Решение № 7954 от 18.7.2023 г. на ВАС, VI о.

Образувано е по касационна жалба на Директор на РЗОК Ямбол срещу Решение 17 от 10.02.2023 г., постановено по адм. дело 316/2022 г. по описа на Административен съд Ямбол, с което е отменена негова Заповед за налагане на санкции РД-09-392/15.11.2022г. Излагат се доводи за неправилност на решението, поради нарушение на материалния закон и необоснованост. Прави се искане за отмяната му и за постановяване на друго, с което да се отхвърли жалбата на Амбулатория за индивидуална практика за първична извънболнична медицинска помощ д-р В. Стаменов ЕООД със седалище в гр. Ямбол срещу цитираната по-горе Заповед. Претендира разноски. Ответникът Амбулатория за индивидуална практика за първична извънболнична медицинска помощ д-р В. Стаменов ЕООД оспорва така подадената касационна жалба и настоява за отхвърлянето и. Претендира разноски. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неправилност на обжалваното решение и настоява за отмяната му. Върховният административен съд, Шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена от надлежна страна по смисъла на чл.210 ал.1 АПК и в срока по чл.211 ал.1 АПК. Разгледана по същество и за частично основателна. За да отмени издадената от касационния жалбоподател заповед за налагане на санкции, първостепенният съд е приел, че органът неправилно е приложил материалния закон, а освен това е допуснал и нарушения на съществени процесуални правила в хода на административното производство пред него. Настоящият касационен състав намира тезии изводи за частично неправилни. Фактическата обстановка е правилно установена, а и няма спор за нея между страните. Не е спорно, че между Амбулатория за индивидуална практика за първична извънболнична медицинска помощ д-р В. Стаменов ЕООД и НЗОК е сключен договор 280150/10.02.2020г. за оказване на първична извънболнична медицинска помощ, по силата на който изпълнителят се е задължил да оказва медицинска помощ, като спазва всички изисквания по ЗЗО, действащия НРД за МД и клаузите на самия индивидуален договор. На първо място, за да приеме незаконосъобразност на заповедта на касационния жалбоподател, първоинстанционният състав е счел, че е извършено ненадлежно връчване на Протокола за резултатите от извършената на изпълнителя проверка ПП-ПИМП -363/07.11.2022г., което в крайна сметка го е препятствало от възможността да се защити, като представи писмено становище по констатациите за допуснати нарушения при изпълнение на дейността в определения срок или направи възражение по тези констатации, съобразно разписаното в чл. 74, ал. 5 от ЗЗО. В случая безспорно е установено връчването на този Протокол на служител на изпълнителя д-р Антонова в момента на неговото съставяне, като същата се е легитимирала с представеното на л.87 от делото нотариално заверено пълномощно. Административният съдия е приел по възражението на изпълнителя, че д-р Антонова не е имала надлежна представителна власт в посочения случай, а упълномощаването и е било общо да представлява пред органите на НЗОК, без да се визират нейни права с оглед приложението на ЗЗО. Този извод е необоснован. Видно е от текста на самото пълномощно, че в него изрично е посочено, че служителят д-р Стаменова може да представлява индивидуалната практика пред всички учреждения в страната, като последващо са посочени примерно изброени правни действия: . .Т.е., с оглед избрания правен подход при учредяване на представителната власт, липсата на изрично упоменаване на производства по реда на ЗЗО не е основание, за да не се приема наличието на редовно упълномощаване, тъй като липсва ограничаване на самата представителна власт, а in fine ясно е посочено, че всички клаузи от пълномощното да се тълкуват изцяло в полза правата на упълномощения да представлява . С оглед на това касационният състав приема връчването по посочения начин за редовно. На следващо място е прието, че не е спазена нормата на чл. 400, ал. 3 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., според която длъжностните лица по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, които нямат образователно-квалификационна степен магистър по медицина (лекар), нямат правомощията по чл. 73, ал. 1, т. 7 от ЗЗО, а именно - да проверяват съответствието на дейността на изпълнителите с критериите за достъпност и качество на медицинската помощ, дефинирани в чл. 59 от ЗЗО, а в казуса видно от Заповедта от 02.11.2022г. за възлагане на извършената извънпланова, тематична и самостоятелна проверка, че тя е била възложена и осъществена от контрольори длъжностни лица от РЗОК, за единия от които нямало данни да е и лекар. Преценено е, че това е в нарушение на издадената Инструкция РД-16-43 от 09.06.2020 г., тъй като констатациите в заповедта, мотивирали органа да приеме, че са допуснати нарушения на дейността по оказване на ПИМП, безспорно се отнасяли до качеството на оказаната медицинска помощ по смисъла на цитираните текстове(очевидно се реферира към чл.59в т.4 ЗЗО), поради което проверката е следвало да бъде извършена само от контрольори с образователно-квалификационна степен магистър по медицина (лекар). Настоящият състав намира, че този извод е необоснован. В случая констатациите в Протокола от извършената проверка на двамата контрольори, а и акта за налагане на сакции, касаят по т.1 вменено нарушение във вр. с чл.55 ал.2,т.5 ЗЗО, т.е. касаещо документацията и документооборота, рефериращо към чл.73 ал.1,т.2 ЗЗО, тъй като съдържа констатация за амбулаторен лист за преглед на ЗОЛ Б. Марков, извършен на дата 19.10.2022г., подписан от пациента, който е без номер. Глава X на приложимия НРД сочи, че амбулаторният лист е първичен медицински документ по чл.33 ал.1,т.1 НРД 2020-2022г. за МД по Приложение 2б, но същият се класифицира и като отчетен документ по смисъла на чл.33 ал.2, т.1 от същия НРД. В този смисъл тук не е осъществен контрол, попадащ в обхвата на чл.73 ал.1,т.7, а такъв в обхвата на т.2. По т.2 е наложена санкция за издаване на електронно предписание, при което не е била спазена утвърдената схема за лечение по протокол, като се визира чл.30 т.4 от същия НРД, която законова новела задължава изпълнителите на медицинска помощ да предписват лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели по вид и количества, съобразени с обективното състояние на пациента и изискванията на НРД и други действащи нормативни актове, поради което тук е осъществен контрол по чл.73 ал.1,т.13 от ЗЗО, касателно проверки за спазване на изискванията при предписване на лекарствени продукти, заплащани от НЗОК. Или и тук не приложимо основанието по чл.73 ал.1,т.7 ЗЗО. По отношение приетото за допуснато нарушение на чл.35 АПК неизясняване на фактите и обстоятелствата от значение за случая, то следва да се посочи, че в тази връзка административният съдия е приел, че в казуса с издаденото електронно предписание на ЗОЛ Марков за осъществявано лечение по протокол за предписване на лекарства, заплащани от НЗОК 19807 от 23.08.2022г. с лекарствени продукт Cimzia, издалата предписанието д-р Антонова е назначила лечението според кратката характеристика на продукта за период не по-дълъг от 30 дни, като по този начин на първо място е поставила здравето на пациента и това с оглед вменената и от НРД отговорност при предписването му. Настоящият състав намира, че правилно административният съдия се е позовал на нормата на чл.48 ал.2 НРД за МД 2020 2022г., според която предписването на лекарствени продукти за конкретен по МКБ код на заболяване се извършва при спазване както на изискванията на Наредба 4 от 2009 г., така и на кратките характеристики на лекарствените продукти, неразделна част от разрешението им за употреба, но разпоредбата не е единствената осносима към казуса. Съгласно новелата на предходния чл.47 ал.5 от същия НРД (където е посочена отговорността както на лекаря-специалист, назначил терапията, така и на ОПЛ, издаващ електронното предписание) изрично е предвидена хипотеза, при която и когато ОПЛ констатира, че при назначената от лекаря специалист лекарствена терапия не е спазено някое от изискванията по чл. 48, то той не издава електронно предписание и насочва обратно ЗОЛ към лекаря специалист, който я е назначил. В случая е била налице точна такава ситуация, като от една страна д-р Антонова, при очевидно несъгласие с назначената от лекаря-специалист схема, не е процедирала по този начин, а е издала електронното предписание по протокол, без обаче терапията да спазва този протокол. В този смисъл от друга страна това е в противоречие и с нормата на чл.64 ал.2,т.3 от същия НРД, ясно сочеща, че не се допуска издаване на електронно предписание с лекарствена терапия, назначена с протокол, при неспазване на утвърдената схема на лечение в него, каквато хипотеза е била изпълнена. В този смисъл д-р Антонова не е спазила и клауза 7 т.5 от сключения с Касата индивидуален договор, според която ОПЛ се задължава да предписва лекарствените продукти, вкл. и съобразно изискванията на НРД за МД и другите действащи нормативни актове. В този смисъл не е налице соченото в първоинстанционното решение неизясняване на факти и обстоятелствата от значение за случая, допуснато от касационния жалбоподател. С оглед изложеното се установя по един безспорен начин наличие на нарушението по т.2 По отношение това по т.1, изразило се в липса на номер в издадения и подписан от пациента и лекаря хартиен амбулаторен лист за извършения преглед на на ЗОЛ Б. Марков на дата 19.10.2022г., то е видно от приложения препис(л.47 от делото на Адм. съд - Ямбол), че на него не е присвоен номер, съгласно изричното изискване на чл.219 ал.1 от НРД за МД за 2020 -2022г. и Приложение 2б към него. Неоснователно е възражението на изпълнителя, че в преписката все пак е представен впоследствие и то от РЗОК Ямбол(л.88) амбулаторен лист с вписан номер, тъй като това е електронният амбулаторен лист, който ОПЛ е подал по електронен път чрез своя медицински софтуер към НЗИС, при което за всеки електронен амбулаторен лист НЗИС генерира уникален