Решение № 6794 от 9.06.2015 г. на ВАС по адм. д. № 11954/2014 г.

Решение № 6794 от 9.06.2015 г. на ВАС по адм. д. № 11954/2014 г., VI о., докладчик съдията Николай Гунчев Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административно-процесуалния кодекс (АПК). С решение № 278 от 03.07.2014 г. по административно дело № 343/2013 г. на Административен съд - Велико Търново е: 1) отхвърлена жалбата на д-р Пламен Латев, действащ като управител на "ГППМП Медиана" ООД гр. Павликени, против писмена покана изх. № 29-05-149/22/13.03.2013 г. на директора на Регионална здравноосигурителна каса (РЗОК) - Велико Търново; 2) осъдено "ГППМП Медиана" ООД да заплати на РЗОК - Велико Търново разноски по делото в размер на 1500 лв. Така постановеното решение е оспорено с касационна жалба от "ГППМП Медиана" ООД, подадена от пълномощника адвокат Димова. По съображения за неправилност на съдебния акт, относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 от АПК - нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост, касаторът иска отмяна на атакуваното решение и връщане на делото на първоинстанционни съд или евентуално, отмяна на писмената покана. Възведена е и претенция за присъждане в полза на "ГППМП Медиана" ООД на сторените съдебно-деловодни разноски. Ответникът по касация - директорът на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - Велико Търново, чрез процесуалния си представител адвокат Аня Минчева в писмен отговор и допълнително подадена писмена защита моли касационната жалба да бъде отхвърлена като неоснователна и навежда доводи за правилност на атакуваното с нея съдебно решение, което моли да бъде оставено в сила, като претендира и присъждане на направените по делото разноски. Представителят на Върховна административна прокуратура изразява мотивирано становище за допустимост, но неоснователност на касационната жалба, и предлага атакуваното с нея решение да бъде оставено в сила като правилно. Върховният административен съд в тричленен състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в законоустановения 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, спрямо която първоинстанционното решение е неблагоприятно. След като обсъди доказателствата по делото във връзка с касационните оплаквания и провери решението по реда на чл. 218 от АПК, настоящият съдебен състав намира касационната жалба за неоснователна. Атакуваният с нея съдебен акт е валиден, допустим и правилен, като не страда от твърдяните от повереника на касатора пороци, относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 от АПК - нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост. Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд - Велико Търново по реда на чл. 145 и сл. от АПК е оспорената от "ГППМП Медиана" ООД писмена покана изх. № 29-05-149/22/13.03.2013 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса - Велико Търново за възстановяване на заплатени от НЗОК средства за отчитане на диспансерни прегледи над предвидената най-висока честота за диспансерно наблюдение съгласно чл. 5, ал. 1 и ал. 5 от Приложение № 1Б към чл. 1 "Методика за заплащане на дейностите в извънболничната медицинска помощ" на Постановление № 366 от 27.12.2011 г. за приемане на методики и остойностяване и заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), както следва: за месец февруари 2012 г. - 2 бр. диспансерни прегледи на обща стойност 16.00 лева, отчетени с фактура № 0000000096/05.03.2012 г. и заплатени на 28.03.2012 г.; за месец март 2012 г. - 15 бр. диспансерни прегледи на обща стойност 120.00 лева, отчетени с фактура № 0000000100/04.04.2012 г. и заплатени на 26.04.2012 г.; за месец април 2012 г. - 62 бр. диспансерни прегледи на обща стойност 496.00 лева, отчетени с фактура № 0000000104/04.05.2012 г. и заплатени на 30.05.2012 г.; за месец май 2012 г. - 325 бр. диспансерни прегледи на обща стойност 2600.00 лева, отчетени с фактура № 0000000111/04.06.2012 г. и заплатени на 27.06.2012 г.; за месец юни 2012 г. - 500 бр. диспансерни прегледи на обща стойност 4000.00 лева, отчетени с фактура № 0000000115/03.07.2012 г. и заплатени на 30.07.2012 г.; за месец юли 2012 г. - 612 бр. диспансерни прегледи на обща стойност 4896.00 лева, отчетени с фактура № 0000000121/02.08.2012 г. и заплатени на 28.08.2012 г.; за месец август 2012 г. - 710 бр. диспансерни прегледи на обща стойност 5680.00 лева, отчетени с фактура № 0000000125/04.09.2012 г. и заплатени на 28.09.2012 г.; за месец септември 2012 г. - 678 бр. диспансерни прегледи на обща стойност 5424.00 лева, отчетени с фактура № 0000000133/02.10.2012 г. и заплатени на 26.10.2012 г.; за месец октомври 2012 г. - 831 бр. диспансерни прегледи на обща стойност 6648.00 лева, отчетени с фактура № 0000000138/02.11.2012 г. и заплатени на 29.11.2012 г. Общата стойност на подлежащата за възстановяване от лечебното заведение сума е в размер на 29880.00 лева. Решението на Великотърновския административен съд, с което жалбата до него не е уважена, е постановено при правилно прилагане на закона. Аргументите на касатора за противното не могат да бъдат споделени. Първоинстанционният съд е събрал и коментирал относимите за правилното решаване на спора доказателства, надлежно и аргументирано е обсъдил и анализирал всички факти от значение на спорното право, и е извел правилни изводи, които се възприемат изцяло от касационната инстанция. Атакуваният съдебен акт се основава на правилна преценка на събраната доказателства, издаден е в съответствие с приложимите за казуса материалноправни разпоредби, като е постановен при стриктно спазване на съдопроизводствените правила. При изготвянето на същия са взети предвид релевантните за спора обстоятелства и факти и изразените от страните становища по тях, и е отговорено на всички относими инвокирани възражения. Необосноваността като касационно основание опорочава формирането на вътрешното убеждение на съда в насоките, които не са нормирани от закона. Такива са грешките при прилагане на правилата на логическото мислене, на опитните правила, на каузалните връзки между явленията и др. Грешки от такова естество не са били допуснати в подложеното на касация съдебно решение. Неоснователни в тази връзка са оплакванията в касационната жалба за неправилна интерпретация на релевантните факти, с оглед на което са и твърденията на касатора за необоснованост. Правилно на база събраните доказателства в мотивите на проверяваното решение е прието, че обжалваният пред първоинстанционния съд административен акт е издаден от компетентен орган в рамките на представените му правомощия, при спазване на законоустановената форма и съблюдаване на материалноправните разпоредби на чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, чл. 5, ал. 1 и ал. 5 от Приложение № 1Б към чл. 1 от Методиката за заплащане на дейностите в извънболничната медицинска помощ от ПМС № 366/2011 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО (отм.), без нарушение на административно процесуалните правила и в съответствие с целта на закона. Обоснована въз основа на надлежно приобщения към делото доказателствен материал е и преценката на съда, че писмената покана е надлежно мотивирана с конкретно посочени фактически и правни основания, а при издаването й не са допуснати съществени нарушения на приложимата процедура. За да отхвърли жалбата на "ГППМП Медиана" ООД, Административен съд - Велико Търново е кредитирал първоначалното и допълнителното заключение на вещото лице и е приел за безспорно, че дейностите, включени в констативния протокол, са платени от РЗОК - Велико Търново, а описаните в него диспансерни прегледи, надвишаващи максималния брой (четири), са реално извършени, като сумата, посочена от административния орган за 1103 броя пациенти, диспансерни прегледи в общ размер на 3735 броя, е правилно изчислена. В допълнителната експертиза е установено, че извършените в повече диспансерни прегледи са в посочения в писмената покана размер, поради което при безспорно отчитане и съответно заплащане от РЗОК - Велико Търново, съответно от НЗОК, в повече от нормативно предвидения брой и честота, правилни са констатациите в писмената покана за необходимостта от възстановяване на неоснователно получените суми. По отношение на възражението на жалбоподателя за липса на нарушение на клаузи от индивидуалния договор, сключен между лечебното заведение и НЗОК, поради което сумите от отчетените диспансерни прегледи са получени правомерно и не следва да се възстановяват, първоинстанционният съд е изложил мотиви, че фактическият състав за издаване на писмената покана възниква по силата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и включва получаване на суми без правно основание от лечебното заведение от НЗОК, като установяването на това обстоятелство става чрез извършване на проверки от контролните органи на съответната РЗОК, който е извършен съобразно предвидените в ЗЗО правила. Изпълнението на процедурата на чл. 76а от ЗЗО е спазена от административния орган, като видно от заключението по допълнителната експертиза, са назначени диспансерни прегледи над най-високата честота в общ размер на 3735 броя, като съгласно чл. 28, ал. 2 от индивидуалния договор между лечебното заведение и НЗОК стойността на диспансерния преглед е в размер на 8.00 лева, предвид което общата сума за възстановяване от "ГППМП Медиана" ООД е 29880 лева. В хода на съдебно-административното производство пред първата инстанция е установено, че между жалбоподателя "ГППМП Медиана" ООД и НЗОК, представлявана от директора на РЗОК - Велико Търново, е сключен договор № 040587/07.02.2012 г. за оказване на първична извънболнична медицинска помощ. В чл. 1 от посочения договор е предвидено, че изпълнителят "ГППМП Медиана" ООД се задължава да оказва първична извънболнична медицинска помощ (ПИМП) в полза на задължително здравноосигурените лица (ЗЗОЛ), а възложителят се задължава да заплаща ПИМП съгласно Приложение № 1А към чл. 1 и Приложение № 1Б към чл. 1 от Постановление № 366 от 27.12.2011 г. на Министерския съвет за приемане на методики за остойностяване и заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО (обн. ДВ, бр. 105 от 2011 г.) (ПМС № 366 от 2011 г.) и договор № РД-НС-01-3/30.12.2011 г. за приемане на обеми и цени на медицинската помощ за 2012 г. между НЗОК и БЛС, като в обхвата на извънболничната помощ са включени диспансеризацията и диспансерните прегледи на ЗЗОЛ съгласно Наредба № 39 от 2004 г., Наредба № 40 от 2004 г. и списъка на заболяванията, подлежащи на диспансеризация от общопрактикуващ лекар, за които НЗОК заплаща, съгласно приложение № 9, както и съобразно Приложение № 9 и Приложение № 14 от НРДМД за 2012 г. На дружеството е била извършена проверка, като от нея е установено, че е налице надвишение на броя диспансерни прегледи, над предвидените в ПМС № 366/2011 г., с оглед на което НЗОК не е следвало да заплаща тези дейности. Видно от заключението на експертизата за процесния период (месец февруари - месец октомври 2012 г.), са направени корекции, като е отказано плащане само за 7 бр. диспансерни прегледи, назначени в периода септември-октомври 2012 г., а всички останали назначени и извършени прегледи, са платени от НЗОК, за което свидетелстват и приложените по делото спецификации и фактури. От т. 2 на допълнителното заключение се установява, че за 1103 броя пациенти, назначените, извършените и отчетени диспансерни прегледи надвишават най-високата допустима честота от 4 прегледа с 3735 броя. "ГППМП Медиана" ООД е страна по договор, сключен с НЗОК, като в съответния индивидуален договор № 040587/07.02.2012 г. са регламентирани условията и реда за контрола по изпълнението на посочения договор, както и налагането на санкции за неизпълнението му. Лечебното заведение се е задължило да изпълнява договора, съобразно посочените в него условия. Видно от посочените по-горе разпоредби, при изпълнение на договора дружеството следва да назначава диспансерни прегледи съобразно Наредба № 39 от 2004 г., Наредба № 40 от 2004 г., а възложителят се задължава да заплаща извънболничната медицинска помощ съгласно Приложение № 1А и Приложение № 1Б към чл. 1 от Постановление № 366 от 2011 г. на Министерски съвет за приемане на методики за остойностяване и заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО. Освен това съгласно чл. 2, ал. 1, т. 7 от Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и Българския лекарски съюз за 2012 г. (НРДМД 2012 г., отм.), НЗОК се задължава да заплаща цени за извършените и отчетени медицински дейности, определени съгласно чл. 55д от ЗЗО. Извършените и отчетени медицински дейности, които излизат от рамките на основания пакет, гарантиран от НЗОК, не следва да се заплащат. Съгласно относимата за процесния период разпоредба на чл. 124, ал. 1 от НРДМД 2012 г. общопрактикуващият лекар (ОПЛ) от лечебно заведение за ПИМП провежда диспансеризация на ЗЗОЛ по Наредба № 40 от 2004 г., Наредба № 39/2004 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията (Наредба № 39 от 2004 г.) за заболяванията, подлежащи на диспансеризация от ОПЛ съгласно приложение № 9 "Пакет дейности и изследвания на ЗЗОЛ по МКБ, диспансеризирани от ОПЛ". В конкретният случай са установени извършени, отчетени и заплатени от НЗОК диспансерни прегледи над най-високата честота, определена с Приложение № 9 "Пакет дейности и изследвания на ЗЗОЛ по МКБ, диспансеризирани от ОПЛ" към НРДМД за 2012 г. (отм.) и Приложение № 1Б от Методиката за заплащане на дейностите в извънболничната медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО. В Приложение № 9 от Наредба № 40/2004 г. са установени общия брой прегледи за една календарна година за диспансеризация, спрямо различните видове заболявания, като за посочените в листата на д-р Латев заболявания са предвидени 3 или 4 диспансерни прегледа годишно. Изпълнителят на извънболнична медицинска помощ не е изпълнил задължението, което е поел с чл. 1, т. 4 от индивидуалния договор № 040587/07.02.2012 г., да оказва медицинска помощ и по-конкретно диспансерни прегледи на ЗЗОЛ съгласно Наредба № 39 от 2004 г., Наредба № 40 от 2004 г. и списъка на заболяванията, подлежащи на диспансеризация от ОПЛ, за които НЗОК заплаща, съгласно Приложение № 9 и диспансерни прегледи, за заболявания от един МКБ клас съгласно Приложение № 9 и Приложение № 14 към НРДМД за 2012 г. След като се е отклонил от правилата на чл. 7 и чл. 27, ал. 1 от посочения по-горе договор за предоставяне на първична извънболнична медицинска помощ по обем, съответстващ на договорения, извършените диспансерни прегледи над нормативно установения обем (честота) за заплатени от РЗОК/НЗОК в противоречие с нормативно установената база недоговорена дейност, направеното от нея плащане се явява без правно основание и съответно недължимо, поради което надплатените средства по аргумент от чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО подлежат на възстановяване от касационния жалбоподател. Предвид изложеното тезата, която се силаеха да докажат касатора и неговият повереник, за неправилност на първоинстанционното решение и незаконосъобразност на потвърдената с него писмена покана, не може да бъде кредитирана. Като е отхвърлил подадената до него жалба поради неоснователност и е присъдил разноски в полза на ответника, първоинстанционния административен съд е постановил правилен съдебен акт, който при липсата на касационни основания за неговата отмяна, следва да бъде оставен в сила. При този изход на спора неоснователно се явява искането на касатора за присъждане на разноски по делото. По отношение на претенцията на ответника за заплащане на направените по делото разноски, следва да се отбележи, че няма данни по делото такива да са направени от РЗОК - Велико Търново, тъй като не е представено доказателство за действително заплатено адвокатско възнаграждение на представляващия адвокат, поради което направеното искане следва да се остави без уважение. Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, предложение 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,