Решение № 13712 от 22.10.2013 г. на ВАС по адм. д. № 7376/2013 г.

Решение № 13712 от 22.10.2013 г. на ВАС по адм. д. № 7376/2013 г., VI о., докладчик съдията Николай Гунчев Производството по делото е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - Видин, действащ чрез процесуалния си представител гл. юрисконсулт Димитрова, срещу решение № 28 от 10.04.2013 г., постановено по административно дело № 65/2013 г. по описа на Административен съд - Видин. Касаторът моли решението на съда да бъде отменено като неправилно и незаконосъобразно и претендира произнасяне по направените разноски по делото. Ответникът по касация МБАЛ "Света Петка" АД гр. Видин чрез пълномощника си адв. Груев с писмен отговор и чрез другия си повереник адв. Николова с писмено становище и в съдебно заседание, оспорва касационната жалба като неоснователна, поради което моли да бъде оставена без уважение. Възведена е и претенция за присъждане на сторените деловодни разноски. Прокурорът от Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, шесто отделение, счита касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество по реда на чл. 218 от АПК, касационната жалба е основателна. Съдебното решение е валидно и допустимо. То е постановено по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд в рамките на правомощията му. Атакуваният съдебен акт обаче страда от твърдяните от касатора пороци, наличието на които обусловя неговата неправилност по смисъла на чл. 209, т. 3, предл. 1 и 3 от АПК. С подложеното на касация съдебно решение Административен съд - Видин е отменил т. 3 и т. 4 от писмена покана № 38/27.04.2012 г. на директора на РЗОК - Видин, издадена на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, с които е постановено МБАЛ "Света Петка" АД гр. Видин да възстанови неоснователно получени суми в общ размер 929 лева, за отчетена дейност по КП № 90 "Хронична обструктивна белодробна болест - остра екзацербация" (за 1 случай - ИЗ № 3936/2011 г.), както и по КП № 31 "Ендоскопско и медикаментозно лечение при остро кървене от гастроинтестиналния тракт" (за един случай - ИЗ № 3826/2011 г.), и е осъдил Районната здравноосигурителна каса да заплати на дружеството разноски по делото в размер на 175 лв. За да постанови този резултат, съдът е приел, че тези точки от поканата са материално незаконосъобразни (отменително основание по чл. 146, т. 4 от АПК), тъй като от фактическа страна е прието за установено, че сумите, предмет на спора, не са получени при липса на правно основание. Изложените мотиви в административния акт, обосновали извода на директора на РЗОК, че медицинската документация, въз основа на която МБАЛ "Света Петка" АД е поискала и реално е получила плащане, съдържа неистински документи, съдът е приел за опровергани. Настоящият съдебен състав споделя останалите изводи на първоинстанционния съд, които обаче не са се отразили на крайната му преценка: че писмената покана в спорните точки е издадена на коректни правни основания от директора на РЗОК в рамките на неговата компетентност и в изискуемата форма, при спазване на процедурата, предвидена в закона. Със заповед № РД-09-101/06.04.2012 г. директорът на РЗОК - Видин е наредил да бъде извършена медицинска проверка на лечебното заведение по отношение на отчетената в РЗОК дейност по клинични пътеки през 2011 г. При извършената проверка на същата дата са констатирани неоснователно получени суми по клинични пътеки, документирано надлежно в констативен протокол и в протокол за неоснователно получени суми от проверяващите лекари-контрольори. Дружеството е подало писмено възражение до директора на РЗОК - Видин, в което е оспорило направените констатации. Видно от текста на писмената покана, при издаването й директорът на РЗОК се е запознал с направеното от изпълнителя на медицинска помощ възражение и аргументирано не го е възприел в частта по т. 3 и т. 4, като е поискал лечебното заведение доброволно да възстанови неоснователно платените му суми в бюджета на РЗОК/НЗОК. В писмената покана и констативния протокол, послужил като основание за издаването й, по точки 3 и 4 е направено пълно, точно и ясно описание на допуснатите нарушения, т. е. на необходимите и достатъчни релевантни юридически факти, породили правото на административния орган да я издаде. По отношение на т. 3 е описано от фактическа страна допуснатото нарушение - неспазване на задължителния минимален болничен престой, който по КП № 90 е седем дни, като е посочена и коректната правна квалификация (чл. 170 и чл. 176, т. 1 от НРДМД 2011. По отношение на т. 4 също е описано нарушението, изразяващо се в неосигуряване на пациента на