национален референтен номер (НРН). Именно този номер, а не генериран от медицинския софтуер на лекаря следва да се впише и в хартиения носител, на който следва пациента и ОПЛ да положат подписи(така чл.206а НРД за МД 2020-2022г., както и чл.35а от представеното допълнително споразумение 15 от дата 27.06.2022г. към индивидуалния договор на изпълнителя). В този смисъл присвоеният генериран от НИЗС НРН на този амбулаторен лист е следвало да присъства и върху хартиения му носител, което именно не е направено и е констатирано като нарушение от проверяващите. В този смисъл и по този пункт е налице безспорно установено нарушение. По отношение на последното констатирано несъобразяване с нормативно предписаното досежно конкретния размер на наложените и по двата пункта санкции финансова неустойка в размери на максимума на санкционните норми на чл.416 ал.1 и чл.417 ал.1 от НРД за МД 2020 2022 г., то следва да се посочи, че правилни са мотивите на съда, че доколкото дължимата от първоинстанционния състав съдебната преценка относно правилното определяне на размера на наложената санкция "финансова неустойка", представлява проверка и за законосъобразност на акта (с оглед на дефинираната в чл.72 ал.1 ЗЗО цел и предвид предписанието на чл.6 ал.1 и ал.2 АПК, съгласно което административните органи следва да упражняват своите правомощия по разумен начин и справедливо, а издаваните от тях административни актове не трябва да засягат права и законни интереси в по-голяма степен от най-необходимото за целта, която преследват), то незаконосъобразно са определени размери на горната граница и за двете нарушения, а именно от по 150 лева. В заповедта за налагане на санкции няма никакви изложени мотиви от издалия я орган, досежно причините да наложи санкциите в техните максимални размери. Т.е. липсва обосновка на извършена преценка по чл.413 НРД за МД 2020 -2022г., според който размерът на санкцията се определя от Директора на РЗОК в зависимост от: вида и тежестта на констатираното нарушение, както и броя на случаите по това нарушение, поредността на извършването му. Този правилен извод на административния съдия обаче не може да обоснове такъв за пълна отмяна на наложените санкции. Това е така, защото прилагането на същите в случая се извършва с индивидуален административен акт по реда на ЗЗО, а не с наказателно постановление по реда на ЗАНН. Макар и актът за налагане на тези санкции по ЗЗО и НРД да представлява по своята същност един санкционен(утежняващ) административен акт, то в случаите, когато нарушенията са безспорно и правилно установени, а само размерите на приложените санкции не съответстват на вида, тежестта или броя на случаите по това нарушение, не се обосновава извод за цялостна тяхна отмяна, а само за отмяна в частите, с които са наложени едни незаконосъобразни завишени техни размери, в случая над посочените в чл.416 ал.1 и чл.417 ал.1 на НРД за МД 2020-2022 г. минимални размери от 50 лева. Доколкото съдът в случая е инстанция по същество, то негово правомощие е да прецени съответствието на приложените санкции с вменените нарушения, като когато приеме, че теза санкции са завишени, то да отмени акта за размерите, които счита за завишени(така напр. Решение 5907 от 06.06.2023 г. на ВАС по адм. д. 11029/2022 г., VI о.). При това положение в случая безспорно административният орган не е установил(а и не е посочил в акта си) никакви основания, обосноваващи налагане на санкциите финансова неустойка и по двата пункта на нарушения над минималните размери от 50 лева. По тази причина решението на административния съд ще следва да се отмени в частта, с която е отменена Заповедта на Директор РЗОК Ямбол, с която по т.1 и по т.2 са наложени санкции финансова неустойка за размера им от по 50 лева, като в тази част жалбата на Амбулатория за индивидуална практика за първична извънболнична медицинска помощ д-р В. Стаменов ЕООД се отхвърли, а се остави в сила съдебното решение в частта, с която е отменена същата заповед за размерите на наложените с нея санкции по двата пункта над 50 до 150 лева. По разноските. С оглед изхода от спора на тази инстанция, първоинстанционното съдебно решение следва да се отмени и в частта на присъдените разноски за размера им над 225 лева до 450 лева. За тази инстанция разноски се дължат и на двете страни 500 лева на касационния жалбоподател(200 лева платена ДТ и по 150 лева за осъществена защита от юрисконсулт за всяка инстанция, съобразно чл.78 ал. 8 ГПК във вр. с чл.37 ал.1 ЗПП и чл.24 от Наредбата за заплащането на правната помощ) и 500 лева за осъществената защита от адвокат за ответника, съобразно представения списък на разноските. Или съразмерно на всяка страна се дължат по 250 лева, а по компенсация не следва да се присъждат такива(така напр. Определение 522 от 27.03.2023 г. на ВКС по ч. гр. д. 1154/2023 г., IV г. о., ГК), поради което и исканията на страните не следва да се уважават. По изложените съображения и на основание чл.221 ал.1 АПК, Върховният административен съд, Шесто отделение