Решение № 2509 от 12.3.2025 г. на ВАС по адм. д. № 11595/2024 г.

Производството по делото е по реда на чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/.

Образувано е по касационна жалба от директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - Бургас, подадена чрез пълномощника главен юрисконсулт Б. Василева, срещу решение 6554/ 12.09.2024г по адм. д. 708 по описа за 2024г на Административен съд Бургас, с което по жалба от Многопрофилна болница за активно лечение д-р М. ООД, ЕИК 201834348, гр. Бургас, [адрес] е отменена издадената от него Писмена покана РД-25-814 от 08.04.2024 г. Изложени са оплаквания за неправилност на съдебния акт поради нарушение на материалния закон във връзка с прилагането на чл. 76а от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), чл. 304, ал. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020 - 2022 г. (НРД за МД за 2023-2025 г.) във връзка с чл.52, ал.2 от ЗЗО и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т.3 АПК. Твърди се незаконосъобразност на извода, че плащане за проведеното болнично лечение на лицето R. R. е дължимо от НЗОК и търсената сума не подлежи на възстановяване от лечебното заведение. Направено е искане за отмяна на решението и оставане в сила на писмената покана. Претендира се присъждане на разноски за настоящата съдебна инстанция.

Ответникът МБАЛ Д-р М. ООД гр. Бургас в представен писмен отговор чрез адв. Е. Кокаларова оспорва касационната жалба като неоснователна. Моли да бъде оставена без уважение и да бъдат присъдени разноски.

Прокурорът от Върховна касационна прокуратура дава мотивирано заключение за основателност на касационното оспорване. Намира, че съдът необосновано е игнорирал приложените по делото писмени доказателства и е стигнал до необоснован извод за незаконосъобразност на процесната писмена покана. Предлага съдебното решение да бъде отменено.

Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал.1 АПК, в срока по чл. 211, ал.1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима.

Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал.2 от АПК е основателна.

С Решение 6554/ 12.09.2024г по адм. д. 708 по описа за 2024г на Административен съд Бургас по жалба от МБАЛ д-р М. ООД гр. Бургас е отменена издадената от директора на РЗОК - Бургас Писмена покана РД-25-814 от 08.04.2024 г за възстановяване на неоснователно получената сума от 3942лв за КП 136 по фактура 1000000361 от 05.12.2023г. За да постанови този резултат, съдът приема, че претендираната за връщане сума не е получена без правно основание от лечебното заведение.

От фактическа страна е установено, че между НЗОК, чрез директора на РЗОК Бургас и МБАЛ Д-р М. ООД е сключен договор 021158/11.10.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури. Със заповед РД-25-81/16.01.2024 г. на директора на РЗОК Бургас, на основание чл.20, ал.1, т.2 и чл.72, ал.2 от ЗЗО и глава 20 и 21 от НРД между НЗОК и БЛС за 2023-2025 г., е разпоредено извършване на проверка на МБАЛ Д-р М. ООД, със срок на проверката до 29.02.2024 г., вид и обхват на проверката тематична, със задачи:

1. Контрол относно спазване на изискванията на НРД за медицинските дейности за 2023- 2025г. и 330 по отношение на дейност за м.12.2023г. извън Приложение 1.

1. Контрол относно спазване на изискванията на НРД за медицинските дейности за 2023-25 г. и ЗЗО по отношение на дейност месец 12.2023 г. с вложените медицински изделия, заплащани от НЗОК извън цената на клиничната пътека.

1. Контрол по писма от Управителя на лечебното заведение.

1. Контрол по доклади и справки от РЗОК-Бургас.

За резултатите от проверката е съставен протокол 235/19.02.2024 г., връчен на управителя на 06.03.2024 г. В т.4 от протокола е посочено, че в РЗОК Бургас е получен формуляр S016 R. 1420520 на пациента R. R. във връзка с прекратяване на здравноосигурителни й права от 24.05.2023 г. Хоспитализацията на пациентката в МБАЛ Д-р М. ООД по КП 136 за периода 01.11. 04.11.2023 г. е заплатена от РЗОК Бургас на лечебното заведение в размер на 3 942 лв, но тъй като пациентът R. R. е с прекъснати здравноосигурителни права от 24.05.2023 г. заплатената сумата за хоспитализацията следва да бъде възстановена.

Съставен е протокол за неоснователно получени суми 236 от 19.02.2024 г. за ИЗ 2561 по КП 136 на стойност 3 942 лв., заплатена по фактура 1000000361 от 05.12.2023 г. Със становище 29-02-371 от 12.03.2024 г. проверяваното лечебно заведение е оспорило протокол 235/19.02.2024 г. и протокол за неоснователно получени суми 236 от 19.02.2024 г. Въз основа на доклад до директора на РЗОК Бургас с вх. 02/РД-25-813/05.04.2024 г. е издадена процесната писмена покана, с която е определен размер на сума за възстановяване 3 942 лв.

По делото е приобщен като доказателство формуляр S016 Отмяна на документа за придобиване на права от компетентната институция, получен на 18.01.2024 г в РЗОК Бургас, видно от справка от системата за служебен обмен на социалноосигурителна информация. Според данните от този формуляр издаденото на лицето R. R. удостоверение за придобиване на осигурителни права е отменено, тъй като крайната дата на придобитото право е 24.05.2023 г.

В обжалваното съдебно решение е прието, че констатациите на административния орган за неоснователно получаване на процесната сума са в противоречие с материалния закон. Според съда предпоставките по чл.304, ал.1 вр. ал.4 от НРД за МД за 2023-25 г. са изпълнени. Хоспитализираното лице е представило изискуемия от закона удостоверителен документ за осигуряване в държава членка на ЕС удостоверение изх. 94-05-268/23.11.2018 г., издадено от директора на РЗОК Бургас. Този документ е надлежно приобщен от изпълнителя на болнична помощ към здравната документация, съгласно изискването на чл.36, ал.1, т.3 б.А от НРД, при което е възникнало правото на жалбоподателя по чл.31, ал.1 от НРД да получи в срок и в пълен размер договореното заплащане за извършената дейност. Последвалото установяване, че към момента на оказване на медицинска помощ лицето е било с прекъснати осигурителни права, е счетено за ирелевантно. Съдът е на мнение, че сума, платена от НЗОК въз основа на неверен, но редовен от външна страна удостоверителен документ, е получена от изпълнителя с правно основание, доколкото са изпълнени останалите нормативни изисквания към изпълнението и отчитането на дейността.

Решението е валидно и допустимо, но неправилно.

Първоинстанционният съд е установил фактическата обстановка в съответствие със събраните доказателства, но изведените въз основа на нея правни изводи не се споделят от настоящата инстанция.

Съгласно чл.304, ал.1 от НРД за МД 2023-2025, за да бъде хоспитализиран/приет пациент за лечение по дадена клинична пътека, амбулаторни процедури и клинични процедури, следва да е с непрекъснати здравноосигурителни права, а според ал.4 на същата разпоредба при хоспитализация/лечение на осигурените лица в друга държава членка, държава от ЕИП или Конфедерация Швейцария, за които се прилагат правилата за координация на системите за социална сигурност, както и лицата по международни спогодби за социално осигуряване, по които Република България е страна, представят копие от съответния удостоверителен документ за право на обезщетения в натура в случай на болест, майчинство, трудови злополуки или професионални заболявания, а при ползване на права на спешна и неотложна помощ ЕЗОК или удостоверение, временно заместващо ЕЗОК. Аналогична е уредбата в чл.11 от индивидуалния договор 021158/11.10.2023 г.

По силата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, посочен като правно основание в Писмена покана с изх. 29-02-554/09.04.2024 г. / РД-25-814 от 08.04.2024 г., в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.

По делото е безспорно между страните, а и се установява от приетите писмени доказателства, че пациентката R. R. е хоспитализирана МБАЛ Д-р М. ООД на 01.11.2023г, като на лечебното заведение е представено изискуемото от НРД удостоверение изх. 94-05-268/23.11.2018 г., издадено от директора на РЗОК Бургас, за осигуряване в държава членка на ЕС. Извършената медицинска дейност е заплатена от РЗОК Бургас по фактура от 05.12.2023г. На 18.01.2024г в РЗОК Бургас е получен формуляр S016 Отмяна на документа за придобиване на права от компетентната институция, според който пациентката не е здравноосигурено лице от 24.05.2023г.

Действително към момента на извършване на медицинската дейност спрямо пациентката R. R., лечебното заведение е изпълнило всички свои договорни задължения, за да получи плащане за хоспитализацията, включително проверка на здравноосигурителния статус на лицето. Това обаче не променя обективния факт, че към този момент то вече е с прекъснати здравноосигурителни права, поради което получаването на средствата от НЗОК се явява без основание. Следва да се отбележи, че основанието за получаване на средства от бюджета на НЗОК въз основа на сключения с нея договор, е осъществяване на фактите, при които лечебното заведение има право на плащане, а не наличието или липсата на удостоверяващите ги документи. В случая не е осъществен релевантният факт към датата на хоспитализацията пациентът да има качеството на здравноосигурено лице, поради което сумата от 3942лв е получена без правно основание от ответното лечебно заведение и подлежи на връщане. Неправилно е прието от първоинстационния съд, че късното узнаване от лечебното заведение и от РЗОК Бургас на факта за прекъсване на здравноосигурителните права на пациента изключва предпоставките за прилагане на чл.76а от ЗЗО. На РЗОК е възложен контрол върху разходването на средствата в бюджета на НЗОК, упражняването на който не се ограничава само до момента на плащане на отчетената медицинска помощ. Наличието или липсата на виновно поведение у изпълнителя на медицинска помощ е ирелевантно за отговорността му да възстанови получената сума, тъй като не се касае за вменено нарушение, при което административният орган издава заповед за налагане на санкции. В случаи като настоящия рискът е за лечебното заведение и защитата му при тази фактическа обстановка се изразява във възможността за ангажиране отговорността на недобросъвестния пациент да понесе за своя сметка разноските за извършеното лечение. В аналогичен смисъл е съдебната практика - решение 1455 от 29.01.2020 г. на ВАС по адм. д. 9221/2019 г., VI отд, решение 3528 от 9.03.2020 г. на ВАС по адм. д. 13518/2019 г., VI отд, решение 2178 от 1.03.2023 г. на ВАС по адм. д. 31/2023 г., VI отд.

Поради това, като е отменил писмената покана, Административен съд Бургас е постановил неправилно решение. То следва да бъде отменено и тъй като делото е изяснено от фактическа страна, вместо него следва да се постанови друго, с което жалбата на лечебното заведение против издадената писмена покана да се отхвърли като неоснователна. Оспорената Писмена покана РД-25-814 от 08.04.2024 г е издадена от компетентен орган в условията на надлежно заместване, при спазване на процесуалните правила, в съответствие с материалния закон и целта му, доколкото е насочена към връщане на получена без правно основание сума, която не е свързана с извършване на нарушение по ЗЗО или на НРД.

При този изход на спора своевременно направеното искане от касатора за присъждане на разноски в настоящата инстанция е основателно. Ответникът следва да бъде осъден да му заплати доказано направените такива в общ размер от 170 лв, включващ държавна такса в размер на 70лв и юрисконсултско възнаграждение в размер на 100лв по чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ, определен съгласно чл. 37 от Закона за правната помощ във връзка с чл. 143, ал. 3 от АПК, приложим на основание чл.228 от АПК.

Водим от горното и на основание чл.221, ал.2 във връзка с чл. 222, ал.1 от АПК, Върховният административен съд, състав на шесто отделение,