Решение № 6750 от 4.06.2021 г. на ВАС по адм. д. № 3759/2021 г.

Решение № 6750 от 4.06.2021 г. на ВАС по адм. д. № 3759/2021 г., VI о., докладчик съдията Юлия Тодорова Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на "Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария" ЕООД ("УМБАЛ Дева Мария" ЕООД), чрез процесуален представител – адв. Е. К., против Решение № 223/12.02.2021 г. на Административен съд Бургас, постановено по адм. дело № 3064/2019 г., с което съдът е отхвърлил оспорването срещу Заповед за налагане на санкции № РД25-1720/21.11.2019 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса – Бургас (РЗОК - Бургас). Изложени са оплаквания за неправилност на съдебния акт поради необоснованост и неправилно прилагане на материалния закон, относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК. Касационният жалбоподател моли за отмяна на решението и произнасяне по съществото на спора, като се отмени процесната заповед. Претендира присъждането на съдебни разноски. Ответникът – директорът на Районна здравноосигурителна каса – Бургас оспорва касационната жалба с доводи за нейната неоснователност и за правилност на съдебното решение. Прокурорът от Върховната административна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на касационното оспорване. Върховният административен съд, състав на шесто отделение, след като прецени направените в жалбата оплаквания и извърши проверка на атакуваната част от съдебния акт в пределите на чл. 218 АПК, констатира следното: Касационната жалба е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК срещу съдебен акт, подлежащ на касационно оспорване. Разгледана по същество, жалбата е неоснователна. С решението си Административен съд Бургас е отхвърлил жалбата на "УМБАЛ Дева Мария" ЕООД срещу Заповед за налагане на санкции № РД25-1720/21.11.2019 г., издадена от директора на РЗОК – Бургас, представляващи "финансова неустойка" за извършени нарушения по т. 3. 1, т. 3. 2, т. 5.2.1, т. 5.2.2, т. 5.4.1, т. 5.4.2, т. 5.5.2, т. 5.5.3 и т. 5.6.2, посочени в протокол № 1153/4.10.2019 г. на длъжностни лица от отдел "ДКИОД" в РЗОК – Бургас. Санкциите са наложени на основание чл. 400, ал. 3 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2018 г. (НРД за МД за 2018 г.) и всяка от тях е в минимален размер от 200 лева. От данните по делото се установява, че проверката на лечебното заведение е започнала въз основа на Заповед МРД-25-1348/5.09.2019 г. на директора на РЗОК – Бургас за осъществяване контрол относно изпълнението от страна на болницата, на индивидуален договор № 020903/17.05.2018 г. за оказване на БМП по КП, индивидуален договор № 021899/17.05.2018 г., както и договор № 021709/17.05.2018 г. за оказване на БП по КП. По същество нарушенията по т. 3. 1 и т. 3. 2 касаят лечение на здравноосигурени лица (ЗОЛ) с история на заболяването (ИЗ) № 10256 и № 9889, при които не е било спазено изискването на чл. 29 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ. По т. 5.2.1 и т. 5.2.2 и т. 5.5.2 нарушенията са във връзка с лечение на ЗОЛ с ИЗ № 8071, ЗОЛ с ИЗ № 8496 и ЗОЛ с ИЗ № 8031. Съответно за първото и третото лице лечението е било по КП № 50, Диагностика и лечение на исхемичен мозъчен инсулт без тромболиза" с окончателна диагноза: Мозъчно-съдова болест. Мултиинфарктна ендефалопатия. Остро исхемично нарушение на мозъчното кръвообращение в басейна на вертебро-базиларната система. Дискоординационен синдром. МКБ 163, 3, а за второто лечението е проведено по КП № 29 "Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация". И в трите случая е било констатирано нарушение във връзка с водене на медицинската документация, защото след извършено образно изследване от отделение по образна диагностика - графия на бели дробове, гръден кош, липсва тълкуване на получените резултати. Органът се е позовал на чл. 369, ал. 1 от НРД за МД за 2018 г., съгласно който дейностите по КП, КПр и АПр се извършват в съответствие с алгоритмите по приложения № 17, 18 и 19 и се отразяват в посочените в тези алгоритми документи. Прието е, че предвид соченото за болницата нарушение, е налице фактическият състав на чл. 55, ал. 2, т. 5 ЗЗО, чл. 277 и чл. 369, ал. 1 от НРД за МД за 2018 година. На следващо място, нарушенията по т. 5.4.2 и т. 5.5.3 касаят лечение на ЗОЛ с ИЗ № 8110 и ИЗ 8225 по КП № 72 "Ендоскопско и медикаментозно лечение при остро кървене на гастроинтерстиналния трактат". Констатирано е от проверяващите нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, което от своя страна представлява неизпълнение на ДЛА, защото в конкретната хипотеза хоспитализацията е отчетена с основна диагностична процедура с код 89. 29 (блок 1932 изследване на урина). Съгласно изискванията на ДЛА на КП № 72, когато се използват кодове от блок 1932 се извършват и кодират всички кодове на изследвания от блока и се счита за една основна диагностична процедура за завършване и отчитане на тази КП. И по двата случая съобразно представената по делото медицинската документация е видно, че не са извършени изследвания за pH, относително тегло, захар в урината, които са включени в блок 1932 – пълно изследване на урина, изискуемо съгласно алгоритъма на лечение по КП № 72. По т. 5.6.2 е прието, че болничното заведение е нарушило чл. 55, ал. 2, т. 3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), както и чл. 286, т. 6 от НРД за МД за 2018 г., предвид неспазване условията и реда за оказване на медицинска помощ, по – конкретно не са били изпълнени индикациите за хоспитализация, съгласно раздел II, т. 1. 1 от ДЛА на КП № 152. В този смисъл проверяващите органи са анализирали индикациите за хоспитализация на ЗОЛ с ИЗ № 8173 и са установили, че в медицинската документация на лицето липсват анамнестични, клинични и медико – диагностични данни за обструкция на долните пикочни пътища. С решението си Административен съд Бургас е отхвърлил жалбата срещу процесната заповед като е изложил мотиви, че тя е издадена от компетентен орган, в предвидената от закона форма, съдържа фактически и правни основания, като препраща към резултатите от съставения констативен протокол по чл. 74, ал. 3 ЗЗО, при спазване на административнопроизводствените правила и при правилно приложение на материалния закон, съобразена е с неговата цел. Решението е валидно, допустимо и правилно. Между Национална здравноосигурителна каса от една страна, чрез директора на Районна здравноосигурителна каса – Бургас и "УМБАЛ Дева Мария" ЕООД от друга, е сключен договор № 020903/17.05.2018 г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, относим към осъществената проверка. Със Заповед МРД-25-1348/5.09.2019 г. на директора на РЗОК – Бургас е възложен контрол върху дейността на болницата и на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 ЗЗО, на съответните длъжностни лица – контрольори по чл. 72 ЗЗО, с посочени в заповедта задачи и срок на изпълнение. Констатациите на проверяващите се съдържат в протокол № 1153/4.10.2019 г., на който се е позовал директорът на РЗОК – Бургас при издаване на процесната заповед. Неоснователно е първото касационно възражение, че решението на административния съд е неправилно поради нарушение на материалния закон и по причина, че съдът е достигнал до незаконосъобразен правен извод за липса на допуснато съществено нарушение на административнопроизводствените правила, във връзка с липсата на формирана арбитражна комисия. Съобразно приетите за установени относими факти по делото, съдът е достигнал до обоснован правен извод, че констатациите по чл. 74, ал. 3 ЗЗО на проверяващите са били оспорени при условията на чл. 74, ал. 4 ЗЗО в срок. На основание чл. 75, ал. 1 ЗЗО директорът на РЗОК - Бургас е изпратил възраженията на лечебното заведение на Арбитражната комисия, като за целта е сезирал председателя на Българския лекарски съюз с искане за определяне на членове за нея за разглеждане на възражението. По делото няма данни такава комисия да е била сформирана в срока по чл. 75, ал. 6 ЗЗО, поради което административният орган е издал обжалваната заповед по реда на чл. 76, ал. 4 от ЗЗО. Въз основа на данните по делото следва да се приеме, че е спазено изискването на чл. 76, ал. 4 (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 1.01.2019 г.) ЗЗО, според което в случай, че съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите или на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти не са посочили свои представители в сроковете по чл. 75, ал. 6 за създаване на арбитражна комисия, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите, без да е необходимо становището по чл. 74, ал. 4 да бъде разглеждано от такава комисия. В резултат на така изтъкнатите аргументи следва да се приеме, че директорът на РЗОК – Бургас е приложил законосъобразно чл. 75, ал. 6 ЗЗО, като след изтичане на законово регламентирания срок от две седмици, считано от връчване на поканата по РК на БЛС – Бургас, е издал и процесната заповед за налагане на санкции за всяко едно от установените нарушения. За пълнота на изложението следва да бъде посочено, че съдържанието на чл. 74, ал. 3 и ал. 4 ЗЗО и чл. 76, ал. 4 ЗЗО е възпроизведено в разпоредбите на чл. 409, ал. 3 и чл. 418, ал. 5 и изменената ал. 3 от същия член на НРД за МД за 2018 година. В чл. 409, ал. 3 (в сила от 1.01.2019 г.) е предвидено, че арбитражът не е задължителен, освен ако арбитражната комисия не се е сформирала при условията на чл. 75, ал. 5 от ЗЗО в двуседмичен срок от писмената покана на директора на съответната РЗОК до съответните лица и организации. Ето защо, налага се извод, че посочените норми на ЗЗО и НРД за МД за 2018 г. съдържат изчерпателно хипотезите, в които органът има правомощие да издаде съответния административен акт и да разпореди налагане на санкция на болничното заведение, без да има произнасяне от страна на арбитражната комисия. Това е възможно и когато районни колегии на съсловните организации не са посочили свои представители в сроковете по чл. 75, ал. 6 ЗЗО за създаване на арбитражна комисия, както е в случая. Следователно, констатираната липса на арбитражна комисия не представлява процесуално нарушение от категорията на съществените. В останалите части на заповедта и съобразно посоченото в т. 3. 1, т. 3. 2, т. 5.4.3 и т. 5.5.3 възражения не са били подавани. Във връзка с втория касационен довод, че административният съд неправилно е приложил материалния закон, следва да бъде подчертано, че в доказателствената тежест на болницата е било да докаже главно и пълно, че поведението й при предоставяне на поисканата медицинска помощ е било в съответствие със закона и НРД за МД за 2018 година. Видно от чл. 400, ал. 3 от НРД за МД за 2018 г. санкцията "финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв. се налага на изпълнител на болнична медицинска помощ в случай на извършено от него нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 5 ЗЗО, определени в този НРД. Като основание за налагане на санкциите по т. 5.2.1, т. 5.2.2, т. 5.4.1 и т. 5.5.2 е било констатираното нарушение във връзка с водене на медицинската документация, защото в резултат на извършено образно изследване - графия на бели дробове и гръден кош на ЗОЛ от отделение по образна диагностика, липсва тълкуване на получените резултати. Съдът правилно е възприел поведението на болницата като нарушение на чл. 369, ал. 1 от НРД за МД за 2018 г., съгласно който дейностите по КП, КПр и АПр се извършват в съответствие с алгоритмите по приложения № 17, 18 и 19 и се отразяват в посочените в тези алгоритми документи. Приел е, че предвид соченото за болницата нарушение, е налице фактическият състав на чл. 55, ал. 2, т. 5 ЗЗО, чл. 277 и чл. 369, ал. 1 от НРД за МД за 2018 година. За изясняването на спорния по делото въпрос – осъществени ли са нарушенията по т. 5.2.1, т. 5.2.2, т. 5.4.1 и т. 5.5.2 съдът е допуснал изслушване на съдебно – медицински експертизи. Експертните заключения са обсъдени от съда, който е посочил в кои части дава вяра на същите, както и какви факти приема за установени въз основа на тях. Възприет е решаващият извод, споделен и от вещите лица, че в случая липсва задължително тълкуване на образното изследване. Дори такова да е било направено на практика, то не е било удостоверено в проверените документи и поради това, не може да установи, съответно да докаже изпълнение на нормативните задължения на болницата. Законосъобразен и обоснован се явява изводът на първоинстанционния съд, че след като документацията не е била оформена в изискуемата форма, то не е било изпълнено изискването дейността на посочената КП да се отрази в съответствие с приложение № 17 към НРД за МД за 2018 година. Нарушенията по т. 3. 1. и т. 3. 2 касаят неспазване на предвиденото чл. 29, т. 4 от Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ. Съгласно тази норма не се допуска извършването на избор на лекар/екип в условията на спешност. В допълнение, според чл. 30, т. 5 НРД за МД 2018 г. изпълнителите на медицинска помощ се задължават да не изискват плащане или доплащане от осигуреното лице за видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, извън предвидената сума, с изключение на консумативи за определени КП, в които изрично е посочено. При извършване на проверката на лечебното заведение безспорно е установено нарушение на цитираната разпоредба. Обосновано съдът е заключил, че поведението на болницата в тези случаи представлява нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, което се санкционира от разпоредбата на чл. 400, ал. 3 от НРД за МД 2018 година. При нарушенията по т. 5.4.2 и т. 5.5.3 отново се касае до аналогични случаи. И за двете ЗОЛ с ИЗ № 8110 и ИЗ № 8225 е проведено лечение по КП № 72 "Ендоскопско и медикаментозно лечение при остро кървене от гастроинтестиналния тракт" с окончателна диагноза: Gastritis erytemo-exudativa. Polypus ventriculi (corpus). Reflux duodeno-gastralis. Ulcus Pilory chronica. МКБ K29. 1. И при двете хоспитализирани лица е установено, че във връзка с медицинските дейности по посочената КП е следвало да се извършат изследвания на урината, касаещи основната диагностична процедура за завършване и отчитане на тази КП. Видно от медицинската документация не са били извършени изследвания за pH, относително тегло, нитрити, захар в урината, които са включени в блок 1932, изискуеми за да се счита КП № 72 за завършена. Поведението на лечебното заведение е прието за нарушение по чл. 55, ал. 2, т. 3 ЗЗО, чл. 277 и чл. 286 от НРД за МД за 2018 г., съставляващо неизпълнение на ДЛА. В настоящия случай, както административният орган, така и съдът са достигнали до обоснован правен извод, че предвид диагностичната процедура за завършеност на КП № 72 в блок 1932 – "изследвания на урината" се включва и определяне на рН, относително тегло, нитрати и захар. Преценявайки наведените касационни оплаквания, настоящата съдебна инстанция намира, че в касационната жалба не се сочат обстоятелства, водещи до промяна на изводите, формирани от първоинстанционния съд при осъществения съдебен контрол за материална законосъобразност на оспорения административен акт, обхващаща преценката досежно наличието на установените от компетентния орган релевантни юридически факти (изложени като мотиви в акта) и съотнасянето им към нормите, посочени като правно основание за неговото издаване, с оглед установените нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ по относимите материалноправни норми. Предвид изложеното Върховният административен съд - състав на шесто отделение намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. С оглед изхода на спора и своевременно направеното искане за присъждане на разноски от страна на ответника, касаторът следва да бъде осъден да заплати в полза на Районната здравноосигурителна каса - Бургас, на основание чл. 143, ал. 4 във вр. чл. 144 АПК, във вр. чл. 78, ал. 8 ГПК в съответствие с чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредба за заплащането на правната помощ, юрисконсултско възнаграждение в размер от 100 лева (сто лева). Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение