Решение № 9566 от 27.10.2022 г. на ВАС, VI о.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/. Образувано е по касационна жалба на управителя на Националната здравноосигурителна каса срещу Решение 600 от 23.11.2021 год. на Административен съд Плевен постановено по адм. д. 450/2021 год., с което е отменена Заповед РД-Е113-01-645/20.05.2021 год. на управителя на Националната здравноосигурителна каса, с която е отказано заплащането на услуги по чл. 7, ал. 1, т. 1 от Наредба 2/27.03.2019 год. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и ал. 3 от ЗЗ и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане /Наредбата/ по заявление вх. Е113-01-1429/22.12.2020 год. подадено от Т. Макавеева действаща като законен представител и родител на А. Димитрова за одобряване на заплащането на заявената медицинска услуга - операция и рехабилитация на А. Димитрова в Медицински център "Света Мария", Западен Палм бийч, Флорида, САЩ, на стойност 160 840, 20 $. Поддържат се доводи за неправилност на решението вследствие нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост - отменителни основания по чл. 209, т. 3 от АПК, поради което се иска отмяната му. В съдебно заседание касаторът се представлява от юрисконсулти Рафаилов и Лазарова, които поддържат касационната жалба. Считат, че решението е немотивирано, тъй като не са обсъдени всички доказателства по делото. Ответникът по касационната жалба Т. Макавеева действаща в качеството си на законен представител на А. Димитрова се явява лично и чрез адв. Х. Николова, оспорва касационната жалба като намира същата за неоснователна и моли съдът да остави в сила обжалваното решение. Претендира разноски за касационната инстанция. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на жалбата. Върховният административен съд, шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежна страна, срещу подлежащо на обжалване първоинстанционно съдебно решение. Разгледана по същество намира жалбата за неоснователна. Съображенията за това са следните: Производството пред административния съд е образувано по жалба на Т. Макавеева действаща в качеството си на законен представител на А. Димитрова срещу заповед РД-Е113-01-645/20.05.2021 год. на управителя на НЗОК издадена на основание чл. 19, ал. 7, т. 2 от ЗЗО и чл. 39, ал.1 и ал.3 от Наредбата във връзка с постъпило заявление с вх. Е113-01-1429/22.12.2020 год. от ответника по касация, с което тя е поискала заплащане на сумата от 160 840, 20 $ необходими за лечението на детето А. Димитрова, което е с диагноза [ заличен текст] като е поискала и заплащане на разходите за транспорт в двете посоки, престоя на детето и нея като придружител и преводач. Към заявлението си Т. Макавеева е приложила Декларация (Приложение 6 към чл. 23, ал. 1, т. 5), с която декларирала, че към момента на подаване на заявлението не се ползва на отделно основание от финансовите механизми на задължителното здравно осигуряване, правилата за координация на системите за социална сигурност, държавния и общинските бюджети, национални и регионални програми, международни договори и други механизми за осигуряване на услуги, идентични с посочените в заявлението и няма да участва със собствени средства, както и че ще придружава лично детето си в качеството на родител. Майката приложила също и цялата налична документация, с която разполага включително протокол от ЛКК 780/22.12.2020 год. към УМБАЛ Д-р Георги Странски ЕАД гр.Плевен, Клиника по ортопедия и травматология, съгласно който пациент: А. Димитрова; Заболяването [заличен текст]. План за лечение и проследяване: поради липса на референтен център и специалист в България, които имат опит за лечение на този тежък деформитет препоръчват лечение в чужбина като най-удачен вариант е консултациите и лечението да бъдат проведени в Пейли институт Флорида, САЩ. Становище на ЛКК: пациентът е представен на ЛКК от доц. д-р Тодоров, становището е след преглед. Налице е консенсус с препоръка да се поемат разходите по предписание. ЛКК декларира:пациентът е показан за лечение в чужбина . Към заявлението е приложен и медицински документ с план за лечение от извършения онлайн преглед на детето от д-р Пейли от Института по ортопедия и гръбначен стълб Пейли в Медицински център Сейнт Мери , Флорида, САЩ, според който пациентът има [заличен текст], не се препоръчва каквато и да е хирургическа процедура, особено [заличен текст], която е била предложена на семейството, тъй като това може да отслаби [заличен текст], процедурата SUPERankle е разработена от д-р Пейли през 1996 год. като това е най-успешния метод за коригиране на [заличен текст]. Тази процедура включва специализирано [заличен текст]. На 6-12 седмица след операцията временната артродеза задържаща позицията на глезена ще бъде премахната и пациента може да започне терапия за обхват на движение наглезена, както и физиотерапия за трениране на походката. Времето на тази процедура е 18-24 месечна възраст на детето, за да се стабилизира глезена, да започне да ходи с монтиране на двустранни ставни AFO и повдигаща стелка за обувка, ако е необходима, за несъответствието в дължината на крака. Общата продължителност на лечението е около 12 седмици. Представена е и оферта за предлаганото лечение, която включва: Операция 1-болнични такси в размер на 95 129, 20 долара, лекарски такси в размер на 72 238, 40 долара и лекарски такси по време на болничния престой в размер на 6 500 долара или обща стойност на прогнозните разходи 130 400, 70 долара (след направена отстъпка); такси за физикална терапия последваща операция 2 в размер на 4 500 долара и операция 2-болнични такси в размер на 19 385, 60 долара, лекарски такси в размер на 13 550, 40 долара и лекарски такси по време на болничния престой в размер на 1 650 долара или обща стойност на прогнозните разходи 25 939, 50 долара (след направена отстъпка). Заявлението на Т. Макавеева е разгледано на заседание на Специализираната комисия по чл.27 от Наредбата проведено на 06.01.2021 год., където след разглеждане на становището на УМБАЛ Д-р Георги Странски ЕАД гр.Плевен, епикриза издадена от МБАЛ АВИС-МЕДИКА ООД гр.Плевен, ЕР на ТЕЛК от 09.10.2020 год., медицинските документи с план за лечение от д-р Пейли от Института по ортопедия и гръбначен стълб Пейли в Медицински център Сейнт Мери , Флорида, САЩ управителят на НЗОК е поискал становища от двама външни експерти със специалност Ортопедия и травматология, както и от двама външни експерти със специалност Физикална и рехабилитационна медицина. Изпратени са писма съответно до проф.д-р Д. Райков от УМБАЛ Св.Анна-Варна АД и проф.д-р А. Йотов от УМБАЛ СОФИЯМЕД , както и до проф.д-р Т. Ангелова от Национална специализирана болница за физикална терапия и рехабилитация ЕАД и проф.д-р Е. Илиева от УМБАЛ Свети Георги ЕАД гр.Пловдив. Съгласно доклада на проф. д-р Д. Райков външен експерт със специалност Ортопедия и травматология с оглед тежестта на вродената деформация лечението трябва да се проведе от хирурзи с доказан опит във възстановителната хирургия. Техниката, която се използва от д-р Пейли се извършва в няколко центъра в Европа Австрия (Шпайцинг-Виена) и Германия. Д-р Райков препоръчва детето да се насочи в някой от посочените европейски центрове, където цената е няколко пъти по-ниска. Съгласно доклада на д-р Т. Ангелова-външен експерт със специалност Физикална и рехабилитационна медицина, приложения към заявлението план за лечение се включва и рехабилитация, която е добре да се извърши веднага след оперативния период и в тясна колаборация с лекарите извършили самата оперативна интервенция. В България липсва опит при лечението на пациенти с такава патология и това е още един аргумент за провеждане на първоначалното рехабилитационно лечение на детето в САЩ. Съгласно доклада на проф.