Решение № 11976 от 24.11.2021 г. на ВАС по адм. д. № 6539/2021 г.

Производство по чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) против решение 821 / 05.05.2021 г. по адм. дело 434 / 2020 г. на Административен съд Благоевград. Поддържат се оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон и необоснованост касационни основания по чл. 209, т.3 АПК. Ответникът по касационната жалба МБАЛ Пулс Благоевград чрез адв. Р. Кипрова изразява становище за неоснователност на същата. Прилага писмен отговор. Претендира разноски за касационната инстанция. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване. Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал.1 АПК, в срока по чл. 211, ал.1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал.2 от АПК е неоснователна. С решение 821 / 05.05.2021 г. по адм. дело 434 / 2020 г. Административен съд Благоевград е осъдил Националната здравноосигурителна каса гр. София да заплати на Многопрофилна болница за активно лечение Пулс АД, гр. Благоевград сумата от 1438,00 лева, представляваща стойността на оказаната болнична медицинска помощ в периода 08.04.2020 г. 12.04.2020 г. по клинична пътека 221 Оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник с много голям обем на сложност" за здравноосигурено лице с ИЗ 3202 / 2020 г., ведно със законната лихва върху сумата от 26.05.2020 г. до окончателното й изплащане, както и сумата от 185,00 лева, разноски по делото. Решението е правилно. Пред Административен съд Благоевград е бил предявен иск по чл. 19ж АПК за заплащане на процесната сума, представляваща неизпълнение на парично задължение по чл. 45 от договор 010633 / 26.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури с НЗОК. По делото няма спор, че медицинската дейност е била извършена. Неудовлетвореното притезание е възникнало от спор досежно отчитането на същата. Основанията за отхвърляне на заплащането са изчерпателно изброени в чл. 366, ал.12 от НРД за медицинските дейности за 2020 2022 г. Процесните суми са не са били изплатени от НЗОК, заявени от лечебното заведение на 12.05.2020 г. за периода 01.03.2020 г. 30.04.2020 г. за ИЗ 3202 / 2020 г., с мотиви че клинична пътека 221 основна процедура 78.01, 78.02 или 78.03 може да се отчита само при диагнози М84.0, М84.2, Т92.1 или С79.5. Лечебното заведение е подало възражения, които са били обсъдени от контролните органи на РЗОК - Благоевград и те са приели, че след като медицинската дейност е била отчетена с МКБ S42.20 Счупване на горния крайник на раменната кост (хумерос), която диагноза не съответства на кодираната основна процедура 78.02 Костна пластика хумерос съгласно изискванията на КП 221 случаят не следва да бъде заплатен. Органите на НЗОК са приели, че не са спазени императивните изисквания в диагностично-лечебния алгоритъм, което е обусловило недължимост на сумите. По делото не е спорно обстоятелството, че на пациент с ИЗ 3202 / 2020 г., лекуван в МБАЛ Пулс АД, гр. Благоевград е била поставена диагноза Статус пост фрактурам коли хумери декстра ОСМ Миграцио клави. Тя е вписана навсякъде в медицинската документация по случая. В анамнезата изрично е отбелязано, че преди 45 дни ЗОЛ е получило счупване в горния край на раменната кост (хумерус), което е било лекувано оперативно. При процесната хоспитализация през месец април 2020 г. ЗОЛ е постъпило с оплаквания от болки, оток и ограничени движения в ставата, за които оплаквания е проведено оперативно лечение извършена е костна пластика и са отстранени поставените при предходната операция фиксиращи игли. Фактите установяват, че не се касае за нововъзникнало счупване на раменната кост, а последващо лечение на усложненията след такова счупване, възникнало 45 дни преди процесната хоспитализация. Извършената медицинска дейност от МБАЛ Пулс АД, гр. Благоевград е в изпълнение на сключения между лечебното заведение и НЗОК договор 10633 / 26.06.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и клинични процедури, който договор по своя характер е административен, съгласно чл. 19а, ал.2 АПК. Налице са предпоставките по чл. 45 от същия. С §1 от Допълнителните разпоредби на Наредба 9 от 10.12.2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК е дадено легално определение на клинична пътека като система от определени с националния рамков договор за медицинските дейности изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа. Клинична пътека 221 Оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник с много голям обем и сложност е разписана в Наредба 9 от 10.12.2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК и се съдържа в Приложение 17 Клинични пътеки към НРД за медицинските дейности 2020 2022 г. В диагностично лечебния алгоритъм на КП 221 е посочено, че основна процедура с код *78.01 костна пластика скапула, клавикула, *78.02 костна пластика хумерос, *78.03 костна пластика радиус и улна по МКБ 9 КМ може да се отчита само при диагноза по МКБ 10 М 84.0 Лошо зараснала фрактура, М84.1 Незараснала фрактура, М84.2 Забавена консолидация при фрактури, Т92.1 Последици от счупване на горен крайник с изключение на китката и дланта или при неопластични процеси засягащи съответната кост (диагноза МКБ-10 С79.5). Съобразявайки точно фактите по спора, административният съд обосновано е приел, че диагноза с код МКБ-10 S42.20 Счупване на горния край на раменната кост (хумерус) е използвана за конкретизация и в по-голяма степен на индивидуализиране на всички елементи от поставената диагноза Статус пост фрактурам коли хумери декстра ОСМ Миграцио клави обхващана и от код по МКБ-10 Т92.1 Последици от счупване на горен крайник, с изключение на китката и дланта, поради което основната процедура с код *78.02 е приложима. Административният съд обосновано е приел, че отказът от заплащане касае не липсата на извършена дейност или неправилното й изпълнение, а нейното неточно отчитане. Правилно е съобразил, че в подобни случаи ИБМП е следвало да получи нотификация за възникнал проблем, за да може да реагира в предвидените срокове. Изводите за основателност на исковата претенция са материалноправно обосновани и съдебното решение като валидно, допустимо и правилно следва да бъде оставено в сила. Предвид изхода на спора пред настоящата инстанция в тежест на касатора следва да бъдат поставени заявените от ответника по касационната жалба разноски, които съобразно доказателствата в тази насока договор за правна защита и съдействие серия АВ 0000189618 / 14.06.2021 г. възлизат на сумата от 500,00 лева. Водим от горното и на основание чл. 221, ал.2, предл. първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение