Решение № 421 от 15.01.2015 г. на ВАС по адм. д. № 8404/2014 г.

Решение № 421 от 15.01.2015 г. на ВАС по адм. д. № 8404/2014 г., VI о., докладчик председателят Александър Еленков Производство по чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба на директора на Столичната здравноосигурителна каса (СЗОК) срещу решение № 3338 от 20.05.2014 г. по адм. дело № 11397/2011 г. на Административен съд - София град.

Касационната жалба е подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК срещу съдебно решение, което подлежи на касационно обжалване и е допустима. Разгледана по същество е основателна.

С посоченото решение Административен съд - София град е отменил по жалба на лечебното заведение "ДКЦ ХIV София" ЕООД писмена покана изх. № 29-07-38 от 3.11.2011 г., издадена от касационния жалбоподател на основание чл. 76а от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Със същото решение Административен съд - София град е осъдил СЗОК да заплати на посоченото лечебно заведение 1320 лв. разноски по делото. За да постанови този резултат, съдът се е позовал на писмените заключения на вещото лице Мария Тодорова Николова, изпълнила две съдебно-счетоводни експертизи по делото, според които писмени заключения няма превишаване на регулативните стандарти от лечебното заведение за цялата 2010 г., вкл. и за всяко тримесечие на същата година.

Решението е правилно.

С писмената покана касационният жалбоподател е инициирал производство за принудително събиране (чрез удръжки от последващи плащания) на сумата 10991 лв., която била заплатена от бюджета на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) над определените за "ДКЦ ХIV София" ЕООД финансови средства за специализирана извънболнична медицинска дейност, назначена от лекарите при това лечебно заведение над определените им регулативни стандарти. Писмената покана е основана на данните в Протокол за неоснователно получени суми № ФВ 362 от 15.09.2011 г. и приложените към него докладни записки вх. № 93-00-1737 от 21.10.2010 г., вх. № 93-00-148 от 22.02.2011 г. и вх. № 93-00-934 от 10.06.2011 г., всичките на началника на сектор с абревиатура "СИМП и ОМАРС", впоследствие началник на отдел с абревиатура "ИП", към Дирекция "Медицински дейности" на СЗОК (към тези докладни записки са приложени лаконични справки "за превишение на брой СМД МЗ-НЗОК № 3", съответно за II, за III и за IV трим. на 2010 г., всичките за ДКЦ "ХIV София" ЕООД).

С писмо изх. № 250 от 19.09.2011 г. представителят на "ДКЦ ХIV София" ЕООД е възразил срещу данните в протокола за неоснователно получени суми с довода: "От наличната документация в дружеството ни е видно, че не е допуснато превишение на определените регулативни стандарти бл. МЗ-НЗОК № 3, като броят на назначените такива кореспондира с отчетения в представените в СЗОК спецификации по тримесечия (...)".

Идентичен довод лечебното заведение е инвокирало и в жалбата, с която е оспорило законосъобразността на писмената покана: "Твърдението за допуснато превишение на определените регулативни стандарти - бл. МЗ-НЗОК № 3, е базирано единствено и само на вътрешноорганизационни документи - докладни записки и справки (...), но не и след извършена проверка на първичната медицинска документация - амбулаторни листове и издадени направления, за което настояхме в представеното възражение". С жалбата е направено искане за съдебно-счетоводна експертиза.

С определение от 29.02.2012 г. Административен съд - София град е допуснал исканата от лечебното заведение съдебно-счетоводна експертиза и е задължил директора на СЗОК да представи копия на първичните медицински документи - издадените от "ДКЦ ХIV София" ЕООД медицински направления за СИМП бл. МЗ-НЗОК № 3 за процесните II, III и IV тримесечия на 2010 г. Със същото определение съдът е включил в задачата на експертизата и отговор на въпроса къде, как и дали са систематизирани първичните медицински документи.

С молба от 15.03.2012 г. процесуалният представител по пълномощно на директора на СЗОК е представил "извлечения от електронни отчети на изпълнители на СИМП за отчетени медицински направления за консултация и провеждане на съвместно лечение - бл. МЗ-НЗОК № 3, назначени от лекари-специалисти, работещи в "ДКЦ ХIV София" ЕООД за второ, трето и четвърто тримесечия на 2010 г." и е направил искане тези електронни отчети да бъдат приети като доказателства по делото вместо изисканите с посоченото определение първични медицински документи, "тъй като намирането, копирането и представянето на исканите първични медицински документи ще отнеме голям период от време - съхраняваните в СЗОК първични медицински документи на изпълнителите на специализирана извънболнична медицинска помощ относно назначените от лекарите-специалисти на "ДКЦ ХIV София" ЕООД медико-диагностични дейности, изпълнени от същото или от други лечебни заведения, отчетени и съответно заплатени от СЗОК за процесния период, са архивирани в архивохранилищата на СЗОК (и) от технологична гледна точка издирването на големия брой медицински документи в огромния архив на СЗОК се затруднява и поради факта, че архивът на СЗОК не е концентриран на едно място - една част от него се намира в СЗОК, друга - в помещения на Военномедицинска академия и трета - в помещения, намиращи се в гр. Сливница".

На 2.04.2012 г. по делото е постъпило писмено заключение от вещото лице Добринка Добромирова Павлова, на което съдът е възложил допуснатата от него съдебно-счетоводна експертиза (л. 333 - л. 351 от том I на адм. д. № 11397/2011 г. на АССГ).

От данните в протокола за проведеното на 11.04.2012 г. съдебно заседание на Административен съд - София е видно, че:

• назначеното от съда вещо лице Добринка Добромирова Павлова е изготвила писменото заключение по възложената й съдебно-счетоводна експертиза, но само по данните в електронните отчети, а не и по първичните медицински документи, тъй като тези документи не са представени по делото;

• процесуалният представител по пълномощно на "ДКЦ ХIV София" ЕООД е възразил срещу приемането на писменото заключение с довода: "Изрично в жалбата е посочено да се даде заключение не по електронни отчети на ответника по делото, а по първичната медицинска документация (защото) електронните отчети нямат нищо общо с медицинските документи, тези отчети са статистически документи и се допускат грешки при изготвянето им";

• процесуалният представител по пълномощно на директора на СЗОК е настоял представените от него с молбата от 15.03.2012 г. електронни отчети да бъдат приети като доказателства по делото и писменото заключение по назначената съдебно-счетоводна експертиза да бъде основано на данните в тези отчети.

Административен съд - София град е отказал да приеме писменото заключение, изготвено само по данни от електронните отчети, "тъй като вещото лице не е ползвало база данни така, както жалбоподателят е поискал - данни от първичната медицинска документация" и е възложил на вещото лице да изготви заключение по първичните медицински документи.

На 19.06.2012 г. по делото е постъпила подробно аргументирана молба от вещото лице Добринка Добромирова Павлова, с която то пояснява, че за изготвяне на писмено заключение по първичните медицински документи, след тяхното проучване и обработка на данните в тях, са необходими общо 105 работни дни при 8-часов работен ден, а това налага да бъде гарантирано минимално възнаграждение от 4200 лв. за положения труд по прегледа на документите и по обработката и анализа на данните в тях.

От своя страна, с молба от 9.07.2012 г. процесуалният представител по пълномощно на "ДКЦ ХIV София" ЕООД е възразил с доводите: "Задачата на вещото лице не включва проучване на целия наличен архив от първична медицинска документация, находяща се при ответника и търсене на относимите по делото направления. Задължение на ответника е да систематизира и представи в заверени копия по делото издадените от специалисти в "ДКЦ ХIV София" ЕООД медицински направления бл. МЗ-НЗОК № 3 през процесните периоди, съгласно съдебното определение от 29.02.2012 г. Отчитайки необходимостта от по-продължителен период за изпълнение на това задължение на ответника бе предоставен достатъчно дълъг срок - повече от половин година. Считаме за недопустимо задължението на ответника по представяне на находящите се при него документи от съществено значение за делото да се прехвърля на вещото лице".

В проведеното на 14.11.2012 г. заседание Административен съд - София град е дал "последна възможност на ответника в 7-дневен срок от съобщението да представи въпросната първична медицинска документация, въз основа на която е основал своите констатации".

С молба от 7.12.2012 г. процесуалният представител по пълномощно на директора на СЗОК е поискал определеният от съда 7-дневен срок да бъде удължен, защото "към настоящия момент в СЗОК са дадени разпореждания за издирването, копирането и заверяването на първични медицински документи за образувани и висящи съдебни производства пред АССГ, броят на които възлиза на около 400 000 - 500 000 направления (и) това е непосилно и практически невъзможно, като се има предвид, че част от тях са изпълнени от други РЗОК и съответно СЗОК трябва да ги изиска".

На 13.06.2013 г. процесуалният представител по пълномощно на директора на СЗОК е представил подробно аргументирано писмено становище, с което заявява:

"Съгласно чл. 75, т. 1 от НРД за МД 2010 г. изпълнителите на медицинска помощ (ИМП) са задължени да събират, поддържат, съхраняват и предоставят информация на НЗОК/РЗОК на хартиен носител само за документи, за които се изисква подпис на пациента и за финансово-отчетни документи, а според т. 2 на същия чл. 75 по отношение на всички останали документи и за извършената медицинска дейност в полза на ЗЗОЛ ИМП са задължени да предоставят информация в електронен вид в определен от НЗОК формат. Съгласно чл. 66, ал. 3 от ЗЗО обмена на данните и документацията, изисквана по НРД, могат да се предоставят от ИМП и само на електронен и магнитен носител в съгласуван от НЗОК формат. (...) От изложеното следва, че изпълнителите на медицинска помощ се отчитат, като представят ежемесечно в РЗОК фактура, финансово-отчетни документи и електронен отчет, съдържащ назначената медицинска дейност."

В проведеното на 14.06.2013 г. съдебно заседание Административен съд - София град е приел представеното от вещото лице Добринка Добромирова Павлова на 2.04.2012 г. писмено заключение (което е изслушал в проведеното на 11.04.2012 г. с. з.) и е допуснал нова съдебно-счетоводна експертиза със същата задача, която е възложил на вещото лице Мария Тодорова Николова, на основание чл. 405 от Закона за съдебната власт е наложил глоба в размер на 300 лв. на директора на СЗОК и е дал указание на този директор, че ако отново не приложи в 7-дневен срок от съобщението исканите документи, ще му бъде наложена повторна глоба.

На 9.10.2013 г. вещото лице Мария Тодорова Николова е представила писмено заключение по възложената й нова съдебно-счетоводна експертиза (на л. 375 - 378 от том I на адм. д. № 11397/2011 г. на АССГ), в което е посочила, че:

• в кориците на делото се съдържат 134 бр. ксероксни фотокопия на медицински направления, от които само 85 бр. са относими за спора, а те се разпределят по тримесечия така: 3 бр. за II трим. на 2010 г., 3 бр. за III трим. на 2010 г. и 79 бр. за IV трим.;

• тъй като тези копия представляват едва 2% от съдържащите се 4155 бр. медицински направления, описани в електронните отчети, вещото лице е направило проверка в "ДКЦ ХIV София" ЕООД, при която е прегледало амбулаторните листове и издадените по тях медицински направления от 21 специалисти, работили в това лечебно заведение през 2010 г.;

• при сравняване на информацията от амбулаторните листове и записите в електронния отчет вещото лице е констатирало несъответствия, отразени в констативно-съобразителната част на писменото заключение, като "най-очебийните грешки в електронния отчет, но са налице и много други в ЕГН на ЗЗОЛ, в дати и др.";

• данните в проверените при "ДКЦ ХIV София" ЕООД амбулаторни листове за издадени направления бл. МЗ-НЗОК № 3 за цялата 2010 г. обуславят извода, че "както за исковия период - 1.04.2010 г. - 31.12.2010 г. - така и за цялата 2010 г. не е допуснато превишение на РС за направления бл. МЗ-НЗОК № 3".

В проведеното на 16.10.2013 г. съдебно заседание по делото АССГ е приел това заключение на вещото лице Мария Тодорова Николова и отново е задължил директора на СЗОК да представи в едномесечен срок първичната медицинска документация.

С молби от 6.11.2013 г., от 11.11.2013 г., от 12.11.2013 г. и от 30.12.2013 г. процесуалният представител по пълномощно на директора на СЗОК е представил ксероксни фотокопия на "медицински направления за СМД" (т.е. бл. МЗ-НЗОК № 3) без да посочи техния брой.

В проведеното на 21.01.2014 г. съдебно заседание Административен съд - София град е назначил допълнителна съдебно-счетоводна експертиза, която е възложил на същото вещо лице със задача: като провери и анализира допълнително представените направления да даде отговор дали се променя заключението по първоначалната експертиза.

