Решение № 1631 от 14.2.2023 г. на ВАС, VI о.

Производство по чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба на Университетска многопрофилна болница за активно лечение (УМБАЛ) Пълмед ООД, гр. Пловдив против решение 377 / 07.03.2022 г. постановено по адм. дело 1785 / 2021 г. на Административен съд Пловдив. Поддържат се оплаквания за неправилност на съдебния акт поради необоснованост касационно отменително основание по чл. 209, т. 3 АПК. Ответникът по касационната жалба директорът на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) Пловдив, чрез юрисконсулт А. Талева изразява становище за неоснователност на същата. Моли съдебният акт да бъде потвърден като правилен. Претендира разноски. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване. Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал.1 АПК, в срока по чл. 211, ал.1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал.2 от АПК е неоснователна. С решение 377 / 07.03.2022 г. постановено по адм. дело 1785 / 2021 г., Административен съд Пловдив е отхвърлил жалбата на УМБАЛ Пълмед ООД срещу писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание РД-28-258 / 15.06.2021 г. издадена от директора на РЗОК Пловдив в размер на 1 200,00 лева и е присъдил разноски. Съдът е развил съображения в насока, че обжалваното пред него решение за законосъобразно, като издадено от компетентен орган, в предписаната форма, без допуснати съществени нарушения на процесуалните правила и съобразено с приложимите материалноправни разпоредби и с целта на закона. Решението е правилно. По делото е установено, че тематичната, самостоятелна проверката на лечебното заведение е била реализирана въз основа на заповед РД-25-858/19.05.2021г. на директора на РЗОК Пловдив. Целта е била се извърши контрол в лечебното заведение на отчетените за лечение и карантина случаи с COVID-19 за м.април 2021 г. по изпълнение на ИД 162383 / 25.02.2020г., във връзка с указание РД-16-26/23.03.2020г. за дейността на лечебните заведения за болнична медицинска помощ за диагностика, лечение и въвеждане на карантинен режим при пациенти с [заличен текст]. Бил е изготвен протокол РД-25-858-1/03.06.2021г., обективиращ неизпълнение на изискване за завършена клинична пътека и критерии за дехоспитализация на един пациент по 1 бр. история на заболяването (ИЗ) по клинична пътека (КП) [заличен текст]В резултат на това е бил съставен и протокол за неоснователно получени суми за ИЗ 7570 / 2021г. с болничен престой от 26.03.2021г. 01.04.2021г. на М. Андонова. От административния орган е било прието, че не е проведено изискуемо изследване по КП [заличен текст] за поставена основна диагноза [заличен текст]. В рамките на болничния престой е било извършено единствено изследване [заличен текст]. С оглед извършените проверки и на основание чл.352 ал.1, т.3 и чл.390 ал.2, т.3 от Национален рамков договор за Медицински дейности 2020 2022 г. (НРД за МД) 2020-2022г., сумите, заплатени за ИЗ 7570 по КП [заличен текст] е посочено, че следва да бъдат възстановени и протоколът на неоснователно получени суми е бил връчен на лечебното заведение на 03.06.2021г. В срока е постъпило възражение от УМБАЛ Пълмед с вх.29-08-52/09.06.2021г. Бил е изготвен доклад с вх.93-01-787 / 10.06.2021г. от началник отдел ДКБМП до директора на РЗОК-Пловдив относно възражението. В резултат на установените факти е била издадена писмена покана РД-28-258 / 15.06.2021 г. издадена от директора на РЗОК Пловдив. В съдебно заседание пред Административен съд Пловдив е допусната съдебно-медицинска експертиза, приета без възражение. Писмената покана е издадена на основание и по реда на чл. 76а от Закон за здравното осигуряване (ЗЗО). Разпоредбата предвижда в случаите когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършването на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Съгласно чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г., Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на болнична медицинска помощ (БМП) за всеки отделен случай по КП при условие, че са спазени индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена такава. Нормата на чл. 354, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г. предвижда, че в случай на КП, АПр и КПр., която не е завършена, индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП, КПр. и АПр. Заплатената МД, която не е изпълнена в съответствие с диагностично - лечебния алгоритъм, се явява недължимо платена или получени средства са без правно основание. За да се приеме, че по всяка ИЗ се дължи сума в за проведено лечение по КП [заличен текст], следва да бъде установено, че изпълнителят на УМБАЛ Пълмед ООД в процеса на лечение е спазил всички изисквания, регламентирани в НРД МД 2020-2022 г. Съгласно чл. 292, т. 6, б. "б" от НРД за МД за 2020-2022 г., диагностично-лечебният алгоритъм, като основен компонент на клиничната пътека, е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение от лечебните заведения. Изпълнението на всички компонентите заложени в клиничната пътека в т. ч. и диагностично - лечебния алгоритъм, е условие за точното изпълнение на задължението по чл. 1 от сключения договор за оказване на медицинска помощ по клинични пътеки и съответно за заплащане на дейностите по клиничната пътека. За да бъде заплатена от НЗОК медицинската дейност, то същата следва да бъде изпълнена в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм, респ. в случая, за да отчете КП [заличен текст], е необходимо тази диагноза да бъде доказана чрез [ заличен текст], което изследване може да бъде направено при прием на пациента или в хода на лечението и престоя му в болничното заведение. Съгласно алгоритъма на КП [заличен текст], независимо от тежестта на клиничните признаци или симптоми. В основните клинични процедури на пътеката е предвидена такава с [заличен текст], код[ заличен текст]. Съответно, в изискванията при обявена епидемична обстановка по повод на [заличен текст] е записано, че основна процедура[ заличен текст] се осъществява при необходимост и се прилага при диагностициране на всички инфекциозни причинители, като тази процедура се извършва и се отчита като допълнителна диагностична процедура към другите диагностични процедури, посочени във всеки диагностично-лечебен алгоритъм на съответната клинична пътека. При отчитане на заболяване, причинено от [заличен текст], изпълнителят е задължен да отчита и основна процедура с код[ заличен текст] независимо в кое лечебно заведение, определено със заповед на министъра на здравеопазването и има сключен договор с НЗОК за [заличен текст] е извършено това изследване. В случая, правнозначимият факт е, че по отношение на пациента, хоспитализиран в УМБАЛ Пълмед ООД, гр. Пловдив по клинична пътека [заличен текст], в рамките на престоя и лечението не е проведен и отчетен [заличен текст], макар че същият е бил задължителен елемент от алгоритъма на клиничната пътека. Не е налице законово основание да се приеме, че наличието на проведен тест [заличен текст] по отношение на М. Андонова, с който е диагностицирано заболяването на ЗОЛ към онзи момент, освобождава лечебното заведение от задължението да спази предвидения в КП ред. След като това е основна процедура/изследване в алгоритъма на КП и подлежи на отчитане от изпълнителя, то следва да бъде проведена, съответно преценката за нейната необходимост е извършена със самото й включване в диагностично-лечебния алгоритъм на КП [заличен текст]. Поставянето на диагноза [заличен текст], като основание за хоспитализиране, доказана чрез съответното лабораторно изследване, изискуемо съгласно диагностично лечебния алгоритъм на КП [заличен текст], е основание за нейното заплащане. Първоинстанционният съд е проверил законосъобразността на процесната писмена покана съобразно очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168 от АПК на всички основания по чл. 146 от АПК. Съдът е събрал и анализирал относимите към казуса доказателства, необходими за изясняването му от фактическа и правна страна и за правилното решаване на спора, надлежно и аргументирано е обсъдил всички факти от значение за спорното право и е извел правилни изводи, съображенията за които се възприемат изцяло от настоящата инстанция и не следва да бъдат дословно преповтаряни. Проверяваният съдебен акт се основава на задълбочена преценка на събрания доказателствен материал, издаден е в съответствие с приложимите за казуса материалноправни разпоредби, като е постановен и при стриктно спазване на съдопроизводствените правила. Отхвърляйки подадената жалба като неоснователна, Административен съд - Пловдив е постановил правилно решение. Не се установяват касационни основания за отмяна, поради което обжалваното съдебно решение следва да бъде оставено в сила. С оглед изхода на спора и своевременно направеното искане от ответника разноски се дължат такива в размер на 240,00 (двеста и четиридесет) лева - юрисконсултско възнаграждение, определено по реда на чл. 78, ал. 8 ГПК във вр. с чл. 37 Закона за правната помощ във вр. с чл. 24 от Наредбата за заплащане на правната помощ. Водим от горното и на основание чл. 221, ал.2, предл. първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,