Решение № 364 от 10.01.2020 г. на ВАС по адм. д. № 9248/2019 г.

Решение № 364 от 10.01.2020 г. на ВАС по адм. д. № 9248/2019 г., VI о., докладчик съдията Стела Динчева Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на "Диагностично-консултативен център-28-София" ЕООД със седалище и адрес на управление гр. София чрез управителя д-р И. Наумов подадена чрез адв. Д. Димитров против решение № 3932/11.06.2019 г. по адм. дело № 2921/2019 г. на Административен съд-София-град, с което е отхвърлена жалбата на дружеството срещу писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание изх. № 29-07-7/23.01.2019 г. издадена от директора на СЗОК. Поддържат се доводи за неправилност на решението вследствие нарушение на материалния закон и необоснованост- касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Иска се отмяна на решението и на писмената покана и присъждане на разноски за двете съдебни инстанции. Ответникът- директорът на Столичната здравноосигурителна каса /СЗОК/, не взема становище. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, в състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно и срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна. С обжалваното решение Административният съд София-град е отхвърлил жалбата на "ДКЦ-28-София" ЕООД срещу писмена покана изх. № 29-07-7/23.01.2019 г. издадена от директора на СЗОК за възстановяване на суми представляващи превишаване на определения брой на СМД /бл. МЗ-НЗОК № 3 за първо тримесечие на 2018 г. в размер на 2060, 00 лева получена без правно основание. Приел е, че извлечението от електронните отчети на изпълнителите на извънболнична медицинска помощ са годно доказателство, за да докажат отчетените като изпълнени СМД. В тази връзка е приел твърдението на жалбоподателя за разминаване между документацията при него и електроните отчети за недоказано. Посочил е, че в договора е поето задължение за съобразяване с определените СМД и стойностите на назначаваните МДД и това задължение не е изпълнено от жалбоподателя. Извел е извод, че излизането на жалбоподателя извън тези рамки е за сметка на изпълнителя на медицинска помощ, защото надвишава обема на медицинските дейности, които НЗОК, респ. СЗОК е приела да финансира. Решението е правилно. Установено е от фактическа страна, че съгласно Договор № 22-2244/10.05.2018 г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ от "ДКЦ-28-София" ЕООД сключен на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО между дружеството и НЗОК представлявана от директора на СЗОК и в съответствие с НРД за медицинските дейност за 2018 г. дружеството е поело задължение да оказва на здравноосигурени лица (ЗОЛ) за 2018 г. специализирана извънболнична медицинска помощ /СИМП/ при съответните условия за това. В този договор подробно са регламентирани правата и задълженията на страните. Със Заповед № РД-181886/14.11.2018 г. директорът на СЗОК е наредил да бъде извършена проверка на "ДКЦ-28-София" ЕООД като изпълнител на медицинска помощ по индивидуален договор № 22-2244/10.05.2018 г. по спазване на броя назначени специализирани медицински дейности /СМД/ и стойността на назначени медико-диагностични дейности /МДД/ за първо тримесечие на 2018 г. Резултатите от извършената проверка са отразени в Протокол за неоснователно получени суми № РД-18-1886-1/14.11.2018 г., в който е посочено, че на лечебното заведение са определени с протокол, представляващ неразделна част от ИД № 22-2244/2017 г. индивидуален брой на специализирани медицински дейности СМД /бл. МЗ-НЗОК № 3 за тип 1, 2 и 4 за първо тримесечие на 2018 г. За месеците януари, февруари и март на ЛЗ са възложени общо 609 бр. СМД, а назначените от лечебното заведение са 864 бр. (от тях 842 бр. са издадени и заплатени в същото РЗОК, а 22 бр. са изпълнени и заплатени в други РЗОК). В амбулаторните листа на специалистите от "ДКЦ-28-София" ЕООД, представени с ежемесечните отчети за първо тримесечие на 2018 г., са отразени издадени направления бл. МЗ-НЗОК № 3 общо 937 броя. Констатирано е надвишение в размер на 103 бр. назначени, реализирани и заплатени от НЗОК/СЗОК медицински направления бл. МЗ-НЗОК № 3, извън възможностите за компенсиране. Неразделна част от протокола са Протоколи за определяне на брой СМД и МДД за първо тримесечие на 2018 г., справка за превишения брой направления за консултация и съвместно лечение над определените в индивидуалния протокол за първо тримесечие за 2018 г., справки и платежни документи за изпълнените, отчетени и изплатени СМД и МДД за същото тримесечие на 2018 г. Управителят на дружеството е запознат с констатациите от протокола. В писмено възражение от 20.11.2018 г. срещу направените констатации и съставени протоколи дружеството е изложило съображения, че проверяващият екип реално не е извършвал проверка в ЛЗ, а при посещението е връчил на управителя предварително изготвения протокол за неоснователно получени суми. Твърди се, че от наличните в дружеството документи не би могло да се направи извод за констатираното превишаване броя на СМД (бл. МЗ-НЗОК № 3). Постоянно действащата комисия, определена със заповед на директора, е разгледала постъпилото възражение и го е приела за неоснователно. На 23.01.2019 г. е издадена оспорената в настоящото производство писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание от Директора на СЗОК, с която на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО на дружеството е даден 14 дневен срок доброволно да внесе сумата от 2060, 00 лв. При така установеното от фактическа страна първоинстанционният съд правилно е приел, че оспорената писмена покана е издадена в съответствие с материалния закон. В случая е налице хипотезата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО за превишаване на отпуснатите СМД за първото тримесечие на 2018 г. и е причинена щета на бюджета на НЗОК. При издаването на писмената покана не са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила, както правилно е приел и първоинстанционният съд. Процедурата по чл. 76а от ЗЗО е спазена. Актът е мотивиран, като надлежно е описано колко и какви са констатираните превишения на бр. СМД и стойност МДД, а именно: 61 бр., които съставляват 10 % от предоставените общо 609 бр. и допълнително 91 бр., които представляват 15 % от общите 609 бр. или общо 152 бр. СМД възложени за първото тримесечие на 2018 г. Над тези допустими превишения са назначени допълнително още 103 бр., същите изплатени от РЗОК, като последните са над договорените 10 и 15 %. В този смисъл е и текста на чл. 54 от Договора сключен между оспорващото дружество и НЗОК. Съгласно чл. 55а от ЗЗО - Националната здравноосигурителна каса планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори и в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година. Съгласно чл. 3, във връзка с чл. 1 НЗОК утвърждава за всяка РЗОК, и за всяко тримесечие към договорите с изпълнителите на извънболнична първична и на извънболнична специализирана медицинска помощ: 1. броя на назначаваните специализирани медицински дейности в съответствие с чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3. 2 от пакета по чл. 2, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване; 2. стойността на назначаваните медико-диагностични дейности в съответствие с чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3. 4 от пакета по чл. 2, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване. Директорите на РЗОК, в рамките на броя и стойностите разпределят утвърдените брой и стойности на дейностите по изпълнители на извънболнична първична и на извънболнична специализирана медицинска помощ за съответната РЗОК и закупуват от изпълнителите на специализирана извънболнична медицинска помощ обеми в рамките на стойностите по чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3. 2 и от изпълнителите на медико-диагностична дейност – обеми в рамките на стойностите по чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3. 4, и анализират и отчитат тримесечно пред Надзорния съвет на НЗОК същите дейности. Съгласно алинея 3 и 4 от ЗБНЗОК за 2018 г. - Надзорният съвет на НЗОК приема правила за условията и реда за прилагане на ал. 1 и 2. Условията и редът за наблюдение, анализ и контрол по изпълнението на обемите по чл. 55а от Закона за здравното осигуряване и на стойностите по ал. 1 се определят в Националния рамков договор за медицинските дейности за 2018 г., а когато не е приет такъв – в решението по чл. 54, ал. 9 от Закона за здравното осигуряване. Назначаваният брой СМД и МДД, е императивно уреден и е обвързан със заложените, в ЗБНЗОК финансови параметри за съответната година. Вместването на медицинските услуги в тези параметри, както по тримесечия, така и годишно, обезпечава, както финансовата дисциплина в здравното осигуряване, така и спазване на установените с индивидуалния договор договорености. Излизането извън законовите и договорени параметри е за сметка на изпълнителите на медицински помощи /ИМП/, защото надвишава обема на медицинските дейности, които НЗОК е приела да финансира. В тази връзка и задължение за възстановяване на разходите направени от НЗОК извън определените в бюджета размери, в резултат от допуснато от изпълнителя на ПИМП нарушение, възниква на основание чл. 64, ал. 1 от Договора. Следва да се има предвид, че ИМП имат правна възможност да поискат отпускане на допълнителен брой СМД и МДД за съответното тримесечие, които са извън договорите превишения, като по делото дружеството не твърди да е заявявало медицински дейности, които да са му отказани от административния орган. Нарушението на Договора води до последиците, предвидени в него и нормативната уредба. В тази връзка допълнително поисканите и отпуснати стойности стават неразделна част от договора, но когато те не са одобрени от административния орган, направените превишения следва да бъдат възстановени от съответния ИМП. Законът за бюджета на НЗОК за 2018 г. предвижда броят на СМД и стойността на МДД да се определят за тримесечие към договорите с изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ. Броят на СМД и стойността на МДД се определя за всяко тримесечие и съгласно чл. 52 от Договора. В чл. 53, ал. 3 и 4 от същия са предвидени процентите, с които тези СМД и стойност на МДД могат да бъдат надвишавани. При тази законодателна уредба и както е посочил и решаващият състав, оспорващото дружество има задължение да възстанови реализираните изплатени превишения над договорените такива, тъй като назначаването на медицински дейности над определения брой и стойност за съответния период причинява непланирани плащания над разрешените бюджетни средства за НЗОК. Индивидуалните договори са сключени между НЗОК, чрез СЗОК, и изпълнител на извънболнична медицинска помощ. С тези договори са установени правила и рамки, в които изпълнителят на извънболнична медицинска помощ може да назначава специализирани медицински и медико-диагностични дейности за сметка на НЗОК, което означава, че излизането извън тези рамки е за сметка на изпълнителите на медицинска дейност, защото надвишава обема на медицинските дейности, които другата страна по договора - НЗОК е приела да финансира. Определените стойности или "параметрите" са финансов механизъм за разпределение на лимитирани бюджетни средства за първична медицинска помощ и медико-диагностична дейност. Възложените параметри задължават изпълнителя на медицинска помощ да издаде определен брой направления или да назначи медико-диагностична дейност в рамките на определена стойност. Тези стойности са регулаторен механизъм, който трябва да кореспондира пряко с разполагаемия бюджет на НЗОК, определен в ЗБНЗОК за 2018 г. Бюджетът на НЗОК е единен. След констатирано превишаване на назначените СМД, заплатени от различни РЗОК, директорът на СЗОК, на чиято територия е седалището на дружеството, извършващо медицинска дейност, е компетентен да издаде писмената покана за възстановяване на превишените суми. Както бе посочено по-горе РЗОК сключват договорите от името на НЗОК. Поради това директорите на РЗОК разполагат с компетентност да издават индивидуални административни актове на основание чл. 76 от ЗЗО. Както правилно е приел и съдът, в случая административният орган е доказал в писмената покана надвишаването на СМД в посочения размер. Оспорената писмена покана е издадена при спазване на процесуалноправните и материалноправните изисквания за законосъобразност. С оглед на изложеното настоящият състав намира, че обжалваното решение е правилно като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 1-во АПК, Върховният административен съд - шесто отделение,