Решение № 2311 от 19.02.2021 г. на ВАС по адм. д. № 4272/2020 г.

Решение № 2311 от 19.02.2021 г. на ВАС по адм. д. № 4272/2020 г., III о., докладчик съдията Светлана Борисова Производството е по чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/. Образувано е по касационна жалба на Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/ против решение № 380/17.01.2020 г. по адм. д. № 2727/2018 г. на Административен съд – София-град. В касационната жалба се оспорва решението като неправилно поради нарушение на материалния закон и се иска да бъде отменено. Възразява се, че отмяната на оспореното писмо от съда е довела до висящност на административното производство. Впоследствие НЗОК е извършила всички необходими действия, за да изпълни претенцията на ищеца по подаденото от него заявление, но поради отрицателен отговор от страна на френската институция, е постановила отказ. Твърди се, че ищецът не е бил възпрепятстван да поиска разрешение за лечение в друга държава, както и че по отношение на него не е приложим реда за лечение на пациенти при трансгранично здравно обслужване. Ответникът И. Павлов, редовно призован, се явява лично и с адвокат Панайотова. Оспорва касационната жалба и твърди, че решението е правилно. Счита, че решението от 05.02.2020 г. на Управителя на НЗОК е нищожно и не поражда правни последици при наличие на висящ процес. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение, че касационната жалба от Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/ е процесуално допустима, по същество е основателна. В случая решаващият съд неправилно е приел, че е налице фактическия състав по чл. 1, ал. 1 ЗОДОВ. С решение № 3195/15.05.2018 г., постановено по адм. д. № 1094/2018 г. по описа на Административен съд – София-град е върната преписката на управителя на НЗОК за ново произнасяне. Съответно от НЗОК е изпратен формуляр Е 126 "Ставки за възстановяване на обезщетения в натура" до френската институция за посочване на сумата, подлежаща на възстановяване и заплатена от И. Павлов при извършените му операции – [операции], като отговора на френската институция е получен на 24.01.2020 г. Съобразно събраните по преписката данни и указания на съда, административният орган – управителят на НЗОК се е произнесъл с отказ, обективиран в Решение № РД-Е126-19/05.02.2020 г., за което няма данни да е отменено като незаконосъобразно. Следователно, обжалваното съдебно решение е постановено от Административен съд – София-град при висящност на административното производство от една страна, а от друга страна отмененото писмо № 19-02-26/10.02.2011 г. на управителя на НЗОК не е в пряка и непосредствена причинно-следствена връзка между постановения и отменен отказ, и направения разход за лечение, претендиран като вреда. Обжалваното решение следва да бъде отменено като неправилно и необосновано, а предявеният иск от И. Павлов срещу НЗОК за обезщетение на имуществени вреди да се отхвърли като неоснователен и недоказан. Върховният административен съд, трето отделение, в настоящия състав, намира, че касационната жалба е подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК и е процесуално допустима. Производството пред Административен съд – София-град е образувано по искова молба на И. Павлов с искане за осъждане на ответника – НЗОК да му заплати обезщетение за причинени имуществени вреди в размер на сумата от 8 494. 41 евро, представляващи стойността на направени две операции – [операция] за времето от 24.01.2008 г. до 27.01.2008 г. в Клиника "Света Тереза" и [операция] в периода 25.06.2009 г. до 28.06.2009 г. в същата клиника. С обжалваното решение съдът е осъдил Национална здравноосигурителна каса да заплати на И. Павлов сумата от 8 494. 41 евро. Приел е, че предмет на разглеждане е предявен иск с правно основание чл. 1, ал. 1 от ЗОДОВ за осъждане на НЗОК да заплати на И. Павлов сумата от 8 494. 41 евро. Посочил е, че с решение № 3195/15.05.2018 г. по адм. дело № 1094/2018 г., 40 състав на АССГ е отменено писмо № 19-02-26/10.02.2011 г. на управителя на НЗОК, с което на Павлов е било отказано заплащането на сумата от 8 494. 41 евро и преписката е върната на НЗОК за ново произнасяне в едномесечен срок, като решението е влязло в сила на 06.06.2018 г. Съдът се е мотивирал, че при въведени твърдения за причинена вреда на ищеца, която е в причинна връзка с отменен по съдебен ред акт, е налице спор по чл. 1, ал. 1 от ЗОДОВ за вреди от административна дейност. На това основание е приел, че е налице е първата материално-правна предпоставка за уважаване на иска – отменен по съдебен ред административен акт. По същество на спора съдът се е позовал на Решение от 5 октомври 2010 г. по дело C-173/2009, СЕС, в което е прието, че "член 49 ЕО и член 22 от Регламент № 1408/71 на Съвета от 14 юни 1971 година за прилагането на схеми за социална сигурност на заети лица и членове на техните семейства, които се движат в рамките на Общността, в изменената му и актуализирана редакция съгласно Регламент (ЕО) № 118/97 на Съвета от 2 декември 1996 година, изменен с Регламент (ЕО) № 1992/2006 на Европейския парламент и на Съвета от 18 декември 2006 година, не допускат правна уредба на държава членка, тълкувана в смисъл, че при всички положения е изключено да се покрият разходите за болнично лечение, получено в друга държава членка без предварително разрешение". В тази връзка е посочил, че когато националната правна уредба при всички положения изключва покриването на разходите за болнично лечение, получено без предварително разрешение, осигуреното лице, което е възпрепятствано да поиска такова разрешение или не е могло да изчака отговора на компетентната институция поради причини, свързани със здравословното му състояние или с необходимостта по спешност да се подложи на лечение в болнично заведение, се оказва лишено от възможността тази институция да му покрие разходите за лечението. Според съда, подобна правна уредба не е обоснована от упоменатите императивни съображения и при всички положения не отговаря на изискването за пропорционалност. От фактическа страна по делото е установено, че И. Павлов е отправил до НЗОК покана-искане с вх. № 19-02-26/14.01.2011 г. за възстановяване на разходи, свързани с извършеното му лечение в Република Франция, клиника "Света Тереза" – две операции на [операции] в периодите 24.01.2008 г. -27.01.2008 г. и 25.06.2009 г. -28.06.2009 г. За удостоверяване на извършеното лечение и съответното му плащане е приложена медицинска документация и фактури. Управителят на НЗОК е отказал да заплати на Павлов направените от него разходи на извършени две операции във Франция, като се е мотивирал, че ищецът не е получил предварително разрешение за лечение в чужбина. Със съдебно решение № 722/09.02.2016 г., постановено по адм. дело № 7444/2015 г. АССГ, 48 състав е отменил писмо № 19-02-26/10.02.2011 г. на Управителя на НЗОК, с което на Павлов е било отказано заплащането на сумата от 8 494. 41 евро, представляваща реално заплатени от него разходи за осъществено лечение в чужбина. Преписката е била върната на НЗОК за ново произнасяне, съгласно мотивите на съдебния акт, а искът с правно основание чл. 1, ал. 1 от ЗОДОВ е бил отхвърлен. Със съдебно решение № 1044/24.01.2018 г. по адм. дело № 4147/2016 г. ВАС на РБ, ІІІ-то отделение е обезсилил решение № 722/09.02.2016 г., постановено по адм. дело № 7444/2015 г. на АССГ, 48 състав, като е върнал делото за ново разглеждане от друг съдебен състав. Преди новото разглеждане на делото съдия-докладчикът е оставил без движение исковата молба и е дал указания до ищеца за уточняване на претенциите. След постъпване на уточняващата молба, съдът е разделил производствата по делото. Адм. д. № 1094/2018 г. по описа на АССГ е образувано по жалба на И. Павлов срещу писмото-отказ на управителя на НЗОК. По това дело с решение № 3195/15.05.2018 г. АССГ е отменил писмо № 19-02-26/10.02.2011 г. на управителя на НЗОК и е върнал преписката на НЗОК за ново произнасяне в едномесечен срок. Този съдебен акт е влязъл в законна сила на 06.06.2018 г. Другото адм. д. № 2727/2018 г. е образувано по искова молба на Павлов срещу НЗОК за присъждане на сумата от 8 494. 41 евро на основание чл. 1, ал. 1 ЗОДОВ. Решението по това дело е предмет на разглеждане в настоящото касационно производство. Към касационната жалба е приложено решение № РД-Е126-19/05.02.2020 г. на управителя на НЗОК, с което е отказано възстановяване на разходи от бюджета на НЗОК, претендирани от И. Павлов по заявление вх. № Е126-01-109/17.04.2019 г. Посоченото заявление е последващо и е извън предмета на настоящия спор. Обжалваното решение е недопустимо. Съгласно разпоредбата на чл. 1, ал. 1 от ЗОДОВ държавата и общините отговарят за вредите, причинени на граждани и юридически лица от незаконосъобразен акт от техни органи или длъжностни лица. Този ред за защита е недопустим, когато, съгласно чл. 8, ал. 3 ЗОДОВ, е налице друг предвиден в закон или указ начин за обезщетение. Относно възстановяването на суми за планово лечение, осъществено от български граждани в други страни-членки на ЕС, са приложими