Решение № 3325 от 19.3.2024 г. на ВАС по адм. д. № 8104/2023 г.

Образувано е по касационна жалба на Управител на НЗОК срещу Решение 192 от 11.07.2023 г., постановено по адм. дело 119/2023 г. по описа на Административен съд Велико Търново, с което е отменена негова Заповед за налагане на санкции РД-25ЗС-32 от 24.01.2023г.. Излагат се за неправилност на решението, поради нарушение на материалния закон и поради необоснованост. Прави се искане за отмяната му и за постановяване на друго, с което да се отхвърли жалбата на Многопрофилна болница за активно лечение Свети Иван Рилски Горна Оряховица ЕООД със седалище в гр. Горна Оряховица срещу цитираната по-горе Заповед. Претендира разноски. Ответникът Многопрофилна болница за активно лечение Свети Иван Рилски Горна Оряховица ЕООД оспорва така подадената касационна жалба и настоява за отхвърлянето и. Претендира разноски. Представителят на Върховната прокуратура дава заключение за правилност на обжалваното решение. Върховният административен съд, Шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена от надлежна страна по смисъла на чл.210 ал.1 АПК и в срока по чл.211 ал.1 АПК. Разгледана по същество и за частично основателна. За да отмени изцяло издадената от касационния жалбоподател заповед за налагане на санкции, първостепенният съд е приел, че органът от една страна неправилно е приложил санкционната норма на чл.414 ал.3 от НРД за МД за 2020 2022г., а от друга, не се установяват по несъмнен начин вменените за извършени нарушения от здравното заведение. Настоящият касационен състав намира част от изводите на първоинстанционния съд за незаконосъобразни. Не е спорно, че между Многопрофилна болница за активно лечение Свети Иван Рилски Горна Оряховица ЕООД и НЗОК е сключен договор 040459 от 24.02.2020г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури, по силата на който изпълнителят се е задължил да оказва медицинска помощ, като спазва всички изисквания по ЗЗО и действащия НРД за МД. Във връзка със Заповед РД-25-762 от 30.11.2022г. на касационния жалбоподател е била възложена планова тематична проверка на лечебното заведение по изпълнение на посочения по-горе договор, извършена в периода 05-09 декември 2022г. За резултатите от проверката е бил съставен Протокол РД-25-762-1 от 16.12.2022г. от лицата, на които проверката е била възложена, респ. последващо е бил издаден и Протокол за неоснователно получени суми РД-25-762-2 от същата дата. С оспореният пред първостепенния съд акт са констатирани общо седем извършени от лечебното заведение нарушения, като за всяко едно от тях е приложена санкция финансова неустойка в размер на от по 500 лева, наложена на основание чл.414 ал.3 от НРД за МД за 2020 2022г. В тази връзка по първото възражение с жалбата, то следва да се посочи, че касационният състав не споделя изводите на административния съдия, че санкциите на болничното заведение неправилно са наложени на основание чл.414 ал.3 от приложимия НРД за МД. В тази връзка следва да се посочи, че във всичките седем случая е прието от Управител НЗОК извършването на конкретни нарушения на следните основания: чл.289 ал.3; чл.294, ал.2,т.3; чл.294 ал.2,т.1; чл.294 ал.2,т.3; чл.294 ал.2,т.3; чл.295 т.5 и по чл.293 ал.1,т.1 от приложимия НРД за МД. Визираните в случая по всичките седем пункта от Заповедта за налагане на санкции нарушени правила обаче се намират систематично в Глава Деветнадесета, раздел III-ти Условия и ред за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури на НРД за МД за 2020 2022г. Във връзка с това, касационната инстанция намира, че документирането на дейностите по процесните клинични пътеки е компонент от основните елементи, които се явяват задължителни за изпълнение от лечебните заведения съгласно чл.289 ал.3; чл.294, ал.2,т.3; чл.294 ал.2,т.1; чл.295 т.5 и по чл.293 ал.1,т.1 от НРД МД за 2020 г. 2022 г. Или в случая правилно органът е визирал заедно с посочване на конкретните нарушения и новелата на чл.55 ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО. От своя страна нормата на чл.55 ал.2, т.5 от ЗЗО визира "документацията и документооборота", а не документирането в хода на хоспитализацията, което е част от условията и реда за оказване на медицинска помощ. В тази връзка неправилен се явява изводът на съда, че във всичките тези седем случая се касае за нарушения, съответстващи на диспозицията на чл. 416, ал. 3 НРД за МД 2020 2022 г., според която "Когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация, с изключение на случаите на явна фактическа грешка, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв . Под тази санкционна норма могат да се подвеждат нарушения, свързани с неправилното прилагане на чл.380 и сл. от същия НРД на МД(Раздел Десети Документация и документооборот за изпълнители на болнична помощ по клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури ). По отношение на конкретните нарушения. Следва де се посочи, че визираните и вменени на изпълнителя нарушения могат да се групират в две групи. В първата група спадат констатираните нарушение по т.1(касателно липсата издаден амбулаторен лист от извършен преглед на пациента при издаденото от лечебното заведение направление за хоспитализация) и т.1.5(касателно липсата на документиране в хода на хоспитализация на използваните лекарствени продукти). Втората група останалите пет случая(т.1.1, т.1.2, т.1.3, т.1.4 и т.1.6) касаят различни случаи на липса на подписи на пациент или лекар в създадени по тази история на заболяването медицински документи. По т.1 е прието, че лечебното заведение е следвало да издаде заедно с направлението за хоспитализация и амбулаторен лист така, както е посочено в чл.289 ал.3 от приложимия НРД на МД. В решението си и за да приеме извод за незаконосъобразност на това вменено нарушение, административният съдия е приел, че в условията на спешност съставянето на амбулаторен лист не е било задължително, при положение, че екипът на съответния ЦСМП, насочил пациента, е попълнил Фиш по чл.15 ал.1, т.1 от Наредба 25 от 04.11.1999 г. за оказване на спешна медицинска помощ. Настоящият състав на касационната инстанция не споделя този извод. В случая със ЗОЛ Д. Марчев е установено, че той е постъпил по спешност на дата 29.09.2022г. около 18,25 часа транспортиран от ЦСМП Велико Търново(филиала му в Горна Оряховица), който филиал се помещава в същата сграда, в която е и болничното заведение, хоспитализирало впоследствие Марчев. При това обаче е бил извършен преглед във филиала на Центъра за спешна медицинска помощ, като този преглед е бил извършен, с оглед обективните оплаквания на лицето, от д-р Ю. Костов, посочен като хирург на разположение . Именно в това си качество този лекар е попълнил представения с административната преписка Фиш на бланка на ЦСМП с вписан час 19,00 часа. В посочения документ лекарят-специалист предложил спешна хоспитализация на лицето с оглед обективните данни за изходени [заличен текст ], като собственоръчно вписал предложение за хоспитализация в Хирургично отделение и посочил и клинична пътека. Последващо същият лекар, но вече в качеството си на такъв работещ в болничното лечебно заведение, в което е могло да се извърши тази хоспитализация(находящо се в същата сграда) издал и Направление за хоспитализация бл. МЗ-НЗОК 7 от името на ответника по касация, в която посочил, че ЗОЛ е насочен от болница (вписан е код 3 в съответната графа на направлението). При това положение следва да се посочи, че съгласно чл.21 ал.1 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ лекарите и лекарите по дентална медицина от лечебните заведения за извънболнична помощ насочват здравноосигуреното лице към лечебни заведения по чл.19б, ал.1 и чл.19в на територията на цялата страна, като попълват направление за хоспитализация или за лечение по амбулаторни процедури при спазване на изискванията и образците, въведени с нормативен акт. Направление за хоспитализация или за лечение по амбулаторни процедури се попълва при всички случаи на необходимост от хоспитализация независимо дали пациентът ползва медицинска помощ в рамките на здравното осигуряване или на друго основание. Отделно с новелата на чл.19а ал.3 от същата Наредба е посочено, че в условията на спешност преценката може да бъде извършена и от дежурен екип в център за спешна медицинска помощ или от лекар в структура за спешна медицинска помощ на лечебното заведение, сключило договор с НЗОК за оказване на болнична помощ, към което пациентът се е самонасочил. В цитираната от първоинстанционния съдия Наредба за оказване на спешна медицинска помощ пък е посочено, че при състояние на постъпилите в ЦСМП пациенти, налагащо продължаване на лечението в болнична обстановка, екипът на ЦСМП предлага спешна хоспитализация в специализирано болнично отделение, като дежурният лекар в последното е длъжен да приеме по спешност за преглед, изследване и диагностика предложения за хоспитализация пациент. От разгледаната регламентация на вторично ниво се установява, че в казуса с Д. Марчев, д-р Ю. Костов веднъж е действал като лекар на разположение от името на ЦСМП Велико Търново, извършил е преглед и е издал фиша по чл.15 ал.1,т.1 от Наредба за оказване на спешна медицинска помощ, а на следващо място е издал и Направлението за хоспитализация като лекар в Хирургично отделение на МБАЛ Св. Иван Рилски Горна Оряховица ЕООД. Т.е. той е действал в двата документа в различно качество. С първият документ той е предложил спешна хоспитализация в хирургично отделение с издадения от него Фиш от ЦСМП Велико Търново, но във Направлението за хоспитализация е отразено, че Марчев е насочен от болница, а не от спешна помощ(за което се поставя код 4, вместо вписания 3). Освен това цитираната Наредба за спешната помощ изисква императивно дежурният лекар в болницата да приеме по спешност за преглед, изследване и диагностика предложения за хоспитализация пациент. Получилото се съвпадение в случая(д-р Костов е прегледал пациента в спешната помощ, респ. същият е издал направлението за хоспитализация от името на болничното лечебно заведение) обаче не освобождава последното да не извърши и документира преглед на лицето, респ. издаде и съответен амбулаторен лист. Действително ситуацията, при която предлагащият спешната хоспитализация лекар е решил и въпроса за нейната наложителност, като е издал съответното направление за прием по клинична пътека в МБАЛ Св. Иван Рилски Горна Оряховица ЕООД, е интересна, но в крайна сметка няма основание да не се спази чл.289 ал.3 от приложимия НРД за МД. Не може в тази връзка да се сподели крайния извод на първоинстанционния съд, че при условия на спешност попълването на амбулаторен лист не е било необходимо. На първо място това не следва и по арг. от нормата на чл.289 ал.2 от приложимия НРД на МД, където е посочено, че преценката по ал. 1(за хоспитализация в лечебно заведение) се извършва от лекар, лекар по дентална медицина от лечебно заведение за извънболнична медицинска помощ, като в условията на спешност същата може да бъде извършена и от дежурен екип в ЦСМП или от лекар в структура за спешна медицинска помощ на лечебно заведение, сключило договор с НЗОК, към което пациентът се е самонасочил. В казуса имаме преценката на дежурния екип в ЦМСП, но същата е следва да се сподели или не от приемащото болнично заведение чрез преглед, извършен от негов дежурен лекар. Именно за този необходим преглед е било и съответно да се издаде амбулаторен лист. В случая д-р Костов, като извършил по същество и двата прегледа, обаче е издал само Фиш, но не и амбулаторен лист, което е било необходимо и за което условие изпълнителят на болнична медицинска помощ се е съгласил, подписвайки индивидуалния си договор с НЗОК. Следва да се посочи, че фишът не замества амбулаторния лист, а се изисква заедно с него, като е без значение дали прегледите са извършени от един и същи лекар, както е било в дадената ситуация. Или в тази част(по т.1) заповедта е отменена неправилно, поради което съдебното решение се явява незаконосъобразно, което обосновава отмяната му в тази част, поради неправилно приложение на материалния закон, респ. отхвърляне на жалбата на изпълнителя. За констатираното нарушение по т.1.5 в оспорената заповед е посочено, че лечебното заведение в хода на хоспитализацията на Марчев не е вписало в медицинската документация използваните лекарствени продукти за лечението на пациента. Тук е обяснено, че в издадената епикриза са посочени за приемани от пациента лекарствата [лекарство] и [лекарство], докато в температурен/ реанимационен лист същите липсват. От страна на административния съдия това нарушение е разгледано през призмата на обстоятелството, че при проверката е установено също така(чрез получена справка от аптеката на лечебното заведение), че медикаментите [лекарство] и [лекарство] не били отпуснати от болничната аптека. Настоящият състав в тави връзка намира за необходимо да отбележи, че дали лекарствата са били отпуснати или не от болничната аптека на изпълнителя, няма отношение към приложената санкция за констатираното нарушение. Тези констатации биха имали значение с оглед последващо заплащане(т.е. при закупуването) на оказаната болнична помощ по съответната клинична пътека. Това е така, защото НЗОК заплаща действително направени разходи за лекарства само, ако са отпуснати от болничната аптека(чл.287 ал.1, или при условията на ал.2 от същия НРД на МД). На следващо място в епикризата са посочени лекарствата [лекарство] и [лекарство], като в тази връзка следва да се посочи, че действително в декурзуса от 04.10.2022г. д-р Кръстева е назначила терапия с [лекарство] и [лекарство]. Ведно обаче от последвалата само по-малко от два часа в същия ден консултация със специалист-невролог(д-р Генчева), отразена в бл. Консултация 143, е че тя е коригирала терапията, касаеща влошения неврологичен статус на Марчев, с лекарствата [лекарство] и [лекарство]. В представените от НЗОК преписи от температурен лист(л.261), респ. от болничното заведение(л.431), респ. и представените впоследствие реанимационни листове(л.432 и л.433), се установява, че терапията, посочена в епикризата (по назначение на лекаря-специалист) е изпълнявана, след като в температурния лист присъстват и [лекарство], и [лекарство]. Действително в находящите се по делото на Административен съд Велико Търново преписи на листове за реанимация тези лекарства не са отразени, но самите листове покриват периода от 30.09.2022г. до 03.10.2022г., когато тази терапия не е била назначена. С преписката, а и в хода на съдебното дирене пред първата инстанция, не са представени, вкл. и от страна на НЗОК, доказателства за съществуващи други листове за реанимация, за да се прецени приложимостта на тази констатация и за тях. За пълнота следва да се посочи, че неотразен е само препаратът [лекарство], но същият е бил заменен само 1 час и 46 минути след изписването му от лекар-невролог, респ. няма данни да е бил реално прилаган при лечението на Марчев, вкл. и съобразно цитираната в заповедта епикриза. Или с основание и правилно по този пункт актът е бил отменен. Що се отнася до останалите констатации за пет случая(т.1.1, т.1.2, т.1.3, т.1.4 и т.1.6), свързани с установени при проверката липса на подписи на пациент/лекар в създадени по тази история на заболяването медицински документи, то установяванията касаят или Декларация за информирано съгласие за преливане на кръв(т.1.1 и т.1.4), или Лист за предоперативна анестезиологична консултация Документ 2(т.1.2), или Декларация за информирано съгласие по отношение на провеждани процедури(за хирургичната интервенция на 30.09.2022г. т.1.3), или издадената и предоставена на пациента Епикриза(т.1.6). В тази връзка следва да се посочи, че преди проверката на НЗОК (периода 05-09 декември 2022г.) в лечебното заведение е извършена такава и от длъжностни лица от Изпълнителна агенция Медицински надзор София, касателно същия случай със ЗОЛ Д. Марчев по повод жалба на дъщеря му Д. Марчева, препратена от ДАНС. Тази проверка е била извършена в периода 07-18 ноември 2022г., т.е. месец по-рано от тази на Касата. За нея служители на Агенцията са съставили Констативен Протокол 829 от 29.11.2022г.(л.34-62 от делото), в който между другото се вписали изрично констатации по повод воденето(съставянето) на различната болнична документация по тази конкретна история на заболяването. Така на стр.3 от този Протокол, който се ползва и като официален свидетелстващ документ, се установява, че към датата на проверката(т.е. преди тази на НЗОК) попълнени и подписани за пациент са били информираните съгласия: общо за реда на постъпване и провеждане на диагностични процедури и това за провеждане на оперативно лечение при хирургично заболяване. По-нататък на стр.4 са констатирано подписаните предоперативна епикриза и Лист за предоперативна анестезиологична консултация от съответните лекар-оператор и лекар-анестезиолог. Последващо на л.5 са установени налични попълнени и подписани две информирани съгласия за кръвопреливане. Що се отнася до епикризата на лист 10 е отразено, че такава е издадена, без изрично да е посочено, че са налице пропуски в подписването, като в абзаца преди това е посочено, че е била издадена и етапна епикриза, която обаче е била подписана само от Началник на отделение, но не и от лекуващия лекар. В тази светлина следва да се обсъдят и доводите на самото лечебно заведение, че напрактика е малко вероятно такъв значителен брой документи и то само по това единствено ИЗ да са неподписани. Според настоящия състав в случая действително по-голямата част от представените от НЗОК болнични медицински документи, съставени по тази история за заболяването, не са подписани(така представената преписка от тази страна на л.224-л.288 от делото). От своя страна ответникът по касация е представил всички тези документи подписани за лицата, чиито подписи се твърди, че не са били налични към момента на проверката. Необходимо е да се отбележи, че във всички случаи(без един) това са подписи на пациента или на негови близки роднини(след изпадането му в състояние на кома ), вкл. и върху епикризата, където на двете визирани като липсващи места са положени такива от Д.Марчева . По делото в тази връзка е разпитан в о.с.з. на 29.05.2023г. св. Стоянова(служител на лечебното заведение), която сочи, че е предоставила на проверяващия екип документацията по това ИЗ чрез разпечатването и от системата, но длъжностните лица не са искали, респ. получили разпечатки от хартиеното досие, което според защитата на ответника по касация е било изискано при извършената преди това проверката от ИА Медицински надзор София. При това положение на нещата досежно достоверността на момента (датата) на подписване на съставените частни свидетелстващи документи, то следва да се изходи от посоченото в чл.181 ал.1 ГПК, приложим на основание чл.144 АПК, доколкото съдържанието на спорните документи, вкл. наличието на подписи в тях, е възпроизведено в официален документ, а именно Констативен Протокол 829 от 29.11.2022г. на ИА Медицински надзор , гр.София. Що се отнася до твърденията в касационната жалба, че при това положение изпълнителят не е изпълнил точно предписаното в чл.399 ал.4 от приложимия НРД за МД, то това твърдение може и да е вярно, но то е неотносимо към конкретно вменените нарушения с процесната заповед, респ. липсва приложена санкция за така визираното неточно изпълнение. Заедно с това по делото касационният жалбоподател не е оспорил автентичността на представените и приети в о.с.з. на 26.06.2023г. от противната страна документи(заверени преписи от пълната История на заболяването на Д. Марчев), с оглед представянето им като подписни такива за посочените техни автори. Консеквентно това обосновава и извода на настоящия състав, че правилни и съответни са изводите на административния съдия по тези констатирани пет нарушения, обосновали и отмяната на наложените за тях санкции. Или следва да се обобщи, че съдебното решение в останалите части е законосъобразно, не са налице визираните касационни основания, попадащи в чл.209 т.3 АПК, поради което и следва да се остави в сила. По разноските. С оглед изхода от спора за тази инстанция, първоинстанционното съдебно решение следва да се отмени и в частта на присъдените разноски за размера им над 600 лева до 700 лева. За настоящата инстанция разноски се дължат и на двете страни 500 лева на касационния жалбоподател(200 лева платена ДТ и по 150 лева за осъществена защита от юрисконсулт за всяка инстанция, съобразно чл.78 ал. 8 ГПК във вр. с чл.37 ал.1 ЗПП и чл.24 от Наредбата за заплащането на правната помощ) и 800 лева за осъществената защита от адвокат за ответника, съобразно представения списък на разноските. Или съразмерно на всяка страна се дължа: на НЗОК сумата 71,43 лева с оглед частично уважаване на касационната жалба на Управителя, а на ЕООД-то сумата от 685,71 лева с оглед отхвърлените и части, а по компенсация следва с настоящото решение разноски да се присъдят на лечебното заведение в размер на общо 614,28 лева. По изложените съображения и на основание чл.221 ал.2 АПК, Върховният административен съд, Шесто отделение