Решение № 10797 от 11.10.2024 г. на ВАС по адм. д. № 4746/2024 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от АПК (Административнопроцесуалния кодекс). Образувано е по касационна жалба на Университетска многопрофилна болница за активно лечение (УМБАЛ) "Софиямед" ООД, гр. София, чрез процесуален представител С. Джилджов, против Решение 4560/06.07.2023 г., на Административен съд София град, постановено по адм. дело 3259/2023 г., с което съдът отхвърлил жалбата на Университетска многопрофилна болница за активно лечение Софиямед ООД, срещу Заповед за налагане на санкции РД-253С-96/08.03.2023 г., издадена от управителя на Националната здравноосигурителна каса. Поддържат се оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон във връзка с тълкуването и прилагането на чл. 55, ал.2 и ал.3 ЗЗО и чл. 400 от НРД за МД за 2020-2022 г., съществени нарушения на съдопроизводствени правила и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Иска се отмяна на обжалвания съдебен акт и на оспорената заповед за налагане на санкции. Ответникът по касационната жалба - управителят на Националната здравноосигурителна каса изразява становище за неоснователност на същата и за правилност на решението на административния съд. Прокурорът от Върховната прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване. Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК е основателна. С Решение 4560/06.07.2023 г. по адм. дело 3259/2023 г. Административен съд София град е отхвърлил жалбата на Университетска многопрофилна болница за активно лечение Софиямед ООД, срещу Заповед за налагане на санкции РД-253С-96/08.03.2023 г., издадена от управителя на Националната здравноосигурителна каса. Административният съд след осъществения контрол за законосъобразност на оспорения акт по реда на чл. 168 АПК, е приел, че не са налице основанията по чл. 146 АПК за неговата отмяна. УМБАЛ Софиямед ООД е изпълнител по индивидуален договор за оказване на медицинска помощ и извършване на клинични пътеки 22-3981/27.02.2020 г., и осъществява предвидените в чл. 1 от него медицински дейности, възложени от Национална здравноосигурителна каса. Със Заповед РД-25-790/09.12.2022 г. управителят на НЗОК, на осн. чл. 72 ал. 2, ал. 5 и ал. 6 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и чл. 9, ал. 1 от Инструкция РД-16-43/09.06.2020 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 ЗЗО, Глава двадесета и глава двадесет и първа на НРД за МД между НЗОК и БЛС за 2020-2022 г., е разпоредил да бъде извършена проверка на лечебното заведение, като е посочил и проверяващите лица. Производството пред органа е започнало по повод подадени жалби с вх. 19-02-342/16.11.2022 г. и вх. 19-01-609/06.12.2022 г. Проверката е приключила с издаване на протокол РД-25-790-1 от 23.12.2022 г., връчен редовно на лечебното заведение. Нарушенията, които са констатирани, са следните: Първото нарушение касае неизпълнение на алгоритъма на КП 215, в частта Скъпоструващи медицински изделия за провеждане на лечение , като е установено, че пациентите са заплащали съответните медицински изделия и консумативи (ИЗ 34387/2022, ИЗ 33294/2022, ИЗ 35131/2022, ИЗ 34181/2022, ИЗ 34169/2022, ИЗ 32207/2022). Тези нарушения органът ги е квалифицирал по чл. 30, т.5 от НРД за МД 2020 2022 г. във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 3 ЗЗО. Второто нарушение се отнася до условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки относно документиране на извършените медицински дейности в хода на хоспитализацията, регламентирани в Глава деветнадесета, Раздел III Условия и ред за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури от НРД за МД 2020-2022 г. Нарушението се свежда до това, че в епикризите на ЗОЛ, издавани при дехоспитализация, не е отразен извършеният контрол на здравното състояние на пациентите и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение. Нарушенията касаят различни клинични пътеки, а именно: КП 69.1 Високоспециализирани интервенционални процедури при заболявания на гастроинтестиналния тракт за лица над 18 годишна възраст (ИЗ 37449/2022, ИЗ 37409/2022, ИЗ 37375/2022, ИЗ 37331/2022, ИЗ 37354/2022 ), съответно по КП 71.1 Диагностика и лечение на болест на крон и улцерозен колит за лица над 18 годишна възраст ( ИЗ 37313/2022, ИЗ 37343/2022, ИЗ 36376/2022, ИЗ 36477/2022, ИЗ 36487/2022, ИЗ 36224/2022, ИЗ 36326/2022, ИЗ 36391/2022), по КП 69.1 Високоспециализирани интервенционални процедури при заболявания на гастроинтестиналния тракт за лица над 18 годишна възраст (ИЗ 36881/2022, ИЗ 37467/2022), по КП 68.1 Диагностика и лечение на заболявания на горния гастроинтестинален тракт за лица над 18 годишна възраст (ИЗ 36667/2022, ИЗ 36442/2022, ИЗ 36521/2022, ИЗ 36085/2022, ИЗ 36803/2022, ИЗ 36840/2022, ИЗ 36984/2022, ИЗ 36984/2022, ИЗ 36848/2022, ИЗ 36992/2022). В протокола в т. II е отразено, че за описаните ИЗ 37449/2022, 37409/2022, 37375/2022, 37331/2022, 37354/2022, 37313/2022, 37343/2022, 36881/2022, 36376/2022, в чл. 295, т. 9 от НРД за МД за 2020-2022 г. императивно е записано, че при извършване на ЕКГ изследване електрокардиограмата и интерпретация на същата се прилагат в ИЗ, като същата съдържа апаратна дата и час на извършването, име на пациента и собственоръчно положено име и подпис от осъществилия изследването. Установено е нарушение на чл. 295, т. 9 от НРД за МД за 2020-2022 г. във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 3 ЗЗО, изразяващо се в липса на собственоръчно положено име и подпис от осъществилия изследването лекар. За описаните в т. II, ИЗ 36667/2022, 36477/2022, 36442/2022, 36487/2022, 36521/2022, 36224/2022, 36326/2022, 36391/2022, 36085/2022, 36803/2022, 36840/2022, 36984/2022, 36848/2022 и 36992/2022, е констатирано нарушение на чл. 293, ал. 3, т. 7 и чл. 294, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020 г. - 2022 г. и във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 3 ЗЗО. За описаните в т. II, ИЗ 37467/2022, е констатирано, че е извършено нарушение на чл. 293, ал. 3, т. 7 и чл. 294, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020 г.-2022 г. и във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 5 ЗЗО. Третият вид нарушения касаят изпълнение на ДЛА по проверката на лечебното заведение във връзка с подадени от ЗОЛ жалби: По жалбата с вх. 19-12-342/16.11.2022г. на НЗОК, подадена от З. М. Д., лекувана по КП [наименование] с ИЗ 38387/2022 г., с основна диагноза [диагноза], се установява, че е приложена електрокардиограма без собственоръчно положено име и подпис от осъществилия изследването. Горното е квалифицирано като нарушение на чл. 295, т. 9 от НРД за МД за 2020 г.-2022 г. във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 3 ЗЗО, също така, при дехоспитализацията й в епикризата няма отразен извършен контрол на здравното състояние и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение. Установеното е нарушение на чл. 293, ал. 3, т. 7 и чл. 294, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020 г.-2022 г. и във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 3 ЗЗО. В епикризата не е отбелязано правото на два контролни прегледа в рамките на един месец след дехоспитализацията, регламентирано в чл. 344, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г., не са дадени препоръки за хигиенно- диетичен режим след изписването. Последното е посочено от органа като нарушение на чл. 293, ал. 3, т.18 и т. 19 от НРД за МД 2020 г.- 2022 г. и във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 3 ЗЗО. При проверка на изложените твърдения в жалба с вх. 19-01-609/06.12.2022 г. по описа на НЗОК, подадена от П. Ц. И. се констатира нарушение на изпълнението на ДЛА по КП [наименование]. Видно от доказателствата по делото възражението на лечебното заведение срещу констатациите в протокола е било разгледано от Арбитражна комисия, която го е отхвърлила като неоснователно по всичките му точки. При тези фактически установявания административният орган -управителят на НЗОК е издал Заповед за налагане на санкции РД-253С-96/08.03.2023 г., с която на болничното заведение е наложена санкция Финансова неустойка в размер общо на 16 500,00 лева. Решението е валидно и допустимо, но е неправилно. Неправилни са изводите на първоинстанционния административен съд, че оспореният административен акт е законосъобразен и не са налице основанията за неговата отмяна, посочени в чл. 146 АПК. При постановяване на първоинстанционния съдебен акт Административен съд София град е нарушил материалния закон, което е касационно основание за неговата отмяна по чл. 209, т.3, предл. първо АПК. По първата група нарушения се касае за твърдяно от административния орган неизпълнение на алгоритъма на КП 215, в частта Скъпоструващи медицински изделия за провеждане на лечение , като е установено, че пациентите са заплащали съответните медицински изделия и консумативи Първоинстанционният съд необосновано е приел, че лечебното заведение е извършило нарушение на чл. 55, ал.2, т.3 ЗЗО, както е квалифицирано от органа, за което да му се наложат и процесните санкции. Съгласно цитираната разпоредба на чл. 55, ал.2, т.3 ЗЗО Националните рамкови договори съдържат условията и реда за оказване на медицинската помощ. По делото няма спор, че лечебното заведение е оказало съответната медицинска помощ по КП 215 на посочените в ИЗ лица, спорно е какво е нарушението на болницата. От съдържателната част на заповедта за налагане на санкции и по тази група нарушения се установява, че административният орган, противно на констатациите на първоинстанционния съд е допуснал неясноти във фактическите основания за издаване на акта. От една страна управителят на НЗОК използва понятието консуматив , доколкото се съгласява, че НЗОК не заплаща консуматива по КП 215, а от друга страна използва понятието медицинско изделие за да обоснове самото неизпълнение на вменено на болницата задължение по НРД. От данните по делото се касае за изискано от пациентите плащане на медицински изделия, а не на медицински консумативи . В разпоредбата на чл. 30, т.5 от НРД за МД за 2020-2022 г. се въвежда задължение за изпълнителите на медицинска помощ да не изискват плащане или доплащане от осигурено лице за видовете медицинска дейност , която е заплатена от НЗОК, извън предвидената сума, с изключение на медицински изделия за определение КП/АПр/КПр, в които изрично е посочено. Легалната дефиниция на медицинско изделие се съдържа в §1, т.1, под т. 21. В този смисъл, следва да бъде посочено, че правилната квалификация на деянието се извежда именно от фактическите установявания на административния орган, който в случая е издал заповедта за налагане на санкции, като е нарушил изискването за форма на акта, поради констатирания порок на заповедта по чл. 146, т.2 АПК. Правилната квалификация е важна както за преценката относно тежестта на нарушението, така и за различните последици при неговата повторност /в този смисъл е и Решение 7505/18.06.2024 г. на ВАС по адм. дело 6982/2023 г./. Съдът неправилно е приложил материалния закон чл. 55, ал. 2 и ал. 3 ЗЗО. По втората група нарушения в първоинстанционното съдебно решение съдът намира, че лечебното заведение е извършило такива по чл. 295, т. 9 от НРД за МД за 2020-2022 г., касаещи документиране в хода на хоспитализацията при извършване на ЕКГ изследване електрокардиограмата и интерпретация на същата. Лечебното заведение е следвало да приложи тези документи в ИЗ, като се посочат апаратна дата и час на извършването, име на пациента и собственоръчно положено име и подпис от осъществилия изследването. В настоящия случай за твърдяното нарушение по чл. 295 от НРД за МД за 2020-2022 г. във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 3 ЗЗО административният орган е наложил санкция по чл. 414, ал.3 от НРД за МД за 2020-2022 г. Тази норма предвижда, че когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв. Макар органът да е приел, че са осъществени нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ по клинични пътеки, всъщност в процесната заповед за налагане на санкции той е описал извършени нарушения на документиране на хоспитализациите. Липсата на единство между обстоятелствената част на заповедта за налагане на санкции и прилагането на самата санкционна норма сочи на извод за липсата на мотиви на акта в тази му част, което е нарушение на изискването по чл. 146, т. 2 АПК за да бъде същият законосъобразен. Във връзка с третата група нарушения, които са посочени като нарушения на условията и реда за окозване на болнична медицинска помощ по КП, амбулаторни процедури и клинични процедури от НРД за МД за 2020-2022 г. и въз основа на доказателствата представени по делото, се установява, че всъщност не се касае за непредоставена медицинска помощ, относима към условията и реда за нейното окозване, а за пропуски в попълването на медицинските документи. Например твърди се в заповедта, че в епикризата не е отбелязано правото на лицето на два контролни прегледа в рамките на един месец след дехоспитализация, регламентирано в чл. 344, ал. 1, т. 1, б. г от НРД за МД 2020-2022г., не са дадени препоръки за хигиенно - диетичен режим след изписването. С оспореното решение първоинстанционният съд е приел заповедта за законосъобразна и в тази й част, като е счел, че санкцията е наложена на основание чл. 414, ал.3 от НРД за МД за 2020-2022 г., което обстоятелство видно от текста на оспорения акт, не е вярно, защото относимата санкционна норма в случая следва да е по чл.416, ал.3 от НРД за МД за 2020-2022 г. Съгласно последно цитираната норма, когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация, с изключение на случаите на явна фактическа грешка, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв. /в този смисъл е и Решение 8742 от 12.07.2024 г. на Върховен административен съд, постановено по адм. дело 607/2024 г./. При тези констатации настоящият касационен състав намира, че административният орган е нарушил и материалния закон. Като е достигнал до различен правен извод първоинстанционният съд е постановил неправилен съдебен акт, в противоречие с приложимите материалноправни норми и като такъв същият следва да бъде отменен, а вместо него да се постанови друг по същество и да се отмени оспорената пред първоинстанционния съд заповед за налагане на санкции. При този изход на спора касационният жалбоподател има право на разноски за двете съдебни инстанции, които в случая възлизат на 50 лева заплатена държавна такса пред първата инстанция и 200 лева за държавна такса пред касационната инстанция Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. второ от АПК, Върховният административен съд, състав на шесто отделение,