На 2.04.2014 г. вещото лице Мария Тодорова Николова е представила писмено заключение по възложената й допълнителна съдебно-счетоводна експертиза (на л. 755 - 758 от том II на адм. д. № 11397/2011 г. на АССГ), в което е посочила, че:

• се е запознала с допълнително представените от ответника копия на медицински направления в том II (наречен от нея папка втора) на делото, както и с 6 броя папки, събрани в 2 класьора и описани като приложение № 1 и приложение № 2, съдържащи също копия на медицински направления;

• след проверка на тези направления е установила, че те са общо 3068 бр., разпределени по тримесечия така: 1069 бр. за II трим. на 2010 г., 838 бр. за III трим. на 2010 г. и 1161 бр. за IV трим. на 2010 г. (освен тях са представени и 450 бр. направления, неотносими към задачата на експертизата);

• заключението, което дава "на база представените от ответника след 16.10.2013 г. допълнителни доказателства" е: експертизата потвърждава заключението си от 16.10.2013 г., а именно: няма допуснато от "ДКЦ ХIV София" ЕООД превишение на РС за медицински направления бл. МЗ-НЗОК № 3 за второ, трето и четвърто тримесечия на 2010 г.

При тези данни настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, счита, че още при подписването на Протокола за неоснователно получени суми с вписаното в него възражение представителят на лечебното заведение - жалбоподател е оспорил истинността на данните в този протокол, респ на данните в докладни записки вх. № 93-00-1737 от 21.10.2010 г., вх. № 93-00-148 от 22.02.2011 г. и вх. № 93-00-934 от 10.06.2011 г., изготвени въз основа на електронни отчети. За доказване на направеното оспорване жалбоподателят е поискал и съдът е допуснал назначеното по делото вещо лице да провери всички направления, издадени от работещите при него лекари, по които направления са направени плащания от НЗОК. Процесуалният представител по пълномощно на лечебното заведение - жалбоподател е настоял и АССГ е приел за основателно искането му СЗОК да представи заверени ксероксни фотокопия на всички направления, които твърди, че са включени в посочените по-горе докладни записки. Един от съществените въпроси, поставени с касационната жалба, е има ли задължение СЗОК да представя като доказателства по делото заверени от нейни длъжностни лица копия на издадените от жалбоподателя и заплатени от бюджета на НЗОК направления за СМД и МДД. На този въпрос следва да бъде даден позитивен отговор. Възстановяването на заплатените от бюджета на НЗОК суми над определените за лечебното заведение размери по своята същност е поправяне на причинена вреда (преразход), а производството за това възстановяване е сходно на ревизионните производства за финансов начет (чл. 22 ЗДФИ, чл. 110 КСО и т.н.). Както ревизионният акт в тези производства има обвързваща доказателствена сила, така и Протоколът за неоснователно получени суми е доказателство за отразените в него фактически констатации, които се считат за истински до доказване на противното. А противното може да бъде установено само чрез проверка и анализ на всички направления, по които са направени плащания със средства на НЗОК. Нещо повече - както в ревизионните актове за начет фактическите констатации следва да бъдат подкрепени с доказателства, така и Протоколът за неоснователно получени суми следва да бъде подкрепен с доказателства. В практиката се приема, че такива доказателства са извадките от електронните отчети, но когато тези отчети са оспорени от лечебното заведение (от изпълнителя на извънболнична медицинска помощ), единственият начин за доказване на оспорването е проверката на издадените направления. Поради това РЗОК/СЗОК трябва да има готовност да предостави за нуждите на назначената от съда експертиза оригиналните екземпляри (при съгласие на страните по делото, че определеният от съда експерт ще направи възложената му проверка в архивохранилището на РЗОК/СЗОК) или заверени от нейни длъжностни лица копия, вкл. и ксероксни фотокопия, на тези направления (при липса на съгласие за проверка в архивохранилището).

По тези съображения настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, счита, че касационната жалба е неоснователна, а оспореното с нея съдебно решение е правилно и следва да бъде оставено в сила.

При този изход на касационния спор искането на процесуалния представител по пълномощно на "ДКЦ ХIV София" ЕООД за присъждане на разноски в касационното производство е основателно и следва да бъде уважено.

Водим от изложените мотиви Върховният административен съд, шесто отделение,