застойна сърдечна недостатъчност, захарен диабет, ХБН, хронична чернодробна недостатъчност, данни за извънбелодробно ангажиране на болестта, клинични и параклинични данни за влошаване на обективната находка въпреки провежданото амбулаторно лечение по искане на лекаря специалист, водещ диспансерното наблюдение. Административният орган е посочил още, че от параклиничните изследвания на пациентката, показателите СУЕ и левкоцити са били изцяло в норма, при положение, че тези два показателя отбелязват повишение при Бронхиектатична болест в тласък, както и при други гнойно-възпалителни заболявания включени в тази КП. Наложената финансова неустойка е в размер на 200 лева.

1. На основание чл. 403, ал. 3 от НРД МД за 2017 г. за установено нарушение на чл. 30, т. 1 и т. 2, чл. 276, ал. 1, т. 1, чл. 280, чл. 285 от НРД МД за 2017 г., досежно ЗЗОЛ П. Юруков за нарушение по КП № 42.1 – "Гнойно – възпалителни заболявания на бронхо-белодробната система при лица над 18 години", изразяващо се в липса на индикации за хоспитализация на пациента по посочената клинична пътека, тъй като й е поставена диагноза с код по МКБ J47 "Бронхисктатична болест", а в индикациите за хоспитализация за провеждане на лечение по КП № 42.1 е отразено, че трябва да са налице само остри състояния по кодове МКБ J85.0 – Гангрена и некроза на белия дроб, J85.1 – Абсцес на белия дроб с пневмония, J85.2 – Абсцес на белия дроб без пневмония, масивен плеврален излив с необходимост от спешна пункция, масивно кръвохрачене – К.04, гнойно-възпалителни процеси на бронхо-белодробната система, съпроводени с друга хронична белодробна патология, хронична застойна сърдечна недостатъчност, захарен диабет, ХБН, хронична чернодробна недостатъчност, данни за извънбелодробно ангажиране на болестта, клинични и параклинични данни за влошаване на обективната находка въпреки провежданото амбулаторно лечение по искане на лекаря специалист, водещ диспансерното наблюдение. Административният орган е посочил още, че от параклиничните изследвания на пациентката, показателите СУЕ и левкоцити са били изцяло в норма, при положение, че тези два показателя отбелязват повишение при Бронхиектатична болест в тласък, както и при други гнойно-възпалителни заболявания включени в тази КП. Наложената финансова неустойка е в размер на 200 лева.

1. На основание чл. 403, ал. 3 от НРД МД за 2017 г. за установено нарушение на чл. 30, т. 1 и т. 2, чл. 276, ал. 1, т. 1, чл. 280, чл. 285 от НРД МД за 2017 г., досежно ЗЗОЛ И. Илиев за нарушение по КП № 42.1 – "Гнойно – възпалителни заболявания на бронхо-белодробната система при лица над 18 години", изразяващо се в липса на индикации за хоспитализация на пациента по посочената клинична пътека, тъй като й е поставена диагноза с код по МКБ J47 "Бронхисктатична болест", а в индикациите за хоспитализация за провеждане на лечение по КП № 42.1 е отразено, че трябва да са налице само остри състояния по кодове МКБ J85.0 – Гангрена и некроза на белия дроб, J85.1 – Абсцес на белия дроб с пневмония, J85.2 – Абсцес на белия дроб без пневмония, масивен плеврален излив с необходимост от спешна пункция, масивно кръвохрачене – К.04, гнойно-възпалителни процеси на бронхо-белодробната система, съпроводени с друга хронична белодробна патология, хронична застойна сърдечна недостатъчност, захарен диабет, ХБН, хронична чернодробна недостатъчност, данни за извънбелодробно ангажиране на болестта, клинични и параклинични данни за влошаване на обективната находка въпреки провежданото амбулаторно лечение по искане на лекаря специалист, водещ диспансерното наблюдение. Административният орган е посочил още, че от параклиничните изследвания на пациентката, показателите СУЕ и левкоцити са били изцяло в норма, при положение, че тези два показателя отбелязват повишение при Бронхиектатична болест в тласък, както и при други гнойно-възпалителни заболявания включени в тази КП. Наложената финансова неустойка е в размер на 200 лева.

1. На основание чл. 405, ал. 3 от НРД МД за 2017 г. за установено нарушение на чл. 372, ал. 1 от НРД МД за 2017 г. досежно ЗЗОЛ Й. Николов, за който в Направлението за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури бл. МЗ-НЗОК № 7 не е вписано придружаващото заболяване "Алкохолна полиневропатия" с МКБ код G62.1. Наложена е финансова неустойка в размер на 200 лева.

1. На основание чл. 405, ал. 3 от НРД МД за 2017 г. за установено нарушение на чл. 372, ал. 1 от НРД МД за 2017 г. досежно ЗЗОЛ В. Иванов, за който в Направлението за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури бл. МЗ-НЗОК № 7 не е вписано придружаващото заболяване "Витамин В12 – недоимъчна анемия, причинена от недоимък на вътрешен фактор" с МКБ код D 51.0. Наложена е финансова неустойка в размер на 200 лева.

Настоящата инстанция намира постановеното решение за правилно.

Съгласно чл. 76, ал. 1 от ЗЗО, в случай че арбитражната комисия потвърди констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, се прилагат санкциите, предвидени в договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска или на дентална помощ. Във възражението срещу Протокол № П-Б-65/23.06.2017 г., изпълнителният директор на МБАЛ "Пулс" АД е посочил, че пациентката Л. Стойкова е била с рентгенологични данни за инфламирани бронхиектатазии и инфилтративни засенчвания около тях, което е белег за активен възпалителен процес. О. е изолиран Staphilococus aureus от храчка, налагащо интензивно антибиотично лечение. Отразено е още, че СУЕ за разлика от CRP не дава прецизна и сигурна информация за наличието на възпалителен процес в организма. Болната е с поставена диагноза Бронхиектатична болест в инфекциозен тласък при налична дългогодишна ХОББ. Във възражението е оспорена и констатацията относно пациентът П. Юруков, като е обяснено, че същият е с много висока степен на ХОББ и инфламирани бронхоекстазии, с клинични и лабораторни данни за ДН и хронично белодробно сърце. От параклиниката се е установило олевяване при ДКК, което е признак за остро възпаление. По отношение на нормалните стойности на СУЕ, дружеството е посочило, че то не дава точна информация за възпалителен процес и може да бъде в нормални граници. При пациента е изолиран гъбичен причинител при микробиологично изследване на храчка (Candida), поради което СУЕ не е реагирала. При прилагане на високи дози кортикостероиди, както е било при пациента е възможно да се получат фалшиво ниски стойности на лабораторни показатели (СУЕ и левкоцити). По отношение на пациента И. Илиев болничното заведение е отбелязало, че лицето е прието с изявен бронхобелодробен синдром, клинико-лабораторни данни за ДН-с горно-гранична стойност на левкоцитоза с неутрофилия, което е признак за възпаление от инфекциозен причинител. Изолиран е гъбичен причинител при микробиологично изследване на храчка (Candida), поради което СУЕ не е реагирала. Най-важното според дружеството е било, че при пациента е открит захарен диабет по време на престоя му във Вътрешно отделение на фона на наличната респираторна инфекция и след консултация с ендокринолог са дадени указания за ХДР и започнато медикаментозно лечение с метформинов препарат. Дружеството е посочило още, че ненавременното установяване на заболяване като захарен диабет довежда до изява на неговите усложнения и на бърза инвалидизация на пациента.

В решение № II.1, № II.2 и № II.3 от 01.08.2017 г. от заседанието на Арбитражната комисия за обжалване констатациите на лекарите-контрольори, същите не са потвърдени поради липсата на единодушно решение, а именно 3 гласа "за" и 3 гласа "против". В мотивите на посоченото решение, членовете, които са възприели възражението на дружеството за основателно, са подкрепили доводите на болничното заведение и са приели, че са били налице индикации за хоспитализация и при трите ИЗ. К. А. комисия не стигне до решение, прилага се чл. 421, ал. 3 от НРД МД за 2017 г. - комисията изготвя протокол, екземпляр от който се предоставя на управителя на НЗОК, съответно директора на РЗОК, и на РК на БЛС. П.-извлечение от протокола се предоставя на лицето – обект на проверката. Според ал. 4 на същия член след запознаване с протокола по ал. 3 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, може да наложи предвидените в този НРД санкции.

Предоставената свобода за преценка на административния орган, след получаване и обсъждане на всички доказателства по преписката, да формира своето становище дали да наложи санкция, предвидена в НРД МД за 2017 г. сочи, че в този случай директорът на РЗОК действа при условията на оперативна самостоятелност. В тази хипотеза, производството при издаване на административния акт трябва да протича при спазване на общите административнопроизводствени правила, заложени в АПК, тъй като в специалните закони липсва изрична уредба. Това означава, че ако издаде заповед за налагане на санкция, той е длъжен да изложи мотиви защо счита, че изпълнителят на болнична помощ е допуснал нарушения на задълженията си по НРД, като обсъди и обори възраженията му по констатациите на протокола от проверката, след което да обоснове приложените санкции.

Позовавайки се само на констатациите от протокола от извършената проверка, който е възприел като мотиви на своята заповед, без да обсъди възраженията и обясненията на жалбоподателя, директорът на РЗОК – Б. е постановил обжалваната заповед № РД-09-1668/13.10.2017 г. за констатираните нарушения по т. 1 – т. 3, в нарушение на изискуемата от закона форма за мотиви по фактическите основания за издаването й. Поради този порок същата се явява незаконосъобразна, издадена в нарушение на чл. 59, ал. 2, т. 4 от АПК и правилно е отменена от първоинстанционния съд.

Неоснователни са възраженията по касационната жалба и за законосъобразност на обжалваната заповед в частта й по т. 4 и т. 5 относно нарушенията в попълването на Направлението за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури бл. МЗ-НЗОК № 7, поради това, че не са вписани всички придружаващи заболявания на пациентите Й. Николов и В. Иванов.

Съгласно чл. 372, ал. 1 от НРД МД за 2017 г. "Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури" (бл. МЗ-НЗОК № 7), се изготвят съгласно изискванията и реквизитите, посочени в приложение № 3. На първо място следва да се отбележи, че в Приложение № 3, в което е посочена бланката на Направлението за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури (бл. МЗ-НЗОК № 7), и която е утвърдена от Министерство на здравеопазването, са предвидени 4 реда, от които два реда за основна диагноза и два реда за придружаващи заболявания и усложнения. В дясно от редовете са налични квадратчета за попълване на код МКБ 10, съответен на основната диагноза и придружаващите заболявания, като отново е предвидено въвеждането само на четири кода. Безспорно е по делото, че и двамата пациенти са имали повече от предвидените в бл. МЗ-НЗОК № 7 придружаващи заболявания, за които не имало предвидено място за отразяването им. Именно поради тази причина, лечебното заведение е изписало придружаващите заболявания - "Алкохолна полиневропатия" с МКБ код G62.1 за Й. Николов и "Витамин В12 – недоимъчна анемия, причинена от недоимък на вътрешен фактор" с МКБ код D 51.0 за В. Иванов в амбулаторния лист. В случая за болничното заведение не е имало възможност, предвид бланкетната форма на коментираното направление за изписване на всички придружаващи заболявания, поради което не може да се приеме, че е налице нарушение на чл. 372, ал. 1 от НРД МД за 2017 г. Болничното заведение е използвало възможното свободно място на бланката за попълване на диагноза и придружаващи заболявания с думи и поставяне на съответния МКБ код, поради което следва да се приеме, че бл. МЗ-НЗОК № 7 отговаря на изискванията, предвидени в Приложение № 3, към което препраща разпоредбата на чл. 372, ал. 1 от НРД МД за 2017 г. За пълнота на изложеното следва да се отбележи, че съгласно чл. 222, ал. 2, X от НРД МД за 2017 г., "Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури" (бл. МЗ-НЗОК № 7) се съставя в три екземпляра от лекар от лечебно заведение – изпълнител на ПИМП, СИМП, БП в условията на спешност и за КП по физикална и рехабилитационна медицина; КОЦ и ЦКВЗ; ЦСМП. Към него се прилага амбулаторният лист от извършения преглед на пациента, като по един екземпляр от тях се съхранява в изпращащото лечебно заведение. Към направлението се прилагат извършените в извънболничната помощ консултации и изследвания. Видно от приложените по делото амбулаторни листи на ЗЗОЛ Иванов и Николов, лекуващите лекари и на двамата пациенти са отразили в графата "Придружаващи заболявания", посочените в заповедта за налагане на санкции заболявания, за които не е имало предвидено свободно място в направление бл. МЗ-НЗОК № 7. От изложеното следва, че след като в амбулаторните листи, които се прилагат към направленията за хоспитализация, са вписани придружаващите заболявания на пациентите, които липсват в бл. МЗ-НЗОК № 7, то болничното заведение не е нарушило установения ред за работа с медицинска документация, и не е имало основание за налагане на финансова неустойка. Предвид изложеното заповедта в частта й по т. 4 и т. 5, с която е наложена финансова неустойка в размер 200 лева за всяко от нарушенията, правилно е била отменена от първоинстанционния съд.

Оспорената пред първата съдебна инстанция заповед е постановена в нарушение на изискуемата от закона форма за мотиви по фактическите основания за издаването й. Решаващият съд обосновано е приел, че административният орган не е приложил правилно и материалния закон, поради което е отменил изцяло обжалвания административен акт.

При така изложените мотиви касационната жалба е неоснователна, а обжалваното решение е правилно и законосъобразно, поради което следва да бъде оставено в сила.

Въпреки изхода на спора, неоснователно се явява искането на ответника по касация за присъждане на разноски, представляващи адвокатско възнаграждение, за защита пред настоящата инстанция. Видно от представения по делото договор № 811/13.02.2018 г., договореното възнаграждение е 400 лева, като в полето "Срок за плащане" е отбелязано "по банков път". Съдът присъжда разноски на страните, за които съдебният акт е благоприятен, само когато разноските са реално направени и за този разход са представени доказателства. Съгласно т. 1 от Тълкувателно решение № 6 от 6.11.2013 г. по тълкувателно дело № 6/2012 г. на Общото събрание на гражданската и търговската колегия (ОСГТК) на Върховния касационен съд (ВКС), "съдебни разноски за адвокатско възнаграждение се присъждат, когато страната е заплатила възнаграждението. В договора следва да е вписан начина на плащане - ако е банков път, задължително се представят доказателства за това, а ако е в брой, то тогава вписването за направеното плащане в договора за правна помощ е достатъчно и има характера на разписка". В настоящия случай лечебното заведение не е представило доказателства за извършеното плащане по банков път, поради което исканите от него разноски, се явяват недоказани и не следва да бъдат присъдени.

Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,