Решение № 4375 от 25.03.2019 г. на ВАС по адм. д. № 4131/2018 г.

Решение № 4375 от 25.03.2019 г. на ВАС по адм. д. № 4131/2018 г., VI о., докладчик съдията Сибила Симеонова Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на Многопрофилна болница за активно лечение (МБАЛ) "Рахила Ангелова" АД, със седалище и адрес на управление гр. Перник, ул. "Брезник" № 2, срещу решение № 66/19.02.2018 г., постановено по адм. дело № 694/2017 г. по описа на Административен съд – Перник, с което е отхвърлена жалбата им против писмена покана изх. № 29-02-1432211001-606 от 16.11.2017 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса - Перник, в частта, по отношение случай с история на заболяване № 2565 по клинична пътека № 183 "Оперативни процедури при хернии с инкарцерация". Посочените в жалбата пороци въвеждат касационни основания по чл. 209, т. 3, предл. 1, 2 и 3 АПК – неправилно приложение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост. Иска се отмяна на процесното съдебно решение и постановяване на друго по същество на спора, с което да се отмени обжалвания административен акт. Ответникът - директор на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК) - Перник не ангажира становище по касационната жалба. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Поддържа становище за правилност и законосъобразност на първоинстанционното решение и счита, че следва да бъде оставено в сила. Върховният административен съд, тричленен състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна. Предмет на обжалване пред първоинстанционния съд е писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-02-1432211001-606 от 16.11.2017 г., издадена от директора на РЗОК-Перник, за отчетени и заплатени дейности по един случай с история на заболяването (ИЗ) № 2565 по клинична пътека № 183 "Оперативни процедури при хернии с инкарцерация". Първоинстанционният съд намира, че поканата, в оспорената част, е издадена от административен орган, притежаващ териториална и материална компетентност, вменена му от разпоредбата на чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО. Изложени са съображения досежно спазване на законоустановената писмена форма, обусловена от наличие на изискуемите реквизити съгласно разпоредбата на чл. 59 от АПК, при установяване на фактическите и правни основания за издаването й. Решаващият съд не установява, при издаването на процесната покана, да са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила. Административното производство е започнало след надлежно овластяване на проверяващия орган съгласно заповед № РД-09-751 от 20.09.2017 г. на директора на РЗОК-Перник, съобразно неговата компетентност и съгласно изискването на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО. Обектът на проверката попада в хипотезите на чл. 73, ал. 1, т. 2 и т. 4 от ЗЗО. Констатациите от проверката са документирани в протокол № 132 от 20.10.2017 г. за неоснователно получени суми. В протокола са вписани възражения. Оспорваната покана е издадена след получаване и запознаване с констатациите на протокола за неоснователно получени суми, като така е изпълнена нормата на чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО. Въз основа на изложеното, първоинстанционният съд намира, че административният орган е спазил административнопроизводствените правила при постановяване на процесния акт и приема, че липсва отменително основание по чл. 146, т. 3 от АПК. Съотнасяйки установената фактическа обстановка към релевантната правна уредба, първоинстанционният съд извежда, че оспорената покана на директора на РЗОК-Перник е издадена в съответствие с разпоредбите на материалния закон и целта му. От ИЗ № 2565 решаващият съд приема за установено (лист 21-75 от делото), че на 07.03.2017 г. в лечебното заведение за болнична помощ МБАЛ "Рахила Ангелова" АД, Хирургично отделение, по КП № 183 е хоспитализиран пациент Янев с диагноза "Херния ингвиналис синистра инкарцерата" с МКБ-код К 43. 0. Посочено е придружаващо заболяване "Диабетис мелутис – ИЗТ. Епилепсия. Последици от МСБ". Пациентът е дехоспитализиран от лечебното заведение на 13.03.2017 г. Видно от ИЗ № 2804 на 14.03.2017 г. (лист 113-174 от делото), същият пациент Янев повторно е хоспитализиран в МБАЛ "Рахила Ангелова" АД, Второ вътрешно отделение по КП № 78. 1 "Диагностика и лечение на декомпенсиран захарен диабет при лица над 18 години", с диагноза "Декомпенсиран захарен диабет тип 1 с кетоацидоза" с МКБ-код Е10. 1, придружаващо заболяване "Предсърдно мъждене и трептене". Проведеното лечение е обективирано в ИЗ № 2804. Дехоспитализиран е на 22.03.2017 г. Първоинстанционният съд извежда, че не е спорно между страните, че по ИЗ № 2565 и по ИЗ № 2804 ответникът е заплатил на жалбоподателя сумите за лечение на пациента Янев. Решаващият съд обосновава извод досежно приложението на разпоредбата на чл. 208 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК, обусловено от времевия период на извършеното лечение, протекло при действието на цитираното решение. При така установените факти и с оглед приложимата норма АС - Перник намира, че при първата хоспитализация болничното лечебно заведение е извършило нарушения на правилата за клинично поведение по съответната клинична пътека, тъй като не е провело комплексно лечение на основното заболяване и на придружаващите заболявания и усложнения. Последното е имало за резултат (последица) повторна хоспитализация на същия пациент, която се е наложила за лечение на придружаващото заболяване. Върховният административен съд - шесто отделение споделя изводите на първоинстанционния съд и намира постановеното от него решение за валидно, допустимо и правилно. Процесното решение е постановено при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд. В хода на производството пред Административен съд – Перник, инстанцията по същество на спора, пред която се установяват юридически и доказателствени факти от значение за законосъобразността на оспорения пред нея административен акт, са проверени констатациите на административния орган. Първоинстанционният съд събира и цени относимите за правилното решаване на спора писмени доказателства. Решаващият съд надлежно и аргументирано обсъжда и анализира всички релевантни за спора факти и обстоятелства, правнозначимите доводи и възражения на страните и проверява законосъобразността на оспорения административен акт, съобразно очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168 АПК на всички основания по чл. 146 АПК. Не се установява твърдяното в касационната жалба неправилно прилагане на административнопроизводствените правила по чл. 59 от АПК. Оспорената писмена покана съответства на изискванията за форма и съдържание, като фактическите и правните основания за издаването й са подробно изложени в придружаващите я документи. Съгласно утвърдена съдебна практика с Тълкувателно решение № 16 от 31.03.1975 г. на ОСГК на Върховния съд мотивите към административния акт могат да бъдат изложени и отделно от самия акт, в друг документ от преписката. В административното производство е съставен протокол № 132/20.10.2017 г. за неоснователно получени суми, приобщена е медицинската документация досежно хода на заболяването на пациента Янев и други писмени доказателства, които осигуряват възможност за пълен съдебен контрол върху законосъобразността на писмената покана. В самата писмена покана всички факти във връзка с извършените хоспитализации са подробно изложени, като са посочени и правните основания за осъществяване на контрола и установяване на задълженията. Обосновани са изводите на първоинстанционния съд досежно изпълнение от страна на административния орган на задълженията по чл. 35 и чл. 36 АПК по отношение изясняване фактите и обстоятелствата от значение за конкретния случай и служебно събиране на доказателства, с оглед законосъобразността на основанието за издаване на процесната писмена покана. Неоснователни са касационните доводи за неправилно прилагане на материалния закон. При преценка на съвкупния доказателствен материал се установява, че в периода от 07.03.2017 г. до 13.03.2017 г., при лечение на пациента Янев в Хирургично отделение на ЛЗ за болнична помощ МБАЛ "Рахила Ангелова" АД, по КП № 183 "Оперативни процедури при хернии с инкарцерация" с ИЗ № 2565, предварителна и окончателна диагноза "Херния ингвиналис синистра инкарцерата" с МКБ – код К40. З и придружаващи заболявания "Диабетес мелитус — ИЗТ. Епилепспия. Последици от МСБ" не е проведено комплексно лечение на придружаващите заболявания и усложнения. По време на престоя в лечебното заведение, от 07.03.2017 г. до 13.03.2017 г. на пациента са извършени множество изследвания на кръвната захар, включително кръвно-захарен профил /КЗП/, при които са установени завишени стойности на кръвна захар, съответно: 12, 58 ммол/л на 07.03.2017 г.; 12, 16 ммол/л, 14, 30 ммол/л; 13, 10 ммол/л, 13, 17 ммол/л на 08.03.2017 г.; 15, 91 ммол/л, 14, 94 ммол/л и 17. 15 ммол/л на 09.03.2017 г.; 11, 92 ммол/л и 21, 33 ммол/л на 10.03.2017 г.; 22, 42 ммол/л и 12, 49 ммол/л на 11.03.2017 г.; 24, 40 ммол/л; 14, 72 ммол/л и 24, 50 ммол/л на 12.03.2017 г. и 12, 34 ммол/л на 13.03.2017 г. референтни стойности на клиничната лаборатория — 3, 3-6, 2 ммол/л. Въпреки, че извършените контролни изследвания на патологично променения лабораторен показател са установили високи стойности не е извършено изследване на гликиран хемоглобин и не е осъществена консултация със специалист по ендокринология за оценка и прецизиране на терапевтичното поведение. Пациентът е дехоспитализиран на 13.03.2017 г. със състояние при изписването "хирургично здрав". На 14.03.2017 г. пациентът Янев е "докаран от екип на ЦСМП" и хоспитализиран по спешност във Второ вътрешно отделение на ЛЗ МБАЛ "Paxила Ангелова" АД по КП № 78. 1 "Диагностика и лечение на декомпенсиран захарен диабет при лица над 18 години" с ИЗ № 2804, с предварителна и окончателна диагноза "Декомпенсиран захарен диабет тип I с кетоацидоза" с МКБ-код E10. 1, придружаващо заболяване "Предсърдно мъждене и трептене" и стойност на лабораторния показател кръвна захар при хоспитализацията - 35, 37 ммол/л. По време на престоя в ЛЗ, на пациента са извършени задължителните, съгласно диагностично-лечебния алгоритъм на КП 78. 1 основни диагностични и терапевтични процедури, определящи клиничната пътека като завършена. Пациента има пролежани осем леглодни и е дехоспитализиран от лечебното заведение на 22.03.2017 г. със състояние при изписването "с подобрение". По силата на приложимата разпоредба, установена в чл. 208 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК, на която се позовава административния орган, лечебното заведение, извършило и двете хоспитализации, има право да получи плащане от бюджета на НЗОК само за една хоспитализация. В конкретния случай е изпълнено задължението досежно изясняването на относимите факти и обстоятелства по случая, свързани с предмета на административната проверка, вменено на директора на РЗОК – Перник. Проведено е производство по установяване с всички доказателствени средства и по реда на АПК, като е изведено при коя от двете хоспитализации е нарушено правилото за поведение, свързано с въведената забрана по чл. 208 от Решение № РД-НС–04–24–1 от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК. В цитираната норма е заложен принципът за комплексно лечение на пациенти, когато същите са хоспитализирани с основно и придружаващо заболяване (дори придружаващото заболяване да е установено по време на престоя), както и ако настъпят усложнения. Това означава, че за периода на хоспитализиране, болничните заведения са длъжни да предоставят болнична медицинска помощ като лечение, което третира основното заболяване, придружаващи заболявания и усложнения в съответствие с условията и реда за оказване на болнична помощ. Този модел на комплексно лечение се реализира, като за основното заболяване, лечебното заведение прилага и спазва "клинична пътека" - конкретна система (в зависимост от основното заболяване) от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при диагностични и лечебни процедури на пациенти с определени заболявания, изискващи хоспитализация в лечебни заведения със стационар, а за придружаващото заболяване и/или усложненията се вземат медицински мерки според конкретното придружаващо заболяване и усложнения. Така разписани нормите имат за цел да бъде преустановено неправилното предоставяне на медицинска помощ с оглед клиничното поведение на болницата по конкретната клинична пътека за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Съображенията се обосновават и с факта, че медицинското лечение за определен период от време, следва да бъде в най – висока степен ефективно и щадящо човешкия организъм. Обосновано първоинстанционният съд приема, че след като нарушението е установено по отношение на правилата за клинично поведение при първата хоспитализация, то правилно ответникът претендира връщане на сумата, която е заплатена за КП № 183. Първата заплатена сума за хоспитализацията по КП № 183 на едно и също здравноосигурено лице в същото болнично заведение е неоснователно получена от лечебното заведение и подлежи на възстановяване по реда на чл. 76а от ЗЗО, приложим по силата на препращащата норма на чл. 259 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК. Сумата, подлежаща на възстановяване представлява заплатената цена на КП № 183, която е в размер на 601 лв., съгласно чл. 194 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК, в който са установени закупените от НЗОК през 2016 г. обеми дейности по КП по съответни цени по приложение № 9 към чл. 1, ал. 1 от Наредба № 2 от 2016 г. Неоснователни са възраженията на касатора досежно допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила. Тежестта на доказване в процеса е разпределена съобразно доводите и възраженията на страните, като им е дадена възможност да ангажират доказателства в подкрепа на представените становища. Решението е постановено след обсъждане на всички доводи и възражения, направени в хода на съдебния процес, както и на събраните доказателства, като са изложени аргументи, мотивиращи изводите на съдебния състав относно приложимия закон. С оглед на изложеното настоящият състав намира, че решението е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 1-во АПК, Върховният административен съд - шесто отделение,