непрекъснатост на болничната помощ и грижи, представляващо нарушение на разпоредбата, установена в чл. 7, т. 4 от Приложение № 13 към чл. 3 от ПМС № 304/17.12.2010 г. Атакуваният пред Видинския административен съд акт представлява писмена покана по смисъла на чл. 76а, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване, за възстановяване на суми, получени без правно основание. Съгласно чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил от НЗОК суми без правно основание и това е установено от контролните органи на РЗОК, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Законът не дава дефиниция кога липсва правно основание, поради което следва да се преценява изпълнението на клаузите по индивидуалния договор и изискванията на съответния НРД. Чл. 195 от НРДМД 2011 визира, че при отчетена и заплатена клинична пътека, когато не е изпълнен алгоритъмът на клиничната пътека, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми. В разпоредбите на чл. 76а от ЗЗО е посочена процедурата за установяване на посочените задължения, както и редът за обжалване. Втората алинея на този текст предвижда съставянето на протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. След изтичане на срока за възражение по ал. 2 директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска помощ - ал. 3 от същия член. Член 76а, ал. 4 от ЗЗО предвижда, че поканата за възстановяване на сумите подлежи на обжалване по реда на АПК. Така посочените норми на чл. 76а от ЗЗО създават процедура, която е задължителна за административния орган. В случая визираните разпоредби са били спазени. Налице са заповед за извършване на проверка и протокол за неоснователно получени суми (чиято формална доказателствена сила не е опровергана както в административното, така и в съдебното производство), който предшества процесната писмена покана. Последната съдържа достатъчно ясни фактически и правни основания, а и административният орган се е позовал на протокола за неоснователно получени суми, констатациите в който представляват допълнително фактическо основание за издаване на поканата за доброволно изпълнение. Протоколът за неоснователно получени суми съдържа подробно изложение на фактическите основания за издаване на оспорената писмена покана. Той е приложен към административния акт и изпълнява функциите на допълнителни мотиви за издаването му. Достатъчно е на лечебното заведение, изпълнител на болнична медицинска помощ, да бъде предоставена възможност да направи възражение пред директора на РЗОК по тези констатации. В процесния случай тази възможност е предоставена и лечебното заведение е упражнило правото си на възражение. Крайният извод на съда за незаконосъобразност на оспорения пред него индивидуален административен акт в атакуваните му точки е необоснован и в противоречие с материалния закон, като има за последица постановяването на неправилно по смисъла на чл. 209, т. 3 от АПК решение. Съдът не е съобразил, че в процесният случай от надлежно събрания доказателствен материал безспорно е установено, че медицинската документация, въз основа на която МБАЛ "Света Петка" АД е поискала и реално е получила плащане по клиничните пътеки, предмет на точки 3 и 4 от писмената покана, съдържа неистински документи, както и съществуването на правнорелевантния факт - незавършени клинични пътеки поради неспазен задължителен минимален болничен престой, посочен в тях. Ако и да е изпълнил указанията на Върховния административен съд в решението му по административно дело № 15062/2012 г. (с което е отменено предходно решение на Видинския административен съд, отхвърлило жалбата на лечебното заведение срещу точки 3 и 4 от писмената покана), за събиране на гласни доказателства, съдът превратно е тълкувал свидетелските показания на пациентите по КП № 90 Иванка Йоткова Петкова (ИЗ № 3936/2011 г.) и по КП № 31 Петър Людмилов Сокачев (ИЗ № 3826/2011 г.), довело до неправилен краен правен извод по спора. От техните показания във връзка със саморъчно попълнените от тях декларации и останалите данни по делото явства, че по отношение на Петкова не е спазен задължителния минимален болничен престой, който по КП № 90 е седем дни (тя не е лежала в лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ, а е ходила преди обяд там само за вливания, докато в останалото време си е била в къщи), а Сокачев по време на болничното лечение по КП № 31 е излизал от болницата, за да посети личния си лекар, който му е предписал лекарства - не е осигурена непрекъснатост на болничната помощ и грижи за пациента. Т. е. при тези двама пациенти клиничните пътеки са били незавършени, защото и в двата случая е доказана