Регламент (EО) № 883/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 29 април 2004 година за координация на системите за социално осигуряване и Регламент (ЕО) № 987/2009 на Европейския парламент и на Съвета от 16 септември 2009 година за установяване процедурата за прилагане на Регламент (ЕО) № 883/2004. С тях се отменят действалите преди това Регламент 1408/1971 г. и Регламент 574/1972 г. за неговото прилагане. Принципите и в двете групи регламенти обаче са еднакви – разрешението за лечение, издавано от компетентната национална институция означава, че тя поема разходите за лечение, стига способите за това лечение да са предвидени в списъка на заплащаните медицински дейности; заплаща се най-много действителната стойност на лечението, но това не изключва вероятността пациентът да трябва да доплати за своя сметка част от стойността. И. Павлов е предявил претенцията си към НЗОК за заплащане на сумите по проведеното от него лечение във Франция с покана с вх. № 19-02-26/14.01.2011 г. По това искане управителят на НЗОК се е произнесъл с писмо № 19-02-26/10.02.2011 г., с което е отказано признаване и изплащане на претендираната сума. С решение № 3195/15.05.2018 г. по адм. д. № 1094/2018 г. на АССГ отказът е бил отменен и преписката е върната на административния орган за произнасяне, съобразно мотивите на съда. От това следва, че е налице висящо административно производство с предмет – искането на Павлов за възстановяване на разходите за двете операции във Франция, по която административният орган дължи произнасяне. Тази процедура не е приключила с влязлото в сила на 06.06.2018 г. съдебно решение по адм. д. № 1094/2018 г. на АССГ, както е приел административният съд в мотивите на обжалваното в настоящото производство решение. Разпоредбата на чл. 20, § 1 от Регламент № 883/2004 /основният регламент/ урежда правото да се получи болнично лечение в чужбина за сметка на националната здравноосигурителна институция, в съответствие със законите на държавата, където се провежда лечението и все едно, че пациентът е осигурен в тази държава. Уредбата има координационен характер и не цели хармонизация на законодателството в областта на системите за социално осигуряване. Съдът на Европейския съюз обаче се е произнесъл в решение от 13.05.2003 г. по дело Muller-Faurй и Van Riet С-385/99, че осъществяването на основните свободи, гарантирани от Договора за ЕО неизбежно задължават държавите-членки да приспособяват организацията на своите социални системи. Съгласно т. 46 от Решение от 27.01.2011 г. по делото С-490/09 Комисия/Люксембург държавите-членки, въвели схема за предоставяне на обезщетения в натура /болнично и извънболнично лечение/, трябва да предвидят механизми за възстановяване на разходите за медицинска помощ, предоставена в друга държава-членка. За целта държавата-членка може да определи размерите на разходите, възстановяването на които могат да претендират получилите медицински услуги в друга държава членка пациенти, стига тези размери да се основават на обективни, недискриминационни и прозрачни критерии – т. 107 от цитираното решение по дело Muller-Faurй и Van Riet. Приложимият текст на чл. 26 от Регламент (ЕО) № 987/2009, озаглавен "Лечение по график" урежда А. процедурата за получаване на разрешение и Б. покриването на разходите за обезщетенията в натура, извършени от осигуреното лице. Съгласно § 7 на чл. 26 Б, ако осигуреното лице действително е поело пълния размер или част от разходите за разрешеното медицинско лечение, и разходите, които компетентната институция е задължена да възстанови на институцията по мястото на престой или на осигуреното лице в съответствие с параграф 6 (действителни разходи), са по-малки от разходите, които би поела за същото лечение в компетентната държава-членка (условни разходи), компетентната институция възстановява, при поискване, разходите за лечението, поети от осигуреното лице до сумата, с която условните разходи надвишават действителните разходи. Възстановената сума обаче не може да надвишава разходите, действително направени от осигуреното лице, и може да отчита сумата, която лицето би трябвало да плати, ако лечението е било предоставено в компетентната държава-членка. За осигуряване приложението на Регламент (ЕО) № 987/2009 г. на Европейския парламент и на Съвета от 16 септември 2009 година за установяване процедурата за прилагане на Регламент (ЕО) № 883/2004 за координация на системите за социална сигурност, както и за приложението на споменатия основен регламент, всяка държава-членка се базира на собствените си процесуални правила. Регламентите имат пряко приложение и не изискват транспониране, но държавата-членка е длъжна да гарантира правата, произтичащи от тях, включително като осигури процесуален ред за тяхното признаване и осъществяване. Съгласно т. 4 от диспозитива на Решението от 05.10.2010 г. по дело С-173/09, Елчинов, когато е установена незаконосъобразност на отказа за издаване на разрешението, което се изисква съгласно член 22, параграф 1, буква в), подточка i) от Регламент № 1408/71 в изменената му и актуализирана редакция съгласно Регламент № 118/97, изменен с Регламент № 1992/2006, а болничното лечение е приключило и осигуреното лице е направило съответните разходи за него, националният съд трябва по реда на националното процесуално право да задължи компетентната институция да възстанови на посоченото осигурено лице сумата, която тази институция по принцип би поела, ако разрешението бе надлежно издадено. Този процесуален ред обаче не е реда на ЗОДОВ. След приемане на Директива 24/2011 г. на Европейския парламент и на Съвета от 9 март 2011 г. за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, тя е транспонирана в българското законодателство с Наредба № 5 от 21.03.2014 г. за условията и реда за упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване. В чл. 4, ал. 1, т. 4 от тази наредба обаче изрично е посочено, че тя не се прилага за случаите, в които се прилагат механизмите/правилата за координация на системите за социална сигурност или действащи двустранни спогодби за социална сигурност с други държави членки, включващи в обхвата си здравно осигуряване, а именно за уредените от посочените по-горе регламенти случаи. Поради това и при липса на други процесуални правила, предвид метода на регулиране на разглежданите правоотношения, приложимият ред за възстановяване на разходите за лечение в друга-държава членка остава общият ред на административното производство по АПК. Доколкото възстановяване на разходите от бюджета на НЗОК е от компетентността на неговия управител, именно до него следва да бъде отправено искане за това. Този административен ред изключва приложението на ЗОДОВ и претендирането на направените разходи под формата на обезщетения за вреди. Нещо повече – определянето на размера на дължимите от НЗОК разходи за извършеното лечение е от изключителната компетентност на административния орган. Тези разходи не съвпадат с извършените от лицето и не могат да бъдат определяни директно от съда, тъй като той не разполага с предвидения в регламентите ред да получи необходимите доказателства за определяне на обезщетението. За целта НЗОК има право да изисква сведения и доказателства от съответната здравно-осигурителна каса в държавата-членка, където е предоставено лечението, по утвърдена в регламентите процедура и съгласно принципните положения, залегнали в глава втора на Регламент (ЕО) № 987/2009. Това е необходимо, тъй като издаденото разрешение за лечение не гарантира на ищеца пълно възстановяване на разходите. При положение, че той сам е заплатил престоя си в лечебното заведение и впоследствие е получил разрешението, той има право, съгласно § 7 на чл. 26 Б от Регламент (ЕО) № 987/2009, определящ реда за прилагане на Регламент (ЕО) № 883/2004, да получи само по-малката от сумите, представляващи платените от него разходи за лечение и съответно сумата, която съответната здравно-осигурителна каса в държавата членка, осигурила лечението, би заплатила на здравното заведение за извършената интервенция. Именно информацията за размера на последната сума може да бъде получена от НЗОК само по специалния ред на международния обмен на информация, предвиден в приложимите регламенти. При така изложените съображения, ако се твърди, че е налице субективно право на възстановяване на разходите съгласно директно приложимите Регламент (ЕО) № 987/2009, то може да бъде реализирано по общия процесуален ред по АПК и това е предвиден специален начин на обезщетяване по смисъла на чл. 8, ал. 3 ЗОДОВ. Това води до недопустимост на обжалваното решение. При наличие на висящо административно производство, e недопустимо претендирането на разходите за лечение в друга държава-членка по реда на ЗОДОВ като вреди. Предвид изложеното, обжалваното решение следва да бъде обезсилено. Правата на ищеца следва да бъдат реализирани в съответствие с изхода на административното производство, което той вече е инициирал пред управителя на НЗОК. Водим от изложеното и на основание чл. 221, ал. 3 АПК Върховният административен съд, трето отделение,