Решение № 200 от 9.1.2024 г. на ВАС по адм. д. № 5014/2023 г.

Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) Пловдив срещу Решение 394/27.02.2023 г., постановено по адм. дело 1996/2022 г. по описа на Административен съд Пловдив, с което е отменена Писмена покана РД-28-119 от 06.07.2022 година на директора на РЗОК Пловдив, с която на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО изпълнителят на медицинската помощ СОБАЛ Луксор ООД, със седалище и адрес на управление гр.Пловдив, [адрес], [ЕИК], е поканен да възстанови доброволно неоснователно получена сума в размер на общо 1520 лв.по отчетени 4 ИЗ /4х380 лв./, както следва: ИЗ 3834/2021 г.; ИЗ 218/2022 г.; ИЗ 312/2022 г. и ИЗ 400/2022 г., всички за оказана болнична помощ по Амбулаторна процедура 19 Оперативно отстраняване на катаракта . Със съдебното решение РЗОК Пловдив е осъдена да заплати на СОБАЛ Луксор ООД деловодни разноски в размер на 1020 лв. С касационната жалба са наведени възражения за неправилност на първоинстанционния съдебен акт, като издаден в нарушение на материалния закон, допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила и необоснованост, които са относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Иска се отмяна на първоинстанционното решение и вместо него постановяване на друго по съществото на спора, с което да се отхвърли жалбата срещу издадената покана за възстановяване на суми. Претендира се присъждане на разноски за заплатена държавна такса и юрисконсултско възнаграждение. Ответникът - СОБАЛ Луксор ООД, със седалище и адрес на управление гр.Пловдив, [адрес], представлявано от управителя д-р Д. Тасков, чрез процесуален представител адвокат И. Атананов от АК - Пловдив, оспорва основателността на касационната жалба в подаден писмен отговор. Намира първоинстанционния съдебен акт за правилен и законосъобразен, поради което иска оставянето му в сила. Претендира присъждане на съдебни разноски, съобразно представен списък. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Намира изводите на първоинстанционния съд за обосновани и съответни на приложимите материалноправни норми. Счита, че не са налице касационни отменителни основания, поради което първоинстанционният съдебен акт следва да бъде оставен в сила. Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна. При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 АПК, касационният състав приема от правна страна следното: Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е Писмена покана РД-28-119 от 06.07.2022 година на директора на РЗОК Пловдив, с която на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО изпълнителят на медицинската помощ СОБАЛ Луксор ООД, със седалище и адрес на управление гр.Пловдив, [адрес], [ЕИК], е поканен да възстанови доброволно неоснователно получена сума в размер на общо 1520 лв. по отчетени 4 ИЗ /4х380 лв./, както следва: ИЗ 3834/2021 г.; ИЗ 218/2022 г.; ИЗ 312/2022 г. и ИЗ 400/2022 г., всички за оказана болнична помощ по Амбулаторна процедура 19 Оперативно отстраняване на катаракта . По делото е установено от фактическа страна, че административното производство е започнало със Заповед РД-25-952/19.05.2022 г. на директора на РЗОК Пловдив, с която на основание чл. 72, ал. 2, ал.3; чл.73 и чл.74 от ЗЗО е възложено на длъжностни лица контрольори в РЗОК Пловдив, извършване на планова, тематична и самостоятелна проверка на изпълнителя на болнична медицинска СОБАЛ "Луксор ООД - гр.Пловдив, със задача контрол по изпълнение на договорения пакет болнична медицинска помощ за дейност м април 2022 г., за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК, проверка на медицинската документация на ИЗ 3834/2021 г.; ИЗ 218/2022 г.; ИЗ 312/2022 г. и ИЗ 400/2022 г. на основание писмо на МЗ за извършване на съвместни проверки на РЗИ и РЗОК по спазване на въведени със заповед на МЗ противоепидемични мерки в частта за преустановяване на плановия прием на пациенти в лечебните заведение, както и внезапен контрол на медицинската документация и проверка за наличието на пациентите по време на хоспитализация в лечебното заведение. Проверяваният период е м. ноември 2021 г., м.януари, февруари, април, май и юни 2022 г. Въз основа на проверката е издаден Протокол за неоснователно получени суми РД-25-952-2/08.06.2022 г., в който се сочи, че по втората задача от заповедта по посочените в нея 4 бр. ИЗ по Амбулаторна процедура 19 Оперативно отстраняване на катаракта са направени констатации, че всеки от пациентите е приет в спешен порядък в Очно отделение на СОБАЛ Луксор ООД - гр.Пловдив, но макар и да са посочени приемните диагнози и данните от медицинската документация относно статуса на пациентите, не се установява давността на оплакванията, не става ясно дали заболяването е остро или с хронично протичане и съответната абсолютна необходимост от оперативно лечение в спешен порядък, както и че данните от анамнезата, снетият обективен статус и отразеният локален статус не се явяват в подкрепа на осъществените в спешен порядък хоспитализации. С оглед горното е прието, че не са спазени изискванията на чл.275, ал.1, т.1; чл.292, т.6а; чл.352, ал.1, т.3 от НРД за МД за 2020-2022 г., във вр. чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО, поради което на основание чл.390, ал.1 от НРД за МД за 2020 2022 г., стойността на АПр 19 Оперативно отстраняване на катаракта по посочените ИЗ следва да бъдат възстановени като неоснователно получени. Срещу тези констатации е подадено възражение от ответника по касационното оспорване, в което е изложено, че посочените в протокола ИЗ са били предмет на предходни проверки от страна на РЗОК, при които не са констатирани нарушения, както и че индикациите за хоспитализация са надлежно и коректно описани, диагностично доказани и са обусловили необходимостта от хоспитализация на пациентите. Подаденото възражение не е уважено и на основание на протокола е издадена процесната покана с правно основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО. След анализ на съвкупния доказателствен материал, първоинстанционният съд е приел, че оспорената покана е издадена от компетентен административен орган и при спазване на административнопроизводствените правила, но в нарушение на материалния закон. Посочил е, че административният орган е изложил в писмената си покана идентични констатации по отношение на всяка от четирите ИЗ, които са свързани с липса на уточнение в медицинската документация на обстоятелства, обуславящи абсолютна необходимост от оперативно лечение в спешен порядък на пациентите, поради което данните от анамнезата, снетият обективен статус и отразеният локален статус не се явяват в подкрепа на осъществената в спешен порядък Амбулаторна процедура 19. Съдът се е позовал на Индикации за провеждане от Амбулаторна процедура 19, съобразно които дейностите и услугите в обхвата на амбулаторната процедура се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план. Приел е, че като конкретна индикация в тази посока се сочат конкретно диагностика и оперативно лечение при описани видове офталмологични заболявания, сред които са и тези по процесните ИЗ, като при описание на индикациите за хоспитализация по посочената АПр не е налице разграничение на конкретно описани индикации, които задължително налагат спешен прием на пациента от такива, които определят планиране на дейностите за изпълнение по амбулаторната процедура, т.е. амбулаторната процедура предвижда или незабавно осъществяване на дейностите и услугите в обхвата ѝ, или планирането за изпълнение, което е в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план. Въз основа на горното и на заключението на вещото лице по назначената и изслушана медицинска експертиза, съдът е приел, че преценката за това дали следва да се осъществят незабавно дейностите и услугите, заложени в амбулаторната процедура, е на съответния лекар, който е извършил преглед на пациента и е установил наличие на едно от изброените в нея офталмологично заболяване, при съобразяване с развитието, тежестта и остротата на същото. Съдът е посочил, че същевременно в оспорения акт липсва конкретно отразяване на индикациите, които според контролния орган обуславят наличие на основания за планов, а не за спешен прием по отношение на конкретните заболявания. Ето защо е приел, че липсата на конкретно отразяване в медицинската документация на обстоятелства, налагащи хоспитализация по спешност, не означава, че такива не са били налице, а и основанието за хоспитализация по посочената амбулаторна процедура е конкретната диагноза, поради което и при наличие на такава не може да се приеме, че не са налице основания за заплащане на извършената дейност поради неспазени индикации за хоспитализация. Върховният административен съд шесто отделение, споделя изводите на първоинстанционния съд и намира постановеното от него решение за валидно, допустимо и правилно. Процесното решение е постановено при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд. В хода на първоинстанционното производство са проверени констатациите на административния орган, обусловили издаването на обжалваната писмена покана за връщане на неоснователно получени суми, като са събрани и ценени относимите за правилното решаване на спора писмени доказателства, обсъдени са релевантните факти и обстоятелства, правнозначимите доводи и възражения на страните. Законосъобразността на оспорения административен акт е изследвана в съответствие с очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл.168 от АПК на всички основания по чл. 146 АПК. При постановяване на процесния съдебен акт не са допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила. Съдът е изяснил фактите от значение за правния спор. Направените изводи кореспондират със събраните по делото доказателства, чиято съвкупна преценка обуславя крайния извод за наличието на основания по смисъла на чл. 146, т.4 и т.5 от АПК, поради което правилно първоинстанционният съд е отменил процесната писмена покана. Съгласно чл.275, ал.1, т.1 от НРД за МД 2020 2022 г., за да бъде хоспитализиран пациент за лечение по дадена КП, АПр и КПр, следва да е с непрекъснати здравноосигурителни права и да са налице индикациите за хоспитализация/лечение, включени в КП, АПр и КПр. Съобразно посочената в процесната писмена покана разпоредба на чл.352, ал.1, т.3 от НРД 2020-2022 г. за МД, НЗОК заплаща на изпълнител на болнична медицинска помощ за случай по КП, когато са спазени индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебен алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП. В конкретния случай административният орган е аргументирал писмената покана с неспазване на индикации за хоспитализация по АПр 19 Оперативно отстраняване на катаракта за всяка една от процесните ИЗ, каквито обаче не се установяват. В случая, както правилно е приел и първоинстанционния съд, съобразно Индикации за провеждане от АПр 19, дейностите и услугите в обхвата на абмулаторната процедура се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план. Използваният съюз или показва алтернативност на две възможни хипотези, като при липсата на разписани критерии и с оглед редакцията на текста се налага извод, че незабавното изпълнение, респективно планирането на изпълнението е въпрос на субективна преценка от страна на лекуващия лекар, основаваща се на развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично - лечебен план. В този смисъл е и заключението вещото лице д-р В. Стоянов, който е посочил, че не е установил показания за спешност за два от случаите, т.е. за другите два е установил такива, но е уточнил при изслушването му в съдебно заседание, че няма ясно зададен критерий за спешност на процедурата. Изразил е становище, че преценката за незабавно извършване на операцията зависи от много фактори, които могат да обусловят наличие на относителна спешност, която също е вид спешност, но в нормативната уредба няма конкретни критерии за извършване на такава преценка. Вещото лице е категорично, че медицинската документация и по четирите ИЗ е изрядна и от нея се установява завършеност на амбулаторната процедура. За пълнота на изложението следва да се посочи, че с осъществяване на хоспитализация на четиримата пациенти по спешност не е налице неспазване на индикациите за хоспитализация по съответната АПр, доколкото същите са обусловени от конкретни офталмологични заболявания, сред които са и тези, с които са диагностицирани въпросните пациенти. Независимо от обстоятелството дали хоспитализацията е спешна или планова, при наличие на индикациите за хоспитализация, включени в АПр и при установеното извършване на амбулаторната процедура, липсва основание да се приеме, че ответникът по касационното оспорване е нарушил разпоредбата на чл.275, ал.1, т.1 от НРД за МД 2020 2022 г., което би било основанието изпълнителят на медицинската помощ да възстанови получените суми за дейността. Предвид изложеното, първоинстанционният съд обосновано е приел, че оспорената писмена покана е материално незаконосъобразна и не съответства на предвидената в закона цел, поради което е налице основание за отмяната ѝ при условията на чл. 146, т. 4 и т. 5 от АПК. Касационната инстанция споделя изводите на първоинстанционния съд, формирани при осъществения съдебен контрол, обосноваващи материална незаконосъобразност на оспорения административен акт. Неоснователни са възраженията относно необоснованост на първоинстанционния съдебен акт. При спазване на съдопроизводственото правило на чл. 172а, ал. 2 АПК първоинстанционният съд е изложил мотиви, в които е посочил становищата на страните, фактите по делото и правните си изводи. Извършил е самостоятелна преценка на събраните по делото доказателства и доводите на страните, а изводите относно фактите от обективната действителност не са опорочени от допуснати от съда грешки при формиране на вътрешното му убеждение в ненормирани от закона насоки или в отклонение от правилата на формалната и правна логика. Въз основа на изложеното, Върховният административен съд шесто отделение намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. Предвид изхода на спора, своевременно заявената от ответника по касация акцесорна претенция за присъждане на съдебни разноски, се явява основателна. Съдебните разноски за възнаграждение за един адвокат, дължими от бюджета на органа издател на отменения акт Районна здравноосигурителна каса Пловдив, следва да бъдат определени, съобразно представените доказателства за реалното им извършване, обективирани в договор за правна защита и съдействие от 03.05.2023 г., в размер на 1080 лева (хиляда и осемдесет лева) и при липсата на възражение за прекомерност, заявено от касатора. По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 2, изр. 1 - во, пр. 1 - во АПК, Върховният административен съд - шесто отделение,