д-р Е. Илиева-външен експерт със специалност Физикална и рехабилитационна медицина, касае се за изключително рядко срещана малформация като д-р Пейли има опит при лечението на това заболяване, което от своя страна означава, че неговият екип е подготвен и за осъществяване на специфичната след операцията рехабилитация. Ранната болнична рехабилитация следва да се осъществи на място след операцията. Не и е известно в България да има опит с прилагането на такива операции и съответно на рехабилитация след това. Същата следва де се провежда от рехабилитационен екип, но под прякото наблюдение на лекуващия ортопед. Д-р Илиева намира за удачно да се удовлетвори молбата на заявителката и лечението да се проведе при д-р Пейли, както и рехалибитацията след това. На заседание на специализираната комисия проведено на 04.02.2021 год. е установено, че не е представен доклад от проф.д-р А. Йотов и е взето решение да се изпрати писмо до друг външен експерт, а именно проф.д-р Х. Георгиев от УСБАЛ Проф.Бойчо Бойчев ЕАД гр.София. Този експерт е представил доклад, съгласно който представеният план за лечение на А. Димитрова отговаря на медицинските стандарти и протоколи при този вид тежест и деформация. В България опитът се свежда до 1-2 случая. Операцията не може да се извърши в България в пълна комплексност, поради което тези случаи се насочват за лечение в Австрия-Шпайзинг клиник. Конкретно предлага А. Димитрова да се насочи за лечение в ЕС-Шпайзинг клиника Виена. На 04.03.2021 год. на заседание на специализираната комисия е взето решение да се изпрати писмо до Ортопедична болница Шпайзинг, Австрия и Детска болница Ашау, Германия за представяне на оферта и план за лечение. По делото е представено писмото изпратено до клиника Шпайзинг в Австрия. Не е представено писмо изпращано до Детска болница Ашау, Германия. На 17.03.2021 год. в НЗОК е постъпило писмо от клиниката в Австрия, съгласно което лечебното заведение е съгласно да предостави лечението, но първо пациентът трябва да отиде на място за лична консултация. Едва след това ще могат да направят оценка на разходите за последващо лечение. Таксата за консултация при доц. Гангер е 150 евро. За радиологичното изследване приемат формуляр S2. Предложен е час за първа консултация на 4 май от 11 часа. На същия ден е проведено заседание на специализираната комисия, където е взето решение да се изпрати писмо до Т. Макавеева като същата се уведоми за писмото от Австрия и изрично да заяви дали е съгласна или не дъщеря и А. Димитрова да се яви на преглед и последващо лечение в лечебното заведение в Австрия. На 20.03.2021 год. майката Т. Макавеева изпраща писмо до НЗОК, в което уведомява, че в писмото, което е получила от НЗОК не се съдържа информация за метода и етапите на лечение, които се прилагат в клиниката в Австрия, за да се прецени дали същите са подходящи за А. Уведомява НЗОК, че основно е проучила въпроса за лечението на дъщеря си и е установила, че в клиниката в Австрия се прилага метод, който се състои в резекция[заличен текст]/ и след това поставяне на крака в гипс, за да се изправи ходилото. Резекцията на крака е инвазивен метод, който изцяло нарушава физиката и моториката на човешкото тяло завинаги. Въпреки последващата рехабилитация е невъзможно да се получи нормално и естествено изправяне на крака за разлика то метода на д-р Пейли, който включва постепенно удължаване на крайника без инвазивни действия върху него. В Австрия последващите действия се извършват едва след навършване на 4-5 годишна възраст на детето период, в който то не може да ходи нормално, костите му стават по-плътни и съответно периодът на възстановяване е по-дълъг, по-тежък и по-болезнен за детето. То осъзнава какво се случва с него, което се отразява на психическото му състояние. Методът на д-р Пейли представлява комбинирана реконструктивна ортопедична операция с едновременно удължаване на крайника и външна фиксация без резекция [заличен текст ]като всички манипулации се извършват докато детето е още малко и прохождането става в нормалната за всяко дете възраст между 1 и 2 годинки. До навършване на 4 годишна възраст, когато в Австрия едва започват, при метода на д-р Пейли децата вече са на финален етап в лечението си, а някои дори са приключили. В този смисъл методът който използва д-р Пейли е в пъти по-щадящ за детето, по-успешен като краен резултат, без тежки и инвазивни манипулации като рязане [заличен текст]. Този метод е прилаган при български деца с финансовата помощ на Фонд за лечение на деца в чужбина и е доказал ефективността си. Майката счита, че е налице изключение на чл.2, ал.1 от Наредбата, тъй като методът за лечение на дъщеря и не се прилага в нито една държава в ЕС. Прави искане НЗОК да разгледа заявлението и така както го е подала и да разреши финансово подпомагане на А. Димитрова в САЩ, Флорида, Институт Пейли. На следващо заседание на комисия е разгледано писмото на майката Т. Макавеева. Взети са решения, които не касаят А. Димитрова, а друго дете С. Донев. Изпратено е ново писмо до клиниката в Австрия, но запитването не касае А. Димитрова, а детето С. Донев. Изпратени са писма до проф.Райков и проф.Георгиев с искане да се предостави допълнителна информация относно методите и технологиите на лечение в клиниката в Австрия и дали същите са идентични с методите и технологиите на лечение използвани в Института Пейли, Флорида, САЩ. Отговора изпратен от проф.Райков не съдържа конкретна информация по зададените въпроси и се отнася до две деца без да са посочени поименно. В отговора си проф.Георгиев потвърждава предишния доклад, че детето следва да се насочи за лечение в Австрия. След разглеждане на така представените писма от външните експерти комисията е приела, че методът за лечение е идентичен . По преписката е представено второ писмо подписано от проф.Гангер като "началник на отделението по детска ортопедия и хирургия на краката". В писмото същият отговаря, че се използват същите техники, както в института Пейли. Изпратено е писмо до майката да изрази окончателно становище. Т. Макавеева в писмо от 24.04.2021 год. заявява, че не е доволна от писмото от клиниката в Австрия, тъй като то отново не съдържа информация за метода и етапите на лечение и се отнася до две деца, а случая на другото дете С. е различен от този на А. Димитрова. Заявява, че желае касата да и поеме разноските за евентуален преглед в Австрия и моли същият да се отложи за по-късна дата предвид малкото време за паспорти, самолетни билети, тестове. На 27.04.2021 год. майката е уведомена, че следва да подаде искането си за финансиране в изискуемата форма. На 13.05.2021 год. комисията е взела решение да предложи на управителя на НЗОК да издаде заповед, с която да откаже одобряване на заплащането на заявената медицинска услуги операция и рехабилитация на А. Димитрова в Медицински център Света Мария Флорида, САЩ на стойност 160 840, 20 долара при следните мотиви: видно от представените доклади и кореспонденция от Ортопедичната болница Шпайзинг, Виена, лечението е възможно да се осъществи на територията на Европейския съюз, тъй като предлаганата техника и методи за лечение на д-р Пейли са идентични и се прилагат в Ортопедичната болница Шпайзинг, Виена. Прието е, че не са налице условията на чл.2, ал.1 от Наредбата. Със Заповед РД-Е113-01-645/20.05.2021 год. на основание чл. 9, т. 2 и липса на хипотезата по чл. 2, ал. 1 от Наредба 2, управителят на НЗОК отказал заплащането на услуги по чл. 7, ал. 1, т. 1 от Наредба 2 по заявление с вх. Е113-01-1429/22.12.2020 год. подадено от Т. Макавеева в качеството й на законен представител и родител на А. Димитрова за одобряване на заплащането на заявената медицинска услуга операция и рехабилитация на А. Димитрова в Медицински център "Света Мария", Западен Палм биийч, Флорида, САЩ, на стойност 160 840, 20 долара. За да постанови решението си първоинстанционният съд е приел, че заповедта е издадена от компетентен орган, в писмена форма, при спазване на процедурата уредена в раздел втори от Наредбата, същата съдържа фактически и правни основания за издаването и. Изискани са становища на двама външни експерти и същите са приложени към преписката. При издаването на заповедта обаче са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила, тъй като в случая липсва преценка за ефективност, ефикасност и целесъобразност на медицинската услуга във връзка с изразената готовност на клиниката в Австрия да извърши операцията. В кореспонденцията, която е водена с тази клиника липсва конкретика относно времетраене, възможност за оказване на лечение, разходи за лечение, преглед за уточняване на състоянието на пациента. В заповедта липсва конкретен период, в който е възможно лечението и очакваните резултати, така както е посочено в предложената оферта на д-р Пейли, Флорида, САЩ. Съдът се е позовал на заключението на вещото лице, според което лечението следва да се извърши в клиниката на д-р Пейли с оглед на голямата му успеваемост, по-големия брой клинични случаи, бързия следоперативен период. По делото не са представени доказателства за идентичност на лечението предлагано от д-р Пейли и това в Шпайзинг клиник, Австрия. В заповедта не са обсъдени възраженията на заявителката свързани с твърдението и че методите са различни, периодът на възстановяване е различен и методът използван от д-р Пейли не е инвазивен за разлика от този използван в Австрия. Установеното нарушение на процесуалните правила съдът е квалифицирал като съществено, тъй като се е отразило на крайния извод на административния орган. Не са събрани и обсъдени всички факти и обстоятелства от значение за случая, което представлява нарушение на чл.35 от АПК. Липсва извършен преглед на пациента от Шпайзинг клиник, Австрия и то пози начин липсват конкретни данни дали е възможно лечението в тази клиника на въпросния пациент, какъв е предлагания метод на лечение, следоперативно възстановяване, стойност на лечението. Изводът на органа, че лечението може да се осъществи в клиника в Европейския съюз съдът намира за недоказан, тъй като липсват конкретни доказателства в тази насока още повече, че клиниката в Австрия е поискала извършване на преглед, който не осъществен. Не е ясно и защо органът приема, че лечението може да се осъществи в Австрия, а не в Германия, за където има данни по преписката, че също се извършват подобни операции. Първоинстанционният съд е приел също, че заповедта е издадена и в противоречие с целта на закона и при неспазване на принципа за съразмерност. С оглед на установените процесуални нарушения съдът е отменил оспорената заповед и е върнал преписката на органа като е дал конкретни подробни указания на органа, които да се изпълнят при повторното разглеждане на преписката в едномесечен срок. Решението е валидно, допустимо и правилно. Настоящият състав на Върховен административен съд, шесто отделение, напълно споделя изводите на първоинстанционния съд. Редът за одобряване, ползване и заплащане на услугите по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето е установен в Наредба 2 от 27.03.2019 год. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане издадена от министъра на здравеопазването. Съгласно чл. 1, ал. 2 от Наредба 2 българските граждани имат право на заплащане на услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от ЗЗ във връзка с лечението им в страната или в чужбина съобразно тяхното заболяване, за които не са предвидени други механизми за финансиране със средства от държавния бюджет, общинските бюджети и от бюджета на НЗОК или които не могат да бъдат осигурени в страната, като съобразно ал. 4 от същия член, услугите по ал. 1 се заплащат след предварително одобрение от НЗОК, дадено по реда на тази наредба. Спорният въпрос по делото е налице ли е изключението по чл. 2, ал. 1 от Наредба 2, което да налага заплащане на лечение на детето в държава извън Европейския съюз, Европейското икономическо пространство и Конфедерация Швейцария, а именно в САЩ. Както правилно е преценил съда административният орган не е извършил задълбочена проверка на фактите и обстоятелствата по конкретния случай, не са изследвани предложения метод за лечение на А. Димитрова от д-р Пейли и друг идентичен метод предложен от клиника в Европейския съюз, в случай Шпайзинг клиник Австрия относно дали методът е идентичен, какви са етапите на лечението включително възстановителния период, какви методи и практики се използват и дали същите са еднакво щадящи за детето, не е обсъден и преценен възстановителния период, както и къде е най-подходящо да се осъществи той, не е представен изобщо план за лечение на А. Димитрова от клиниката в Австрия, както и не са посочени финансовите условия по евентуалното лечение. По същество административният орган е взел решение без изобщо да има представена оферта за лечение на детето А. Димитрова от Австрия. За разлика от представения такъв от майката на детето, който е подробен и включва всички етапи от оперативната интервенция до възстановителния период, съответно разработен такъв план за лечението на А. във Виена не е представен. Не става ясно как административният орган изобщо е направил извод, че във Виена прилагат същия метод, както в САЩ, след като писмата, които е изпратила клиниката от Виена не съдържат конкретно предложение за лечението на А. В първото писмо от Австрийската клиника входирано в НЗОК на 17.03.2021 год. се изявява принципно желание от страна на клиниката да предостави лечението, но изрично се заявява, че е необходимо пациентът да бъде прегледан от доц. Гангер, след което да се направи оценка на разходите. Второто и последно писмо приложено по преписката, на което се позовава органа, съдът дори не може отнесе като касаещ случая, тъй като от представения превод не е ясно от коя болница изхожда писмото, нито в отговор на кое писмо е изпратено същото. От друга страна писмото касае две деца и не дава отговор на въпросите зададени по отношение на А., но дори и да приемем, че писмото касае А., то лаконичните мотиви и заключение не дават компетентен, пълен и медицински обоснован отговор на въпроса дали методите или технологиите на лечение в лечебното заведение са идентични с методите или технологиите на лечение от предложението и плана на лечение от клиниката на д-р Пейли към Медицински център "Света Мария", Флорида, САЩ. На следващо място следва да се посочи, че управителят на НЗОК не се е съобразил с предложението на комисията от 04.03.2021 год. отразено в съответния протокол, да се изпрати писмо освен до Ортопедична болница Шпайзинг, Австрия и до Детска болница Ашау, Германия. По делото няма данни да е изпращано писмо до тази болница, нито има някаква ясно как и защо административният орган е предпочел клиниката в Австрия, без да потърси информация за болницата в Германия, за която се твърди, че извърша такива операции. В тази насока в акта няма никакви съображения. В тази връзка съдът намира, че административният орган е нарушил принципа за осигуряване на най-добрия интерес за детето и не е положил достатъчно усилия да отговори на въпроса дали детето може да получи в Европа същото като качество, метод, рехабилитация и успеваемост лечение. Наведените с касационната жалба възражения съдът намира за неоснователни. Противно на твърдението в същата по делото няма категорични данни, че методът на д-р Пейли се прилага в Ортопедична болница Шпайзинг, Австрия, тъй като от там въобще не е изпращан план за лечение на Александра по какъвто и да е метод. Касаторът сам посочва в жалбата си, че без осъществяване на преглед, последван от изготвяне на план на лечението и оферта, не е възможно да се извърши сравнение между двете оферти и планове на лечение. Това твърдение по съществото си е вярно, но не е приложено от административния орган, тъй като същият е отказал финансиране на лечението на А. без втора оферта, която да се сравни с тази на д-р Пейли. Поради гореизложеното обжалваното решение като валидно, допустимо и правилно следва да се остави в сила, а подадената срещу него касационна жалба се преценява като неоснователна. С оглед изхода на спора искането на ответника по касация за присъждане на разноски по делото се явява основателно. Следва да се осъди НЗОК да заплати на Т. Макавеева разноски по делото в размер на 500 лева за касационната инстанция. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение