Решение № 9147 от 4.07.2018 г. на ВАС по адм. д. № 6576/2017 г.

Решение № 9147 от 4.07.2018 г. на ВАС по адм. д. № 6576/2017 г., VI о., докладчик председателят Милка Панчева Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). С решение № 33 от 26.04.2017 г., постановено по адм. д. № 302/2017 г., Административен съд - Ш., е отменил по жалба на "Комплексен онкологичен център-Ш." ЕООД, писмена покана за възстановяване на суми в общ размер на 4 752.43 лева изх. № 29-02-475/27.10.2016 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - Ш. Срещу това решение е подадена касационна жалба от директора на РЗОК - Ш., чрез пълномощника адв. Станчев. В касационната жалба са изложени съображения за неправилност на решението и моли същото да бъде отменено и постановено друго, с което административният акт, да бъде потвърден. Претендира присъждане на разноски за двете съдебни инстанции и прави възражение за прекомерност на адвокатското възнаграждение, което е заплатил ответника. Ответникът - "Комплексен онкологичен център - Ш." (КОЦ - Ш.) ЕООД, чрез адв. Петков оспорва касационната жалба и моли за оставяне в сила на съдебното решение. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, като взе предвид наведените доводи в жалбата и доказателствата по делото, намира следното: Касационната жалба е подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 от АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, спрямо които първоинстанционното решение е неблагоприятно. Разгледана по същество, касационната жалба е неоснователна. С обжалваното решение Административен съд - Ш. е отменил писмена покана с изх. № 29-02-475/27.10.2016 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - Ш. за сумата от 4 752.43 лв. Административният акт е издаден от директора на РЗОК - Ш. за възстановяване на суми, получени без правно основание за ИЗ № 4022/2016 г. по КП № 240 и заплатени лекарствени продукти LH 030, LH 127 и LH 163, изпълнени и заплатени по договор № 270307 от 23.02.2015 г. За да постанови това решение съдът е приел, че плащането за КП № 240, не е извършено неоснователно, тъй като соченото от административния орган нарушение (не е изпълнил задължението си да преведе пациент към друго лечебно заведение, при които са настъпили усложнения, които КОЦ - Ш. не може да лекува и липсват специалисти за това, както и че не издал направление за това), реално не представлява нарушение, тъй като от назначените по делото две съдебно-медицински експертизи, е установено, че няма усложнения в здравословното състояние на пациентката, доколкото се касае за типичен стадий от онкологичното състояние, за който плевралния излив е характерен. Това състояние е било обективирано и в медицинската документация при постъпването й в КОЦ - Ш.. Отречено е възражението на административния орган, че следва да се назначи тройна експертиза в частта гръдна хирургия, тъй като по делото е бил изслушан специалист в тази област, който е дал обяснение дали състоянието на пациентката е било спешно. Извел е извод, че административният акт е издаден, като е взето предвид само едно единствено обстоятелство, обективирано в отделен медицински документ, а именно направлението за хоспитализация на пациентката от 12.07.2016 г., в което е посочено тежест на състоянието "2", без да се отчете обективното състояние на ЗЗОЛ и да се съобрази медицинската документация в пълнота. С оглед всички събрани доказателства по делото, в т. ч. медицинска документация, изслушаните свидетели и двете СМЕ, административният съд е стигнал до крайния правен извод, че проведеното лечение на пациентката Д. А. Д. е извършено в съответствие с разпоредбите на НРД за МД за 2015 г., в унисон с добрите медицински практики, като правилно и последователно е извършено първо лечение на онкологичното заболяване, а след това лицето е хоспитализирано за оперативно лечение на плевралния излив. Решението е правилно. Съдът е обсъдил подробно и последователно събраните по делото доказателства и доводите на страните, въз основа на което е достигнал до обосновани и правилни изводи от фактическа и правна страна, които се споделят от настоящия състав. От фактическа страна безспорно е установено, че КОЦ - Ш. ЕООД е сключил договор с НЗОК № 270307 от 23.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и в съответствие с НРД за МД за 2015 г., като изпълнителят е задължен да оказва болнична помощ на задължително здравноосигурените лица (ЗЗОЛ) по описаните в чл. 1, ал. 1 от договора клинични пътеки, а възложителят да я заплаща. Със заповед № РД-18-194/08.08.2016 г. на директора на РЗОК - Ш., е наредено извършване на проверка относно контрола по изпълнение на договорите за болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за МД 2015 г. и Решението (визира се Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. по чл. 54, ал. 9 и чл. 59а, ал. 6 от Закона за здравното осигуряване на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна касa). За резултатите от проверката е съставен Протокол за неоснователно получени суми № VII-91-194/31.08.2016 г., в който по т. 1 е посочено, че е налице неизпълнение на чл. 155, ал. 1, т. 1 и т. 3 и ал. 2 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г., тъй като лечебното заведение не е изпълнило задължението си да преведе пациент към друго лечебно заведение за болнична помощ (ЛЗБП), при който са настъпили усложнения, които КОЦ - Ш. не може да лекува и липсват специалисти за това, както и че не е издало направление за хоспитализация за превеждането на пациента. Отразено е, че съгласно чл. 212, ал. 1 от РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. сумата, заплатена за изпълнение на КП № 240 за ИЗ № 4022/2016 г. в размер на 470 лв., следва да се възстанови от лечебното заведение, както и стойността на приложените лекарствени продукти LH030 Paclitaxel "Ebwene" con. For sol., LH127 C. A. con. For sol. и LH 163 Avastin concentrate for solution for infusion, на обща стойност 4 282.43 лв. Сумата в писмената покана в размер на 4 753.43 лв. е формирана като сбор от изплатените суми по КП № 240 и лекарствените продукти, необходими за изпълнението й. В административния акт е изложено, че фактическите и прави основания за издаването му са посочени в Протокол за неоснователно получени суми № VII-91-194/31.08.2016 г. Обжалваната пред съда писмена покана е издадена на основание чл. 76а от ЗЗО, въз основа на констатациите в посочения протокол за неоснователно получени суми. Безспорно установено е, че оспорваната покана е обективирана в писмена форма и фактическите и правните й основания са изложени в отделен документ, издаден в административното производство, като изрично административният орган се е позовал на протокола за неоснователно получени суми. За изясняване на делото са извършени две съдебно-медицински експертизи. Вещото лице онколог е определил плевралният излив на пациентката, който административният орган твърди, че е усложнение от лечението в КОЦ - Ш., като стадий на болестта, т. нар. четвърти стадий, който е бил наличен преди започване на специфичното противотуморно лечение. Установяването му е физикално, т. е. чрез преглед и с образни методи рентген, при постъпване за първи курс лекарствено лечение, той е бил наличен. Торакоскопията с плевродеза е определен от вещото лице като стандартен метод за овладяване, не просто да се източи наличния излив, а като се обработи плеврата с талк, слепват плевралните листове и целта е да не се набира след това или по-малко да се набира, за да не се налага често болния да се боде за пункция. В случай, че пациента е в много тежко състояние и съвсем не може да диша, то в този случай се прави плеврална пункция, а в конкретната ситуация не е имало такава спешност. Последователността според вещото лице е онкология, след което разрешаване на белодробния проблем, но не е грешка да се започне по обратния ред - да се направи първо хирургия, но в случая пациентката е приета с решение на клиничната онкологична комисия и й е направен първия курс. ЗЗОЛ е прието в КОЦ - Ш. на 18.07.2016 г. и още на същия ден с решение № 928/18.07.2016 г. на клиничната комисия по химиотерапия е насочено към онкологичен комитет по бял дроб. От заключението на вещото лице - гръден хирург се установява също, че излива е набирал постепенно, имало е време пациентката да се адаптира към това състояние и по-голяма важност в случая е било да се проведе системно лечение в IV стадий на злокачественото заболяване. Торакоскопията е осъществена под обща наркоза с разделна интубация, което означава, че болната трябва да има сериозен ресурс да понесе такава интервенция. Най-простата интервенция е торакоцентеза - слага се дренаж и се евакуира излива, но според вещото лице, щом като пациентката е била в състояние да понесе интервенция с такава тежест, това означава, че същата е била в сравнително добро състояние. По делото са изслушани и свидетели - М. П. (председател на общата онкологична комисия) и В. С. (гръден хирург в МБАЛ - Ш. и участник в онкологичната комисия по бял дроб), чиито показания, дадени пред съда по отношение на процесното лечение на ЗЗОЛ, кореспондират с изложеното в заключенията на вещите лица. Съгласно чл. 155, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г., изпълнителят на БМП превежда пациент по КП, АПр и КПр за лечение към друго лечебно заведение за болнична помощ, когато в хода на изпълнение на ДЛА установи, че не може да изпълни определени медицински дейности поради: 1. промяна на приемната диагноза или настъпило усложнение, което не може да лекува; 2. възникнал проблем с медицинската апаратура и оборудване; 3. липса на съответно квалифициран медицински персонал. За да е налице соченото от административния орган неизпълнение на т. 1 и т. 3 от посочената разпоредба, на първо място следва да има промяна на приемната диагноза или настъпило усложнение. И от двете СМЕ и от показанията на свидетелите - специалисти в онкологията и гръдната хирургия се е установило, че плевралният излив не променя основната диагноза при пациентката, тя е диагностицирана в IV клиничен стадий, който не се променя от наличието или отсъствието на излив. Напротив, при извършване на пункцията от гръдния хирург е взета биопсия и е морфологично доказано наличие на туморни клетки в излива, което потвърждава поставената диагноза и стадий. В този смисъл се опровергава и наличието на настъпило усложнение, тъй като е доказано, че плевралният излив е стадий на основното заболяване, и в никакъв случай не представлява усложнение. По отношение на довода, че липсва достатъчно квалифициран персонал, следва да се отбележи, че болната е насочена още при постъпването й в "КОЦ - Ш." ЕООД от онкологичния комитет по химиотерапия за ново обсъждане на Обща онкологична комисия за консулт с гръден хирург, който обаче заседава един път седмично (заседанието е било на 22.07.2017 г.) и поради тази причина пациентката е приета за лечение на плевралния излив в МБАЛ - Ш. на 23.07.2016 г., т. е. два дни след дехоспитализацията й в КОЦ - Ш.. В случая категорично се доказва, че още при постъпване в онкологичното лечебно заведение, е констатиран плевралният излив, и онкологичния комитет е насочил пациентката към общата онкологична комисия. Това, че не се е случило хоспитализирането в МБАЛ - Ш. на 20.07.2016 г. (датата на дехоспитализирането в КОЦ - Ш.), е поради това, че общата онкологична комисия не е заседавала на същия ден, а два дни по-късно. Съгласно ал. 2 на чл. 155 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. в случаите по ал. 1 изпращащият изпълнител на БМП попълва ново направление за хоспитализация. Административният орган неправилно е приел, че в случая КОЦ - Ш. е следвало да издадат направление за хоспитализация за МБАЛ- Ш., и не е взел предвид решение № 928 от 18.07.2016 г. на онкологичния комитет по химиотерапия, с който пациентката е насочена към общата комисия. Както е заявила и д-р Петрова в съдебно заседание на 1.02.2017 г., трябва да има решение на Общата онкологична комисия за промяна плана на лечението, тъй като наличието на плевралния излив е предпоставка за такава промяна. В случая не се издава направление от изпращащата болница, след като общата онкологична комисия е насочила пациентката към хирургичната интервенция. Не е налице и сочената от административния орган "спешност" на състоянието на болната, в каквато връзка е оспорено заключението по СМЕ по гръдна хирургия. Обстоятелството, че пациентката е имала задух само по време на активна дейност, но не и в покой, оборва спешността на приема. Тези данни се потвърждават не само от оспореното заключение, но и от изводите на вещото лице по онкология, както и от разпитаните свидетели. Административният съд е кредитирал заключението на вещото лице по гръдна хирургия, с оглед всички доказателства по делото, и като кореспондиращо с останалите експертни становища, правилно е отказал назначаването на тройна експертиза по гръдна хирургия. Предвид събраните по делото доказателства и анализа на цитираните правни норми, с решението, първоинстанционният съд правилно е отменил писмената покана, като незаконосъобразна. Следва да се възприеме за обоснован изводът на първоинстанционния съд, че проведеното лечение на ЗЗОЛ е извършено в съответствие с разпоредбите на НРД за МД 2015 г., в унисон с добрите медицински практики, като правилно последователно е извършено първо лечението на онкологичното заболяване, а след това лицето е хоспитализирано за хирургично лечение, поради което КП и използваните лекарствени продукти, не са неоснователно заплатени. Административният съд е обсъдил всички доказателства по административната преписка, както и изводите на съдебно-медицинските експертизи, като е изложил подробни мотиви. Вещите лица специалисти в съответните области, както и свидетелите, изслушани по делото, са обсъдили подробно развитието на болестта и правилния метод на лечение и са дали еднопосочно заключение, че КП е изпълнена в съответствие с нормативно установеното и добрата медицинска практика, като към този момент, пациентката продължава лечението на онкологичното заболяване. Не е налице хипотезата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, която да обоснове правомощието на директора на РЗОК - Ш. да удържи неоснователно платените по КП и лекарствените продукти суми. По изложените съображения настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение приема, че като е постановил решението си в посочения смисъл и е отменил писмената покана изх. № 29-02-475/27.10.2016 г. на директора на РЗОК - Ш., за възстановяване на суми, получени без правно основание, в размер на 4 752.43 лв., Шуменският административен съд е постановил правилен и обоснован съдебен акт, който следва да се остави в сила. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,