Решение № 6469 от 16.05.2018 г. на ВАС по адм. д. № 14187/2017 г.

Решение № 6469 от 16.05.2018 г. на ВАС по адм. д. № 14187/2017 г., VI о., докладчик съдията Юлия Тодорова Производството е по чл. 208 от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) Образувано е по касационна жалба подадена от "МБАЛ С. С." ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление с. Д., общ. Е. П., против Решение № 791/20.10.2017 г. по адм. д. № 624/2017 г. по описа на Административен съд С. - област, с което съдът е отхвърлил жалбата на "МБАЛ Скин системс" ЕООД, против писмена покана изх. № 23-0905-40/19.05.2017 г. за възстановяване на суми, получени без правно основание, издадена от директора на РЗОК - С. област и е осъдено болницата да заплати разноски в размер на 150 лв. (сто и петдесет лева). Касационният жалбоподател релевира доводи, че решението е неправилно тъй като е постановено при нарушение на материалния закон и допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила - касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. По съображенията изложени в касационната жалба, моли решението да бъде отменено и вместо него постановено друго, с което да бъде отменена писмената покана. Ответникът - директорът на РЗОК - С. област счита, че касационната жалба е неоснователна и да се отхвърли като такава. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване. Върховният административен съд, като взе предвид наведените доводи в жалбата и доказателствата по делото, намира следното: Касационната жалба е подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 от АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, спрямо която първоинстанционното решение е неблагоприятно. Разгледана по същество, е основателна по следните съображения: Предмет на съдебен контрол пред Административен съд С. -област е писмена покана изх. № 23-0905-40/19.05.2017 г. за възстановяване на суми, получени без правно основание. Същата е издадена на основание чл. 76а от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) от директора на РЗОК С. - област и след изготвянето на протокол за неоснователно получени суми № 6 от 26.01.2015 г. От съдържанието му е установено от съда, че лечебното заведение получило суми без правно основание в резултат на извършени нарушения на Закона за здравното осигуряване. Тези нарушения според протокола са подробно описани и в Акт за установяване на административно нарушение № 9 от 26.01.2015 г. (погрешно изписан като Акт за установяване на административно нарушение № 9 от 26.01.2014 г.) Посочено е в писмената покана, че се касае за извършени нарушения по чл. 188, т. 6, б. "б" от НРД 2014 за медицинските дейности в Приложение № 16 лечебно-диагностичен алгоритъм към същия акт по КП, във връзка с чл. 45, ал. 1, т. 3 и чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от Закона за здравното осигуряване. Прието е, че сумата в размер на 7445,00 лв. заплатена за посочените в поканата случаи на констатирани нарушения от лечебното заведение, подлежи на възстановяване като получена без правно основание. С възражение с вх. № 29-02-78/03.02.2015г са оспорени констатациите в издадения АУАН, но то е прието за неоснователно и е издадено наказателно постановление № 216/16.04.2015 г. Последното е оспорено по съдебен ред, като с Решение № 325 от 25.04.2017 г. Административен съд С. - област по адм. д. № 189/2017 г. е отменил Решение от 24.01.2017 г. по нахд № 262 от 2016 г. по описа на Районен съд Е. П. и е потвърдил наказателно постановление № 216 от 16.04.2015 г. на директора на РЗОК - С. област. Видно от текста на поканата лечебното заведение е допуснало нарушения по КП № 285 "Оперативно лечение на кожни дефекти от различно естество, налагащи пластично възстановяване" и по КП № 281 "Хирургично лечение при необширни изгаряния с площ от 1% до 19% от телесната повърхност с хирургични интервенции". С обжалваното решение Административен съд С. - област е отхвърлил като краен резултат жалбата на "МБАЛ Скин системс" ЕООД, против писмена покана изх. № 23-0905-40/19.05.2017 г. за възстановяване на суми получени без правно основание. За да постанови решението си Административен съд - С. област е стигнал до извод за законосъобразност на оспорената писмена покана, тъй като в хипотезата на чл. 76б от ЗЗО лечебното заведение, в качеството си на изпълнител на болнична помощ получил суми без правно основание, нарушавайки цитираните в нея текстове на закона. Съдът за да обоснове наличието на фактически извършено нарушение на чл. 188, т. 6, б. "б" от НРД 2014 г. за медицинските дейности, във вр. с чл. 45, ал. 1, т. 3 и чл. 55, ал. 2, т. 2, и т. 3 от ЗЗО, е възприел констатациите на административнонаказващите органи в акта за установяване на административно нарушение и издаденото въз основа на него наказателно постановление. По - конкретно приел е за доказани нарушението, вида и характера му, както и обема на причинените вреди, които в случая се съизмеряват с неоснователно получените суми по цитираните клинични пътеки. Изрично поради това първоинстанционният съд е посочил в мотивите на съдебния акт, че не е нужно от фактическа страна да бъде установено отново отсъствието на основанието за получените суми като предпоставка за издаване на писмената покана. Като мотиви на поканата се сочи и установеното в протокол за неоснователно получени суми № 6 от 26.01.2015 г. Оспореното съдебно решение е валидно и допустимо. То е постановено по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран и компетентен съд в рамките на правомощията му. Независимо от това касационната жалба е основателна, защото обжалваният с нея съдебен акт е неправилен, тъй като страда от пороци, обуславящи наличието на касационните отменителни основания по смисъла на чл. 209, т. 3, предл. 2 от АПК. В случая се установява, че първоинстанционният административен съд е нарушил принципа на служебното начало в процеса, като не е събрал доказателства относно акта, с който е поставено началото на административното производство по издаване на поканата. От съдържанието й се видно, че проверката е инициирана на осн. чл. 76б от ЗЗО и заповед № РД - 09-814 от 03.11.2014 г. Касационната инстанция констатира, че тази заповед, с която се обосновава от първоинстанционният съд, че е спазена процедурата, в рамките на която е извършена проверката на "С. С." ЕООД, не се намира по делото. Липсата на доказателство относно това дали проверката е инициирана в съответствие с чл. 72 и сл. от ЗЗО и за какъв срок, възпрепятства контролът за законосъобразност на административния акт на основанията по чл. 146, т. 3 и т. 4 от АПК. Съгласно нормата на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, ред. ДВ бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., непосредственият и предварителният контрол по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършвани от длъжностни лица от РЗОК. Контролът се реализира и по изпълнението на договорите за отпускане на лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, заплащани напълно или частично от НЗОК. Условията и редът за осъществяване на контрола се определят с инструкция, издадена от управителя на НЗОК. За периода на проверката към януари 2015 г., е в сила Инструкция № РД-16-6 от 22.02.2010 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2 и 3 ЗЗО. В чл. 10, ал. 1 и 2 е предвидено, че непосредственият контрол на територията на ЗОК се извършва чрез проверки въз основа на заповед на директора на РЗОК, която следва да има посоченото съдържание, включващо вида и задачата на проверката. Заповедта за възлагане на проверката очертава предмета на производството, което в случаите на извършване на финансова проверка има ревизионен характер. Поради това контролът, който проверяващите органи извършват при възложената им проверка следва да бъде съобразен с рамките на проверката, очертани в заповедта за възлагане, както и проверявания период. В конкретната хипотеза поради липсата на заповед, такава проверка не може да се извърши от касационната инстанция с оглед твърденията на жалбоподателя за наличие на касационните основания по чл. 209, т. 3, предл. 2 от АПК. Съгласно чл. 171, ал. 4 от АПК съдът е длъжен да съдейства на страните за отстраняване на формални грешки и неясноти в изявленията им, както и да им указва за кои обстоятелства от значение за спорното право, не сочат доказателства. Първоинстанционният съд не е указал на административния орган с оглед тежестта на доказване в административния съдебен процес - чл. 170, ал. 1 от АПК, респ. чл. 154, ал. 1 от ГПК, че следва да посочи и представи доказателства относно договорните отношения между РЗОК С. - област и медицинското заведение, вкл. и че последното следна да отговаря за неоснователно получени суми, в качеството си на изпълнител на болнична помощ по клинични пътеки. Видно от Протокол за неоснователно получени суми, "Скин системс" ЕООД е упоменато, че е изпълнител по индивидуален договор № 230905 от 29.04.2014 г. за оказване на болнична помощ, но този договор не се намира по делото пред Административен съд С. - област. Получените без правно основание суми подлежат на възстановяване от изпълнителят на болничната помощ, както в случаите, когато получаването им е свързано с извършено нарушение по ЗЗО, така и в случаите, когато не е свързано с нарушение по ЗЗО. В разпоредбата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО е предвидено, че в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. В ал. 2 и 3 на чл. 76а ЗЗО се регламентира, че в случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми, на лицето - обект на проверката се дава възможност да представи писмено възражение пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола; последният е овластен да издаде писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание. Липсват собствени и съществени мотиви в първоинстанционния съдебен акт дали сумите, които се иска да бъдат възстановени като неоснователно получени от медицинското заведение, кореспондират с медицинските дейности и клинични пътеки, по които изпълнителят предоставя медицински услуги. Необсъждането на така посочените правнорелевантни факти за спора по делото, сочи на съществено нарушение на процесуалните правила при постановяване на съдебното решение и възпрепятства ефективния касационен контрол върху него. В мотивите на решението си Административен съд С. -област се е позовал на влязлото в сила наказателно постановление № 216 от 16.04.2015 г. на директора на РЗОК С. - област. Приел е въз основа на него, че посочените в писмената покана нарушения са безспорно доказани, за да се ангажира отговорността на болницата за връщане на неоснователно получените суми. Установяването на тези данни е от съществено значение за правилното изясняване на спора от фактическа страна, както и за изясняване на несъответствията между констатираното нарушение на ЗЗО и НРД за 2014 г. в поканата и това в наказателното постановление. Тези спорни въпроси налагат назначаването на вещо лице и допускане на съдебно - медицинска експертиза служебно от съда. В случая касационната инстанция намира, че спорът със страни и предмет по повод на реализиране на административнонаказателната отговорност по ЗАНН, не е идентичен с развилото се производство по чл. 76б от ЗЗО. Съдът не е проверил дали са налице изложените в писмената покана фактически обстоятелства, посочени като основание за издаване на акта. Вместо това, само по мотивите на наказателно постановление № 216 от 16.04.2015 г., е заключил, че установеното от административния орган сочи на нарушение по КП 285 и 281 от писмената покана. Не може да се приеме, че констатациите в надлежно издадения акт на установяване на административно наказание имат доказателствена функция и могат да се приемат за установени до доказване на противното. По отношение процеса на доказване в съдебната фаза на производството по издаване на наказателно постановление, разпоредбата на чл. 84 от ЗАНН препраща към действащите норми на НПК. Съгласно чл. 14 от НПК доказателствата и средствата за тяхното установяване не могат да имат предварително определена сила. В конкретния случай и на основание ЗЗО, актът за установяване на административно нарушение няма презумтивна доказателствена сила. Действително обжалваната писмена покана е издадена след влизане в сила на наказателното постановление от 16.04.2015 г., при съвкупност от санкции за извършени нарушения. Влязлото в сила наказателното постановление, съгласно чл. 413, ал. 2 НПК, приложим субсидиарно на основание чл. 84 ЗАНН, е задължително за гражданския съд по въпросите извършено ли е деянието, виновен ли е дееца, наказуемо ли е деянието. В тази връзка и предвид доводите в касационната жалба, следва да се отбележи, че писмената покана е издадена за нарушения, допуснати от лечебното заведение през м. април, май и август 2014 г. Към тази дата описаното в писмената покана поведение (деяние) е прието за административно нарушение единствено в АУАН, не и в НП, което не е упоменато в текста на поканата. Както се прие по - горе от своя страна АУАН няма презумтивна доказателствена сила и фактическите установявания на първоинстанционния съд относно нарушение на чл. 105а, ал. 3 от ЗЗО в административнонаказателното производство, е следвало да се докажат от директора на РЗОК С. - област в производството по чл. 76б от ЗЗО. Доколкото между страните съществува медицински спор във връзка с изпълнението на критериите по посочените клинични пътеки, то за неговото изясняване се изискват специални познания, с каквито по правило съдът не разполага. Затова на основание чл. 195, ал. 1 ГПК, приложим субсидиарно съгласно чл. 144 АПК, първоинстанционният съд е следвало да назначи извършването на медицинска експертиза от вещо лице с познания в обсъжданата област. Като не е изпълнил това задължение съдът е допуснал съществено процесуално нарушение и е постановил решението при неизяснена фактическа обстановка, което от своя страна прави необоснован извода за нарушение на материалния закон. Съгласно въведената императивна разпоредба на чл. 220 от АПК забрана за фактически установявания, касационната инстанция преценява прилагането на материалния закон спрямо фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение. В този смисъл неизяснеността на спора от фактическа страна преклудира и възможността за извършване на касационна проверка в дължимия обем. Допуснатите нарушения представляват касационни основания по чл. 209, т. 3, предл. 2 и от АПК за отмяна на обжалваното решение по реда на чл. 221, ал. 2, предл. 2 от АПК. Налице са условията на чл. 222, ал. 2, т. 1 от АПК след отмяна на съдебното решение делото да се върне за ново разглеждане от друг състав на първоинстанционния съд. При новото разглеждане на делото съдът по същество следва да обсъди доводите на страните и представените от тях доказателства, да изиска служебно заповед № РД -09-814 от 03.11.2014 г. на директора на РЗОК - С. област, индивидуален договор № 230905 от 29.04.2014 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. При формиране на изводите си съдът следва да се съобрази с установената съдебна практика (напр. Решение № 77 от 04.01.2011 г. на ВАС по адм. д. № 8757/2010 г., VI о., Решение № 9218 от 01.07.2010 г. на ВАС по адм. д. № 1956/2010 г., VI о., Решение № 12666 от 24.11.2008 г. на ВАС по адм. д. № 6411/2008 г., VI о. Решение № 10894 от 22.10.2008 г. на ВАС по адм. д. № 5781/2008 г., VI о., Решение № 10115 от 07.10.2008 г. на ВАС по адм. д. № 3842/2008 г., Решение № 14896 от 05.12.2017 г. по адм. д. № 2251/2017 г., VI отд. на ВАС и др.) и служебно да назначи съдебно - медицинска експертиза, която да отговори на въпроса извършени ли са нарушенията по КП № 285 и КП № 281, за които се иска с поканата връщане на неоснователно получени суми. С оглед разпоредбата на чл. 226, ал. 3 от АПК, по направеното от касатора искане за присъждане на сторените по делото разноски следва да се произнесе първоинстанционния съд при новото разглеждане на делото, който ще ги възложи съобразно изхода на спора по делото. Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 2 и чл. 222, ал. 2, т. 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,