Решение № 7515 от 16.06.2020 г. на ВАС по адм. д. № 7322/2019 г.

Решение № 7515 от 16.06.2020 г. на ВАС по адм. д. № 7322/2019 г., VI о., докладчик съдията Десислава Стоева Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административно процесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационни жалби на директора на Столична здравноосигурителна каса /СЗОК/, чрез пълномощника си гл. юрисконсулт Х. Тодоров и на "Специализирана болница за активно лечение по акушерство и гинекология- Майчин дом" /СБАЛАГ "Майчин дом"/ ЕАД, представлявано от изп. директор проф. д-р И. Костов, чрез адв. С. Драгомирова. С Решение № 1080/21.02.2019 г., постановено по адм. дело № 4828/2018 г. по описа на Административен съд София- град, по жалба на дружеството, е отменена писмена покана, изх. № 29-02-52/05.04.2018 г. на директора на СЗОК, в частта й по отношение на здравноосигурено лице с ИЗ № 13946 за КП № 164 за сумата от 806 лева и на здравноосигурено лице с ИЗ № 13861 за КП № 163 за сумата от 277 лева, или общо сумата от 1083 лева, както и в частта, с която, на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, следва да се възстанови неоснователно получена сума в общ размер на 920 лева. С решението е отхвърлена жалбата на СБАЛАГ "Майчин дом" ЕАД срещу писмена покана, изх. № 29-02-52/05.04.2018 г. на директора на СЗОК в останалата й част: за КП № 10 за ИЗ № 12544 и КП № 167 за ИЗ с № 13973, 14080, 14054, 14056, 13871, 13708 и 16627, общо за сумата от 13 300 лева, представляваща получена сума без правно основание. С касационната жалба на директора на СЗОК се обжалва процесното решение частично, относно отменената покана за здравноосигурените лица по ИЗ № 13946 по КП № 164 и ИЗ № 13861 за КП № 163. Твърди се, че решението в тази част е необосновано и недоказано, а съдът е възприел заключението на вещото лице, в което се излага, че аналгетични препарати се прилагат по преценка на лекуващия лекар, безкритично, като не е обсъдил и другите доказателства по делото. Искането е решението да бъде отменено частично. В съдебно заседание, чрез процесуален представител, моли съда да отмени решението на първоинстанционния съд по отношение на КП № 163 и КП № 164. "Специализирана болница за активно лечение по акушерство и гинекология- Майчин дом" ЕАД, представлявано от изп. директор проф. д-р И. Костов, обжалва Решение № 1080/21.02.2019 г., постановено по адм. дело № 4828/2018 г. по описа на Административен съд София- град в отхвърлителната му част. Счита, че съдът е постановил акта си формално, при незачитане на събраните доказателства по делото, в нарушение на материалния закон и при съществения нарушения на процесуалните правила. Излага аргументи в посока на твърдението си, че за посочените в поканата ЗОЛ, дружеството не е получило неоснователно суми, тъй като са налице правните и фактическите основания за извършените плащания по съответните клинични пътеки- сключен между лечебното заведение и НЗОК договор и изпълнение на отчетените медицински дейности в пълен обем. Иска отмяна на решението в обжалваната част и вместо него постановяване на ново, с което да бъде отменена писмената покана в частта за възстановяване на неоснователно платена сума, като получена без правно основание, за лечението на седем пациентки по КП № 167 с ИЗ №№ за ИЗ с № 13973, 14080, 14054, 14056, 13871, 13708 и 16627. Претендира разноски за касационното производство. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационните жалби. Върховният административен съд, като взе предвид наведените доводи в жалбата и доказателствата по делото, намира следното: Касационните жалби са подадени в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 АПК и от надлежни страни по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, спрямо които първоинстанционното решение е неблагоприятно, поради което са процесуално допустими. С обжалваното решение, Административен съд София- град е отменил писмена покана, изх. № 29-02-52/05.04.2018 г. на директора на СЗОК, в частта й по отношение на здравноосигурено лице с ИЗ № 13946 за КП № 164 за сумата от 806 лева и на здравноосигурено лице с ИЗ № 13861 за КП № 163 за сумата от 277 лева или общо сумата от 1083 лева, както и в частта, с която, на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, следва да се възстанови неоснователно получена сума в общ размер на 920 лева. Отхвърлил е жалбата в останалата й част за КП № 10 за ИЗ № 12544 и КП № 167 за ИЗ с № 13973, 14080, 14054, 14056, 13871, 13708 и 16627. В частта за КП № 10 за ИЗ № 12544 решението не е обжалвано и е влязло в сила. За да постанови това решение, съдът е приел, че по изброените в писмената покана 7 истории на заболяването /И3 по клинична пътека /КП/ № 167 не е изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм/ДЛА/ на клиничната пътека, поради което е отхвърлил жалбата в тази част. На лечебното заведение са изплатени сумите за тези ИЗ, посочени в писмената покана, сумите са получени без основание и е причинена щета на НЗОК, поради което и същите следва да бъдат възстановени на НЗОК. За ИЗ по КП № 164 и КП № 163, съдът е приел, че обезболяването в ранния следоперативен период с аналгетични препарати- наркотични нестероидни противовъзпалителни обезболяващи, е задължително само ако има установена болка при пациента, предвид страничните ефекти от приемането на обезболяващи средства, както е посочено в приетото по делото съдебно- медицинско заключение. От доказателствата по делото се установява, че въз основа на Заповед № РД-18-118/29.01.2018 г. от директора на СЗОК, е извършена медицинска проверка на СБАЛАГ "Майчин дом" ЕАД, изпълнител по Договор № 22-2459/9.05.2017 г. за оказване на болнична медицинска помощ по КП през 2017 г., Договор № 22-6986/9.05.2017 г. за извършване на амбулаторни процедури и Договор № 22-6985/9.05.2017 г. за извършване на клинични процедури. Определени са периода, вида и обхвата на проверката, определен е съставът на проверяващия екип. За резултатите от проверката е съставен Протокол № РД-18-118-1 от 14.02.2018 г., както и Протокол за неоснователно получени суми № РД-18-118/14.02.2018 г., в който са посочени за възстановяване неоснователно получени суми, платени за дейности през месец декември 2017 г. по конкретно посочени истории на заболяването по определени клинични пътеки. Въз основа на този протокол е издадена писмена покана, изх. № 29-02-52/5.04.2018 г. на директора на СЗОК, с която лечебното заведение е поканено да възстанови неоснователно получени суми в размер общо на 14 283 лева. Изготвен е, в хода на проверката, и съвместен протокол за установяване на липси от 30.01.2018 г., съгласно който е установено, че на 7 броя пациенти не е била извършена консултация с кардиолог в рамките на 48 часа от хоспитализацията им-така, както е указано в ДЛА на КП № 167. Процесната писмена покана е издадена след изтичане на срока по чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО. Фактическите изводи на първоинстанционния съд са правилни и се споделят от настоящия състав, а именно: 1 За ИЗ № 13946 на ЗОЛ с диагноза "Цистоцеле", приета по КП № 164 "Корекция на тазова статика и/или незадържане на урина при жената" липсва назначена антибиотична терапия и обезболяване с аналгетични препарати- наркотични нестероидни противовъзпалителни обезболяващи средства; 2 За ИЗ № 13861 на ЗОЛ с диагноза "Субмукозен леймиом на матката", приета по КП № 163 "Оперативни интервенции чрез долен достъп, за отстраняване на болестни измененя или инвазивно изследване на женските полови органи" липсва назначена антибиотична терапия и обезболяване с аналгетични препарати- наркотични нестероидни противовъзпалителни обезболяващи. При тези случаи не са спазени изискванията на чл. 344, ал. 1, т. 3, вр. с чл. 346, ал. 1 и чл. 336, ал. 1, т. 1, б. "б" от НРД за МД 2017 г. 3 за ИЗ с № 13973, 14080, 14054, 14056, 13871, 13708 и 16627 по КП № 167 "Системна радикална ексцизия на лимфни възли (тазови и/или парааортални и/или ингвинални) като самостоятелна интервенция или съчетана с радикално отстраняване на женски полови органи. Тазова екзентерация" липсва извършен преглед от специалист- кардиолог до 48 часа от хоспитализацията на пациентите/установено обстоятелство и от съвместния протокол от 30.01.2018 г. за установяване на липси/ При тези 7 броя случаи не са спазени изискванията на чл. 344, ал. 1, т. 3, вр. с чл. 346, ал. 1 от НРД за МД 2017 г. Според § 1, т. 2 от Допълнителните разпоредби на НРД за МД 2017 г. "завършена клинична пътека" е: а) за хирургична/интервенционална КП – когато e извършенa основната хирургическа/интервенционална процедура; спазен е задължителният минимален болничен престой, посочен в съответната КП, и са извършени задължителните диагностични процедури, с които се отчита хирургичната пътека, като вид, брой и последователност на извършване, доказващи окончателната диагноза при дехоспитализация, както и предвидените следоперативни грижи. В изискванията към всяка от посочените в писмената покана клинични пътеки са предвидени основните кодове за процедури, които следва да бъдат извършени, предвидени са конкретните изисквания, при които клиничната пътека се счита за завършена, диагностично-лечебния алгоритъм, изискванията за дехоспитализация и т. н. След като при посочените в поканата ИЗ не е изпълнено някое от кумулативните изисквания на диагностично-лечебния алгоритъм по клиничната пътека, или не са изпълнени условията за дехоспитализация, то е налице нарушение на изискванията за съответната клинична пътека. По делото е назначена съдебно-медицинска експертиза, която съдът е приел за кредитирал в едната част, по отношение на КП № 164 и КП № 163 и свързаните с тях ИЗ. Настоящият състав споделя извода на административния съд, че при категорично установените данни по делото, че двете пациентки са били афебрилни и без показания за следоперативно прилагане на обезболяващи средства, не е било задължително прилагането на антибиотична терапия и обезболяване с аналгетични препарати- наркотични нестероидни противовъзпалителни обезболяващи. Заключението на вещото лице не е оспорено от директора на СЗОК, като не са опровергани както неговите констатации, така и протоколите, в които няма обективирано отразяване здравноосигурените лица да са имали следоперативни болки и да са се нуждаели от прилагане на наркотични нестероидни противовъзпалителни обезболяващи. Нещо повече, експертът е посочил факта на удължено действие на спинална анестезия и обстоятелството, че посочените обезболяващи имат множество странични ефекти и съществува потенциален риск от увреждане на черния дроб, бъбреците и др. Правилен е изводът на съда, че по отношение на двете лица не се установява неспазване на ДЛА, поради което не е и налице хипотезата на чл. 346, ал. 1 от НРД за МД 2017 г. Получената сума, в общ размер на 1 083 лева не подлежи на възстановяване от болничното заведение. Правилно е отменена поканата и по отношение на недължимата сума от 920 лева, изискана от административния орган за възстановяване, на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, тъй като тази сума е вписана в поканата поради явно допусната техническа грешка. По отношение на 7 бр. ИЗ по КП № 167 съдът правилно е приложил материалния закон, според който като задължителен критерий в диагностично- лечебния алгоритъм на клиничната пътека е извършването на консултация с кардиолог до 48-я час от хоспитализацията на пациента. Това обстоятелство не е спорно по делото. Съдебно-медицинската експертиза, в тази част е обсъдена, съгласно чл. 202 ГПК, приложим субсидиарно, ведно с останалите доказателства, като е направено ясно разграничение за изискванията на алгоритъма за преглед от кардиолог, а не от друг специалист, напри. интернист в случая, чийто предоперативен преглед не би могъл да замести информацията, съдържаща се в декурзус в История на заболяването. При тези данни и изводи, обжалваният административен акт в тази част, както правилно е приел и първоинстанционният съд, е законосъобразен. Императивният характер на така вмененото на лечебните заведения задължение и получената от лечебното заведение сума в общ размер на 13 300 лева /макар и посочена от съда в диспозитива като 13 200 лева, но без значение за отхвърлителната му част/, подлежи на възстановяване. Това е така, защото в чл. 76а, ал. 1 ЗЗО е предвидено, че в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. По тези съображения, след като не са налице сочените от директора на СЗОК и СБАЛАГ "Майчин дом" ЕАД основания за отмяна съгласно чл. 209, т. 3 от АПК, обжалваното съдебно решение като правилно следва да бъде оставено в сила. Водим от горното, Върховният административен съд, състав на шесто отделение,