Решение № 11325 от 8.12.2022 г. на ВАС, VI о.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба от директора на Районна здравноосигурителна каса Бургас чрез юрисконсулт П. Демирева против Решение 301/04.03.2022 г. на Административен съд Бургас, постановено по адм. дело 395/2021 г., с което по жалба на Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария ЕООД ( УМБАЛ Дева Мария ЕООД) съдът е отменил издадената от него писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание 02/РД-25-10516/21.01.2021 г. и е осъдил Национална здравноосигурителна каса да заплати на УМБАЛ Дева Мария" ЕООД разноски 550 лева. В жалбата са изложени доводи за неправилност на решението поради нарушение на материалния закон, съществени нарушения на съдопроизводствените правила и необоснованост, които са касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Касаторът моли съдът да отмени решението на административния съд и да отхвърли подадената от лечебното заведение жалба, като присъди сторените по делото разноски. Ответникът УМБАЛ Дева Мария ЕООД, гр. Бургас, чрез адв. Е. Кокаларова е подал писмен отговор, с който оспорва касационната жалба и счита същата за неоснователна, а решението на административния съд за правилно. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за основателност на жалбата. Върховният административен съд, шесто отделение, намира, че касационната жалба е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК и срещу акт подлежащ на касационно оспорване. Разгледана по същество, жалбата е неоснователна. Предмет на оспорване пред Административен съд Бургас е писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание 02/РД-25-10516/21.01.2021 г., на директора на РЗОК - Бургас. Писмената покана е издадена в административното производство, започнало с негова Заповед РД-25-1051/24.09.2020 г., с която възлага проверка на УМБАЛ Дева Мария ЕООД във връзка с изпълнение на задължението за предоставяне на медицински услуги по договорения пакет от дейности, които НЗОК заплаща по клинични пътеки, на основание сключен индивидуален договор 020903/20.02.2020 година. За резултатите от проверката е съставен Протокол 1020/26. 10.2020 г., връчен и подписан на 21.12.2020 г. от д-р Х. Якимов - управител на лечебното заведение, както и Протокол за неоснователно получени суми 1021/26.10.2020 г., също връчен надлежно на лечебното заведение. Съгласно т. 1 от протокола за неоснователно получени суми се установява, че УМБАЛ Дева Мария ЕООД не е спазила изискванията на чл. 350 от НРД за МД за 2020 2022 г. при хоспитализацията ЗОЛ Е. Мехмед. Лицето е хоспитализирано в болницата и за него е проведено лечение по [диагноза]от 17.08.2020 г. до 19.08.2020 г., дехоспитализирано е на 19.08.2020 г. в добро общо състояние. Е. Мехмед е хоспитализирана в същата болница отново на 19.08.2020 г., в 18,00 часа по[диагноза ], като постъпва в отделение по вътрешни болести и кардиология на интензивен кардиологичен сектор в същата болница. Дехоспитализирана е на 22.08.2020 година. При проверката длъжностните лица, които са я извършили, заключават, че дейностите на болницата са в противоречие с нормата на чл. 350 от НРД за МД за 2020 2022 г., защото Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализацията само по една клинична пътека (КП) на един пациент за комплексно лечение по основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. По т. 2 от протокола за неоснователно получени суми се установява, че Д. Байрам е хоспитализирана с ИЗ 8468 по [диагноза] от 04.08.2020 г. до 06.08.2020 г. и е постъпила в хирургичната клиника на болницата с диагноза: [заличен текст], ведно с придружаващи заболявания посочени в медицинската документация. В хода на лечението е констатирано, че пациентката е с данни за [заличен текст] след дехоспитализация. С ИЗ 8645 лицето е лекувано по [КП 145 ]от 07.08.2020 г. до 09.08.2020 г. в отделение по урология в болницата с диагноза:[ заличен текст] На 07.08.2020 г. е проведена оперативна интервенция с[ заличен текст ]. В хода на образуваното административно производство, а и пред съда се констатира, че при лечението на ЗОЛ по [КП 14] са спазени изискванията на диагностично-лечебния алгоритъм. Видно от протокола за неоснователно получени суми, въз основа, на който е издадена писмената покана, проверяващият екип е установил нарушение на чл. 356 от НРД за МД за 2020-2022 година. Според последно посочената разпоредба при постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП. При тези данни от протокола за неоснователно получени суми директорът на РЗОК Бургас е издал процесната писмена покана по смисъла на чл. 76а, ал. 3 ЗЗО. Съдът е разгледал по същество жалбата, която приел за изцяло основателна. По възраженията за изпълнението на цитираните текстова от НРД за МД за 2020-2022 г., които органът счита, че са нарушени, съдът е назначил съдебно медицинска - експертиза, изслушал е и е кредитирал заключението й. След анализа на приетите по делото доказателства, обсъдени поотделно и в тяхната съвкупност, административният съд е достигнал до извод, че за да се приемат за основателни твърденията на органа за неоснователно получени суми, същият следва да се обоснове защо счита, че е налице нарушението на чл. 350 от НРД за МД за 2020-2022 г., каквито съображения същият не е изложил. Мотиви не се съдържат и в съпътстващите писмената покана документи от административната преписка. Съдът е обосновал правния си извод за незаконосъобразност на акта и със заключението на вещото лице, което е констатирало, че лечението по[диагноза ]е проведено съобразно водещата диагноза за хоспитализация. По делото е доказано, че по ИЗ 9030 пациентката е хоспитализирана по спешност. Приета е с [диагноза], като в този случай, ако не се овладее инфекцията навреме в болнични условия, състоянието много бързо може да прогресира до[ заличен текст]. Обективното здравословно състояние на ЗОЛ, проведеното навременно лечение от страна на болницата, за което няма данни и твърдения от страна на органа, че не е съобразено с диагностично-лечебния алгоритъм на посочената КП, и при липса на други ангажирани от административния орган доказателства, не позволява да се приеме, че в този случай е нарушен чл. 350 от НРД за МД за 2020-2022 година. По отношение на нарушението по чл. 356 от НРД за МД за 2020-2022 г. административният съд заключава, че за да бъде налице същото, е необходимо при изпълнение на лечението по терапевтичната клинична пътека, да бъдат установени индикациите за провеждане на оперативни дейности по отношение на ЗОЛ. В конкретната хипотеза то е хоспитализирано по [диагноза] по спешност със симптоми, наподобяващи [заличен текст]. По този случай вещото лице е заключило, че не винаги при [диагноза], данни за която са били налични в ИЗ 8468, предполага извършването на оперативно лечение. Вещото лице поддържа, и че при някои пациенти не винаги медикаментозният опит за овладяване на състоянието има резултат, тъй като има хора, които са с много прогресиращо повръщане, гадене и много бързо може да се получи дехидратиране. На база на това, дори и лабораторните показатели да са в норми, се пристъпва към оперативна интервенция, да се постави дренаж за облекчаване на състоянието, както е било процедирано по втората клинична пътека. По тези съображения административният съд приема, че по отношение на пациентката, лекувана по [КП 197], към момента на дехоспитализирането й, не са били налични категорични индикации за прилагане на оперативно лечение, поради което искането на административния орган за възстановяване на недължимо платени суми по тази клинична пътека противоречи на материалния закон. Така постановеното решение е правилно. Производството по чл. 76а от ЗЗО има за последица възстановяване на получени суми за лечение съгласно клаузите на индивидуален договор, НРД и ЗЗО, поради което установяването на основанията за възстановяване на сумите се извършва по реда и условията, предвидени в ЗЗО. В случая е налице нарушение в това изискване и правилно съдът е извел правен извод, че са налице основания за отмяна на писмената покана като незаконосъобразна. Установяването на нарушението следва да е еднозначно като фактически състав, за да има последица възстановяване на получени суми за лечение. Когато се констатират нарушения, касаещи изискването за форма на акта по чл. 146, т. 2 във връзка с чл. 59, ал. 2, т. 4 АПК и на материалния закон по чл. 146, т. 4 АПК, издадения акт подлежи на отмяна като незаконосъобразен. В случая отменителните основания по чл. 146 АПК са безспорно установени от административния съд и решението му като правилно, следва да бъде оставено в сила. Независимо от изхода на правния спор по делото, на ответника по касационната жалба не се присъждат поисканите съдебни разноски за разглеждане на делото пред настоящата инстанция, тъй като същият не е ангажирал доказателства, че те са реално направени. Мотивиран от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение