Решение № 4390 от 2.04.2009 г. на ВАС по адм. д. № 516/2009 г.

Решение № 4390 от 2.04.2009 г. на ВАС по адм. д. № 516/2009 г., VI о., докладчик съдията Маргарита Славова Производството е по реда на чл. 225, във връзка с чл. 208 и следв. от АПК и във връзка с чл. 76, ал. II от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по жалба на Директора на Районната здравноосигурителна каса гр. Разград, против Решение № 93/3.12.08 г., постановено по адм. д. № 153/2008 г. на Административен съд гр. Разград, отменящо частично оспорена Заповед № РД-09-299/2.07.07 г. на едноличния орган - касатор, както следва: в частта й, с която по т. 1, 2, 3, 5, 6, 7, 10, 11 и 12 са наложени финансови неустойки за допуснати нарушения на НРД (2006 г. и ИД № 17-0208/2.04.07 г. - изцяло; по т. 4 - за шест санкционирани случая, допуснати по отношение на пациенти, с история на заболяването (ИЗ) № 2042, 1747, 1759, 1683, 2058 и 2015, като е намален размера на наложената финансова неустойка от 3420 лева на 2340 лева; по т. 8 - за един случай с ИЗ № 2906, като е отменена неустойката от 900 лева до размера от 720 лева; а в останалата му част оспорването е отхвърлено. Макар и непрецизно формулирано искането в жалбата, настоящият състав приема, че се претендира отмяна на отменителните диспозитиви на обжалваното съдебно решение. Поддържа се оплакване за неправилност на атакувания правораздавателен акт, поради допуснати съществени процесуални нарушения по смисъла на чл. 202 ГПК, във връзка с чл. 144 АПК, с кредитирането на субективни, според жалбоподателя, заключения по приети съдебно-медицински експертизи; неправилно приложение на материалния закон и необоснованост. Жалбата се аргументира с доводи по съществото на материалноправния спор. Релевираните възражения представляват касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Касаторът счита, че АС гр. Разград е постановил неправилно решение, като моли за неговата отмяна в неблагоприятните за органа части и отхвърляне на първоначалното оспорване на заповедта изцяло. Ответникът по касация - "Многопрофилна болница за активно лечение Св. Иван Рилски - Разград" АД гр. Разград, не се представлява и не изразява становище по жалбата. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за частична основателност на касационното обжалване, като изразява становище за неправилност на обжалваното съдебно решение в частта му, с която е прието наличие на отменително основание по смисъла на чл. 146, т. 2 и т. 3 АПК, поради неизлагане от органа на самостоятелни мотиви по отношение на санкционираните нарушения, които са били оспорени по реда на чл. 230, във вр. чл. 242 от НРД (06 г., респ. чл. 74, ал. IV и чл. 75 ЗЗО и Арбитражната комисия не е стигнала до решение, поради разделяне на равен брой на гласовете. В останалата част, относно извода за неправилно приложение на материалния закон от директора на РЗОК гр. Разград, прокурорът счита, че решението е правилно и следва да бъде потвърдено от касационния съд. Върховният административен съд, Шесто отделение, за да се произнесе, взе предвид следното: Касационната жалба е подадена в законоустановения срок, от надлежна страна, съответства на изискванията на чл. 212 АПК и е процесуално допустима. Предмет на касационното производство е обжалваното съдебно решение, а не спорното материално право, в какъвто смисъл основно са развитите доводи в настоящата жалба. Последната е подадена срещу повторно постановено решение от първоинстанционния съд по административния спор, след отмяна на предходно отменително Решение № 5/12.02.08 г. по адм. д. № 156/07 г. на АС гр. Разград, с Решение № 10160/8.10.08 г. на ВАС, VI отделение и връщане на делото за ново разглеждане от друг съдебен състав, при съобразяване задължителните указания по тълкуването и прилагането на закона. В изпълнение на тези указания, административният съд гр. Разград е разгледал спора по същество и е постановил обжалвания съдебен акт, преценявайки събраните по делото доказателства и обсъждайки въведените в процеса доводи и възражения на страните. Настоящият касационен състав, прецени събраните по делото писмени доказателства, обсъди правилността на обжалваното решение съобразно релевираните с касационната жалба отменителни основания и след служебна проверка за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон на проверявания съдебен акт, намира жалбата за неоснователна, по следните съображения: По възложена медицинска проверка на ответното лечебно заведение с две отделни заповеди и обхват - контрол и отчетена дейност по клинични пътеки (КП) №№ 7, 90, 91, 102, 103, 116, 181, 28, 30, 31, 33, 34, 36, 47 и 53, за периода: 01.01.07 г.-28.02.07 г. е съставен Медицински протокол № РД-13-82/25.04.07 г., в който са констатирани нарушения по КП № № 7, 30, 33, 34, 47, 90, 91, 103, 116 и 181, изразяващи се, според лекарите-контрольори главно в неспазване на лечебно-диагностичния алгоритъм, задължителен за всяка от тях; липса на индикации за хоспитализиране на пациенти по КП № 103, 90, 91, 34 и 7; липса на данни, доказващи отчетена диагноза, както и неизвършване в пълен обем на задължителни за съответната КП лабораторни изследвания. Нарушенията са квалифицирани по-късно от административния орган като съставомерни по чл. 238, ал. IV, т. 4, б. "б", подточки "аа", "вв" и "бб" и по чл. 238, ал. 1, т. 7, б. "а" от Националния рамков договор между Националната здравно-осигурителна каса и Българския лекарски съюз и Съюза на стоматолозите в България (обн. ДВ, бр. 106/30.12.05 г., изм. и доп. бр. 68/22.08.06 г., бр. 101/06 г.) и санкционирани с предвидените в съответните норми финансови неустойки. По констатациите в МП лечебното заведение - обект на медицинската проверка е възразило в 7-дневния преклузивен срок, по реда на чл. 74, ал. 4 ЗЗО, респ. чл. 230 от НРД 2006 г. Директорът на РЗОК гр. Разград е изпратил спора за решаване от Арбитражната комисия, съгласно чл. 75 ЗЗО, респ. чл. 242 НРД/2006 г., която видно от Арбитражно решение № 2/05.06.07 г. и протокол № 2/14.05.07 г., е потвърдила констатациите на лекарите-контрольори, с изключение на следните случаи: по КП 7 - за 8 от установените 16 случая, а именно с ИЗ №№ 1244, 1546, 1230, 2311, 2811 3035, 725 и 2433; по КП 30 за пациенти с ИЗ № 729 и № 803; по КП 33 за случаите с ИЗ №№ 2663, 1403, 1715 и 2047; по КП 34 за пациент с ИЗ № 1985/07 г. и по КП 91 относно ИЗ № 359. В Протокол № 2/14.05.07 г. (л. 54) е записано, че относно констатациите по КП 33, КП 90 и КП 181, поради равен брой противоположни гласове, комисията не е стигнала до решение. Въз основа на Медицинския протокол и Арбитражното решение, Директорът на РЗОК гр. Разград е издал оспорената заповед, чиято законосъобразност е предмет на съдебния контрол пред първоинстанционния съд. Правилно АС гр. Разград е приел, че по т. 3, т. 5 и т. 6 от заповедта, административният орган - касационен жалбоподател, е наложил санкции за нарушения по КП 33 и КП 90 за случаи, описани в МП № РД-13-82/25.04.07 г. в т. 3 и в т. 7, раздел I и II, по които АК не е стигнала до решение, поради което е било налице приложното поле на хипотезата на чл. 254 НРД/06 г., тъй като Законът за здравното осигуряване не е уредил подобна хипотеза с нормите на чл. 75 и чл. 76. Законът, като по-висок по ранг нормативен акт, е регламентирал само случая, когато АК потвърди констатациите на лекарите-контрольори, след което компетентният орган прилага съответните имуществени санкции за потвърдените нарушения. Тук не може да има колебания, че органът действа в условията на обвързана компетентност и няма право на преценка дали е осъществено или не съответното нарушение, щом то е потвърдено от специализирания нарочен орган по чл. 75 ЗЗО. Процесната хипотеза обаче, до която се е стигнало след невъзможността на АК да формира решение по въпросните нарушения по т. 3, т. 5 и т. 6 от Заповедта, поради равен брой противоположни гласове, е уредена единствено в нормата на чл. 254, ал. II НРД/ 2006 г., даваща правомощия на едноличния административен орган - директор на РЗОК, след запознаване с протокола от заседанието на АК, да наложи санкциите, предвидени в НРД/2006 г. Настоящият състав споделя аргументите на касатора, че употребената дума "може" в приложимата норма, не означава в случая дискреционна власт в смисъл, че дори и органът да изгради извод, че нарушенията са извършени, по силата на това "може" да не санкционира ЛЗ. Сама по себе си, обаче, нормата на чл. 254, ал. 2 НРД 2006 г. предпоставя задължително излагане на съображения от страна на решаващия административен орган защо приема, че нарушенията са извършени, след което и прилага съответните финансови неустойки. Това не означава нищо друго, освен излагане на самостоятелни мотиви в частта от заповедта, по която АК не е стигнала до решение. Правилно първоинстанционният съд е съобразил, че в нея, макар и да са изброени видовете нарушения, като фактически основания, послужили за постановяване на разпоредителната част на санкциониращия акт, те възпроизвеждат непълно констатациите от МП № РД-13-82/25.04.07 г. и не могат да запълнят установената липса на мотиви на административния орган. При така възпроизведените части от други документи, събрани в хода на административното производство, не може да бъде осъществен съдебен контрол на крайния акт, в отменената му част, тъй като не става ясно защо органът-касатор е формирал оспорения извод, че санкционираните 27 нарушения по двете клинични пътеки 33 и 90, са извършени. В този смисъл са правилни съображенията на АС гр. Разград за недопустима липса на самостоятелни мотиви, изложени от органа, още повече в рамките на проведено контролно и последвало го санкционно производство. Вярно е, че повелята на чл. 59, ал. II т. 4 АПК не включва изрично изискване при излагане на фактическите и правните основания за издаване на ИАА, да се оборват възраженията на неговия адресат, както и да се обсъждат твърдяни от него обстоятелства, изключващи санкционирането му. Но в случая се касае за особен вид административно производство, уредено със специалния ЗЗО и НРД) 2006 г., а не с общите правила по АПК. Тълкувайки правилно граматически, логически и в тяхната систематична последователност нормите на чл. 70 чл. 76 ЗЗО, както и допълващите ги от Раздел III и Раздел IV на Глава Двадесет и първа на НРД /2006 г., в съответствие с материалния закон, АС гр. Разград е изградил решаващ извод за отмяна на оспорената заповед, в тази й част, поради наличие на отменителното основание по чл. 146 т. 3 АПК - допуснато съществено нарушение на административнопроизводствените правила. Това е така, защото при неустановеност на санкционираните нарушения, са приложени финансовите неустойки по чл. 238, ал. IV т. 4 б. "б" от НРД/ 2006 г. Повдигнатият спор от ЛЗ - обект на лекарската проверка, не е получил адекватно разрешение в административната фаза на производството, тъй като липсва решение на АК, а решаващият орган не е изложил самостоятелни мотиви (различни от констатациите в МП) защо приема, че процесните нарушения по КП 33 и КП 90, са извършени и прилага за тях съответните санкции. Щом това е така, то следва, че правилно нарушението на административнопроизводствените правила е прието от АС гр. Разград за съществено и е обосновало отмяна на оспорената заповед в частта й по т. 3, т. 5 и т. 6. За да отмени Заповед № РД-09-299/2.07.07 г. на директора на РЗОК гр. Разград, в частта й по т. 11, с която е наложена санкция по чл. 238, ал. 1, т. 7, б. "а" НРД /2006 г. за допуснати три нарушения по КП 103, Административният съд гр. Разград е приел, че упражнявайки властническото си правомощие по чл. 252 от НРД/ 2006 г., едноличният административен орган е допуснал нарушение на закона, което е довело до ограничаване процесуалните права на ответното ЛЗ. Според обстоятелствената част на Заповедта нарушението се изразявало в: "липсват реквизити в описанието на обективното състояние на ЗЗОЛ", а в т. 9 от МП лекарят-контрольор е записал: "некоректно водена болнична медицинска документация; липсват реквизити в описанието на обективното състояние на ЗЗОЛ". Съдът е извел извод, че от така констатираното като фактически състав, а впоследствие и санкционирано, нарушение по КП 103, е налице липса на индивидуализация, която не може да бъде запълнена с посочването на правните норми, които касаторът счита, че са били нарушени, тъй като те по презумпция са абстрактни правила за поведение. При неотстранената в окончателния административен акт неяснота относно правнозначимите обстоятелства в случая - кои реквизити относно обективното състояние на кои ЗЗОЛ и в кои от регламентираните медицински документи липсват, правилно първоинстанционния съд е изградил отменителен решаващ извод в тази част на оспорената заповед, обоснован с аргумент от чл. 59, ал. 2, т. 4 АПК. По отношение на разпореденото в т. 1, т. 2, т. 7, т. 10 и т. 12 от атакуваната заповед, Административният съд гр. Разград е приел, че органът е приложил неправилно материалния закон. Обосновал е извода с установените факти по делото, посредством събраните доказателства и закона. Развитото оплакване в касационната жалба за неправилно приложение на материалния закон от първоинстанционния съд, настоящият касационен състав, намира за неоснователно. Мотивите на АС гр. Разград, обосновали извода му за отмяна на оспорената Заповед № РД-09-299/2.07.07 г. на директора на РЗОК гр. Разград, в частта й по т. 1, т. 2, т. 7, т. 10 и т. 12, са логически последователни и съответни на фактите по делото, поради което се споделят изцяло. Освен това, по т. 2 е наложена санкция на ответника по касация за нарушение по КП 30, относно което АК дори е приела възражението на ЛЗ за основателно, видно от Протокол № 2/14.05.2007 г. Независимо от това, както потвърдените, така и констатациите, за които специализираният орган по чл. 75 ЗЗО не е стигнал до решение или е приел възражението на ЛЗ, но са легнали в основата на извода за прилагане на съответните санкции, подлежат на общо основание, като фактическата част на самата санкция, на оспорване за законосъобразност по реда на АПК, в какъвто смисъл е изричната норма на чл. 76, ал. 2 от ЗЗО. В съответствие със закона първоинстанционният съд е провел доказателствената дейност в процеса и на базата на събраните доказателства е изградил съответни на установените факти изводи. По делото са допуснати съдебно-медицински експертизи, изпълнени от доц. д-р Светослав Георгиев за КП 47, доц. д-р Юлия Петрова за КП 7 и КП 116, доц. д-р Теодора Симеонова за КП 103, които не са били оспорени от страните и правилно са кредитирани от решаващия съд. Допусната е и СМЕ относно нарушенията по КП 90 и КП 91, възложена на доц. д-р Христо Ганчев, която е била оспорена в съдебно заседание на 18.10.2007 г. от процесуалния представител на РЗОК гр. Разград. Съдът внимателно е преценил обосноваността на заключението на вещото лице и е извел извод за неговото съответствие с другите доказателства по делото по отношение на конкретните 10 пациенти, с посочени ИЗ, тъй като лечебното заведение е спазило лечебно-диагностичния алгоритъм за КП 91 относно изследването КГА. В останалата му част заключението на това вещо лице не е кредитирано от съда, освен по отношение на пациент с ИЗ № 2906 за нарушение по КП 91, изразило се в липса на индикации за хоспитализацията му, което е опровергано в съдебния процес. Не са били налице и обективни предпоставки за поставяне под съмнение на изводите на тази СМЕ, в кредитираната й част, защото те не влизат в противоречие с материалите по административната преписка и по делото (чл. 202 ГПК, вр. с чл. 144 АПК). Съдът е подложил на задълбочена преценка и нормативната уредба на дейностите по процесната КП 91 и е изградил правилен краен извод. В този смисъл се явява неоснователно оплакването в касационната жалба, че със съобразяването на СМЕ, във фазата на изграждане на решаващите изводи по спора, административният съд е допуснал нарушение на закона, тъй като тези доказателствени средства (четирите СМЕ) противостояли на решението на АК относно потвърдените констатации на лекарите-контрольори, а и на медицинския протокол изцяло. След като касаторът е участвал в съдебното заседание и е взел активно участие в производството по чл. 195 - чл. 203 ГПК, като не е оспорил трите заключения на приетите по делото експертизи, не може тепърва, с касационната жалба, да направи това. Относно оспореното заключение на в. л. доц. д-р Христо Ганчев, съдът е изложил законосъобразни мотиви защо и в каква част го кредитира. Твърдението за допуснати нарушения в правнологическата дейност на съда при преценката на доказателствата и решаването на спора, е без опора в делото. В случая не става въпрос за конкуренция на различни доказателства относно едни и същи факти, а за неосъществяване на основанието за прилагане на финансовите неустойки по чл. 238, ал. IV т. 4 б. "б" от НРД (2006 г. Нормативно въведените изисквания с НРД) 2006 г., Решение № РД-УС-04-12 от 2.02.07 г. на УС на НЗОК и Приложенията към него, относно задължителните медицински дейности по процесните клинични пътеки, са тълкувани и приложени правилно от първоинстанционния съд, което е обосновало и извода за отмяна на оспорената заповед по т. 1, т. 2, т. 7, т. 10 и т. 12, поради наличие на отменителното основание по чл. 146 т. 4 от АПК - противоречие с материалноправни разпоредби. В съответствие със закона и фактите по делото, първоинстанционният съд е отменил частично оспорения административен акт по т. 4 - за шест случая от общо санкционираните 19 по КП 47 за нарушение, представляващо несъответствие между договорената по вид и обем и оказана медицинска помощ, изразило се в неизвършване на сърдечни стрес-тестове (ВЕТ - велоергометричен тест). Изводът е основан на приетата СМЕ на доц. д-р Светослав Георгиев, която е установила, че в 6-те случая с ИЗ №№ 2042, 1747, 1759, 1683, 2058 и 2015 лечебното заведение не е допуснало процесното нарушение, тъй като изследването е било противопоказно за състоянието на пациентите, поради което правилно не е извършено. В останалата част по т. 4 оспорената заповед, като законосъобразна е потвърдена, с отхвърлянето на жалбата на ответника по касация. По т. 8 е наложена санкция за това, че в 5 случая по КП 91 ответното ЛЗ е хоспитализирало ЗЗОЛ, за които са липсвали съответните индикации. Конкретните случаи са посочени в т. 8 от МП № 13-82/ 25.04.07 г. и заповедта, в тази й част е издадена при условията на чл. 252 НРД (06 г. за 4 от нарушенията и при чл. 241, ал. I НРД) 06 г. - за пациент с ИЗ № 1353, тъй като тази констатация не е била оспорена по реда на чл. 230 НРД (06 г. от ИБМП. По делото е изслушана и приета СМЕ на доц. д-р Христо Ганчев, която е кредитирана от решаващия съд като обоснована само по отношение на пациент с ИЗ № 2906. В останалата му част заключението на вещото лице, при условията на чл. 202 ГПК, е преценено като необосновано и не е кредитирано, тъй като е влязло в противоречие с други доказателства по делото - Арбитражно решение № 2/5.06.07 г., Медицински протокол и Протокол от заседание на АК. Поради липса на нарушение по отношение на конкретния случай с ИЗ № 2906, съдът е отменил заповедта по т. 8 само за него и е отхвърлил оспорването за останалите 4 случая по този пункт. Административният съд е изложил съображения и относно 6-те случая по КП 91) т. 9 от заповедта (, които са санкционирани за неизвършени изследвания на чернодробни ензими и креатинин, като част от задължителната диагностична процедура, но тъй като заповедта, в тази й част, е издадена при хипотезата на чл. 241, ал. I НРД) 06 г., поради неоспорване на констатациите в МП от ответното ЛЗ, я е преценил за законосъобразна и е отхвърлил жалбата. Предвид изложеното, настоящият състав приема, че обжалваното решение на Административен съд гр. Разград, следва да бъде оставено в сила, като постановено при отсъствие на касационни основания за неговата отмяна. По тези съображения, Върховният административен съд, Шесто отделение