липсата на непрекъснатост на болничните грижи по време на хоспитализация и преждевременно напускане на пациентите, което неизпълнение на алгоритъма на клиничните пътеки е обосновало правомощието на директора на РЗОК да удържи неоснователно платените по тях суми. Правоотношенията между МБАЛ "Света Петка" АД и Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) през 2011 г. са установени и регламентирани с договор № РД-29-05-0251 от 02.03.2011 г. за оказване на болнична медицинска помощ през 2011 г. по клинични пътеки, изброени в чл. 1, сред които КП № 31 "Ендоскопско и медикаментозно лечение при остро кървене от гастроинтестиналния тракт" и КП № 90 "Хронична обструктивна белодробна болест - остра екзацербация". Лечебното заведение е поело задължение да оказва болнична медицинска помощ по изброените в чл. 1 от договора клинични пътеки, а НЗОК е поела задължението да заплаща оказаната от МБАЛ "Света Петка" АД болнична медицинска помощ. Както бе отбелязано и по-горе в друг контекст, според чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО изпълнителят на медицинска помощ е длъжен да възстанови сумите, които е получил без правно основание. Неоснователно получени суми по смисъла на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО са не само тези суми, които са платени от НЗОК на лечебното заведение за погрешно, недостатъчно или излишно болнично лечение, но всички суми, които НЗОК е заплатила на лечебното заведение при липса на направена от него престация, т. е. при липса на изпълнение на поетото с договора задължение за болнична медицинска помощ по клинична пътека. Изпълнението трябва да е пълно, т. е. клиничната пътека, по която е направено плащане, трябва да е завършена. Това МБАЛ "Света Петка" АД и НЗОК са уговорили изрично с чл. 21, ал. 3, изречение първо на договор № РД-29-05-0251 от 02.03.2011 г. така: "Националната здравноосигурителна каса не заплаща случаите, в които не (са) спазени условията за завършена КП по смисъла на § 1, т. 2 от Допълнителните разпоредби на НРД 2011 за медицинските дейности. ". При болничното лечение на поименно посочените лица по процесните две клинични пътеки са били нарушени изискванията за задължителен минимален болничен престой и за непрекъснатост на лечебния процес, залегнали в НРДМД 2011 и в договора на болничното заведение с НЗОК от 02.03.2011 г. В случая категорично е опровергана материалната доказателствена сила на представените в административното производство медицински документи относно изпълнението на съответните изисквания. Непрекъснатостта на лечебния процес предполага непрекъснатост на съответните на заболяването терапия и медицински грижи, които лечебното заведение трябва да осигури (а не го е сторило при пациентите Петкова и Сокачев). Предвид горното настоящият тричленен състав не споделя отразените в мотивите на проверяваното решение съображения относно незаконосъобразността на писмената покана в нейните трета и четвърта точки. При постановяване на атакувания съдебен акт съдът неправилно е преценил, че тези точки от процесната писмена покана са издадени в противоречие с приложимите материалноправни разпоредби, което е довело до необоснован извод за нейната незаконосъобразност в спорната й по делото част. С оглед на това, при наличие на касационните основания по чл. 209, т. 3, предл. 1 и 3 от АПК неправилното съдебно решение трябва да се отмени, и доколкото спорът е изяснен от фактическа и правна страна и не се налага извършване на нови процесуални действия (т. е. налице е хипотезата на чл. 227, ал. 1 от АПК, а не на ал. 2 от същия чл. 227), вместо първоинстанционното решение следва да бъде постановено друго по съществото на спора, с което подадената първоначална жалба се отхвърли като неоснователна. При този изход на спора претенцията на ответника по касация за присъждане на сторените деловодни разноски се явява неоснователна и не следва да бъде уважена, а искането на касатора за присъждане на разноски във вид на юрисконсултско възнаграждение за осъществената защита пред съдебните инстанции (реализирана от надлежно упълномощената юрисконсулт Цветомира Димитрова пред три от съдебните състави, разглеждали делото), се явява основателна, и такова трябва да бъде присъдено в общ размер от 450 лв. (дължими от ответника по касация), определен съобразно броя на инстанциите, пред което е било налице такова процесуално представителство, и съгласно чл. 8 във връзка с чл. 7, ал. 1, т. 4 от Наредба № 1 от 2004 г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения, ведно с репариране на заплатената от касатора държавна такса за касационното производство в размер на 25 лв.