Решение № 6450 от 23.05.2017 г. на ВАС по адм. д. № 2884/2016 г.

Решение № 6450 от 23.05.2017 г. на ВАС по адм. д. № 2884/2016 г., VI о., докладчик съдията Атанаска Дишева Производството е по реда на чл. 208 и сл. АПК.

Образувано е по касационна жалба от директора на Районната здравноосигурителна каса /РЗОК/ гр. С., против решение № 19/29.01.2016 г., постановено по адм. дело № 2/2016 г. по описа на Административен съд гр. С., с което е отменена писмена покана с изх. № 21-РД-06-230/01.12.2015 г., издадена от директора на РЗОК гр. С. В касационната жалба се поддържа, че решението е неправилно като постановено при нарушение на материалния закон и необоснованост, представляващи касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. По съображения, изложени в жалбата, касаторът моли решението да бъде отменено и вместо него постановено друго, с което да бъде отхвърлена жалбата против административния акт.

Ответникът по касационната жалба - "Многопрофилна болница за активно лечение /МБАЛ/ д-р Б. Ш." АД, представлявано от д-р М. Д. Д., чрез пълномощника адв. А. В., оспорва жалбата в писмен отговор, като излага съображения за правилност на съдебното решение. Претендира присъждане на направените разноски за тази инстанция.

Представителят на Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за основателност на жалбата в частта, с която е отменена писмената покана във връзка с т. 5 от протокола за неоснователно получени суми в размер на 249 лв. по история на заболяването /ИЗ/ № 4184. По този случай, без да е довършен лечебния процес по т. 4 от клинична пътека /КП/ № 139, пациентът е хоспитализиран повторно в същото лечебно заведение и за това лечение също е платено от НЗОК, поради което плащането за първата хоспитализация правилно е прието за недължимо и съдът неправилно е отменил писмената покана в тази част. Относно останалата част от съдебното решение представителят на ВАП дава заключение за правилност по съображенията, изложени от съда.

Върховният административен съд, шесто отделение, като взе предвид доводите в касационната жалба и в частната жалба и доказателствата по делото и като извърши служебна проверка на основанията по чл. 218, ал. 2 АПК, приема следното:

Касационната жалба е допустима като подадена в преклузивния срок и от надлежна страна, спрямо която съдебното решение е неблагоприятно.

С обжалваното решение на Административен съд гр. С. е отменена писмена покана изх. № 21-РД-06-230/01.12.2015 г. на директора на РЗОК гр. С., с която на основание чл. 76а, ал. 1 и 3 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ е разпоредено "МБАЛ д-р Б. Ш." АД доброволно да възстанови на НЗОК неоснователно получена сума в общ размер на 2054 лв., получена без основание, ведно със законната лихва от датата на получаване на поканата до датата на плащане. Със същото решение съдът е осъдил РЗОК гр. С. да заплати на жалбоподателя разноски по делото в размер на 448,80 лв.

За да постанови това решение съдът е приел, че оспореният административен акт е постановен в нарушение на административнопроизводствени правила и на материалния закон. Изложил е съображения, че при безспорно установеното повторно хоспитализиране на пациентите по изброените случаи, административният орган е възприел формалистичен подход, според който е приел за недължимо платена сумата по първата хоспитализация, без да е установено и да е обосновано наличието на нарушения по тази хоспитализация.

Съдът намира, че така постановеното решение е правилно.

От фактическа страна е безспорно установено, че със заповед № 21 РД-08-389/08.09.2015 г., издадена от директора на РЗОК гр. С., на основание чл. 72, ал. 2 ЗЗО, е наредено да бъде извършена медицинска проверка на лечебното заведение за болнична помощ "МБАЛ д-р Б. Ш." АД по изпълнението на индивидуален договор № 210235/18.02.2015 г. При извършената въз основа на тази заповед проверка е съставен констативен протокол от 11.09.2015 г., в който са направени констатации за 5 случая, при които е налице повторна хоспитализация в рамките на 30 дни от първата дехоспитализация по същата клинична пътека, както следва:

1. по ИЗ № 5333 пациентката е приета на 17.04.2015 г. и е изписана на 24.04.2015 г. от Кардиологично отделение по КП № 52 с диагноза "Изострена хронична сърдечна недостатъчност III ф. к."; след 8 дни - на 2.05.2015 г., е приета за лечение в "МБАЛ Проф. д-р К. Чилов" гр. М. по същата клинична пътека; от проверената ИЗ № 1451 на МБАЛ в гр. М. е видно, че са спазени изискванията за хоспитализация, диагностично-лечебния алгоритъм и критериите за дехоспитализация;

2. по ИЗ № 4833 пациентът е приет на 5.04.2015 г. и е изписан на 14.04.2015 г. от Кардиологично отделение по КП 52 с посочената по т. 1 диагноза; след 23 дни - на 07.05.2015 г., пациентът е приет за лечение в "МБАЛ Проф. д-р К. Чилов" гр. М. по същата КП; при проверката по ИЗ № 1496 в това болнично заведение е установено, че са спазени критериите за хоспитализация, диагностично-лечебния алгоритъм и критериите за хоспитализация;

3. по ИЗ № 5012 пациентът е приет на 09.04.2015 г. и е изписан на 16.04.2015 г. по КП № 52 с посочената по т. 1 диагноза; след 24 дни - на 10.05.2015 г., е приет по същата КП в "МБАЛ Проф. д-р А. Ш." ЕООД гр. З.; от проверената ИЗ № 1143 на МБАЛ в гр. З. е видно, че са спазени изискванията за хоспитализация, диагностично-лечебния алгоритъм и критериите за дехоспитализация;

4. по ИЗ № 5630 пациентката е приета на 23.04.2015 г. и е изписана на 29.04.2015 г. от Детско отделение по КП № 102 с диагноза "Пневмония билатералис"; след 15 дни - на 14.05.2015 г., пациентката е приета за лечение в "МБАЛ - Д." ЕАД по същата КП; от проверената ИЗ № 456 на МБАЛ в гр. Д. е видно, че са спазени изискванията за хоспитализация, диагностично-лечебния алгоритъм и критериите за дехоспитализация;

5. за ИЗ № 7184 е установено, че пациентът е приет в Очно отделение на 28.05.2015 г. по КП № 139 с диагноза "Рана на роговицата на ляво око" и е изписан на 05.06.2015 г., след 4 дни - на 09.06.2015 г., е приет за лечение в същото лечебно заведение по същата клинична пътека.

За тези 5 случая е посочено, че на основание чл. 15, ал. 1 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ по ПМС № 57/16.03.2015 г. получените суми следва да бъдат възстановени.

Резултатите от проверката са отразени и в протокол за неоснователно получени суми № 21/РД 13-01-27/03.11.2015 г., въз основа на който е издадена писмена покана с изх. № 21/РД-06-230/01.12.2015 г., предмет на оспорването пред първоинстанционния съд. С писмената покана изпълнителят на медицинска помощ е поканен да възстанови сумата 2054 лв., получена без правно основание, както следва: по ИЗ № 5333, 4833 и 5012 - по 420 лв. за всяка, по ИЗ № 5630 - 545 лв. и по ИЗ № 7184 - 249 лв.

По делото безспорно е установено, че посочените суми по ИЗ № № 5333, 4833, 5012, 5630 и 7184 са заплатени на "МБАЛ д-р Б. Ш." АД, като в протокола за неоснователно получени суми са посочени фактурите, по които е осъществено заплащането. Няма данни за плащане на сумите по повторните хоспитализации, констатации в тази връзка не са направени от административния орган.

Съгласно чл. 15, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 57 от 16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване - Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ, когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. По своето естество цитираната разпоредба, с която се регламентират условията за заплащане на оказана болнична медицинска помощ и се създава правило за поведение, е материалноправна. След като в разпоредбата не е уточнено кой от случаите по съответната КП подлежи на заплащане, тя следва да бъде приложена след тълкуване по правилото на чл. 46, ал. 1 от Закона за нормативните актове - съобразно смисъла, който най-много отговаря на други разпоредби, на целта на тълкувания акт и на основните начала на правото на Р. Б..

На основание чл. 76а и чл. 76б ЗЗО на възстановяване подлежат сумите, получени от изпълнителите на медицинска помощ по договори с НЗОК без правно основание. В този смисъл е подзаконовата норма на чл. 228 от Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2015 г. /НРД МД за 2015 г./, в която е предвидено, че при отчетена и заплатена КП, когато не е изпълнен алгоритъма на КП, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми. За да се приложи правилно разпоредбата чл. 15, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 57 от 16.03.2015 г., следва да се извърши проверка и да се установи в кой от случаите - при първата или повторната хоспитализация преди изтичане на срок от 30 дни, са били допуснати нарушения на нормативните правила по съответната КП. Поддържаното от административния орган становище, че заплащането е предоставено на неговата свободна преценка и е според поредността на хоспитализацията, противоречи на останалите разпоредби, регулиращи заплащането на оказана болнична медицинска помощ и възстановяване на получени суми, поради което не може да бъде възприето.

В конкретния случай РЗОК гр. С. е поискала възстановяването на сумите от "МБАЛ д-р Б. Ш." АД, където е първата хоспитализация, а не от съответната МБАЛ, където е била повторната хоспитализация, без да изложи мотиви защо приема, че следва да бъдат възстановени средствата, изплатени на едно от двете болнични заведения. Предвид събраните по делото доказателства и анализа на цитираните правни норми се налага извода, че първоинстанционният съд правилно е приел оспорената писмена покана за незаконосъобразен административен акт. В хода на административното производство е извършена формална проверка относно отчетените и заплатени медицински дейности по клинични пътеки, при която са направени посочените по-горе констатации /отразени в констативния протокол, протокола за неоснователно получени суми и писмената покана/ за това, че по описаните 5 броя ИЗ в "МБАЛ д-р Б. Ш." АД, в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията на съответния пациент в това лечебно заведение същият е хоспитализиран повторно по същата клинична пътека /в четири от случаите - в друго лечебно заведение, а по един случай в същото лечебно заведение/.

Правилна е преценката на съда, че установените факти не са достатъчно основание да се претендира възстановяване на заплатените средства от "МБАЛ д-р Б. Ш." АД. За да се направи извод за наличие на основание за възстановяване на получените суми е необходимо да се обоснове недължимост на плащането, което от своя страна може да бъде обосновано с нарушение на изискванията по съответната клинична пътека, включително непровеждане на част от предвидените изследвания и дейности или провеждане на неправилни такива, нарушение на изискванията за хоспитализация и/или дехоспитализация и т. н. В случая липсва твърдение за нарушение от страна на "МБАЛ д-р Б. Ш." АД, което да обоснове извод за недължимо получаване на сумите по съответните клинични пътеки. Както основателно е подчертал първоинстанционният съд, от административния орган не са направени констатации, че от "МБАЛ д-р Б. Ш." АД са допуснати нарушения във връзка с алгоритъма на съответната КП, както и критериите за хоспитализация и дехоспитализация. От изложените в касационната жалба доводи се налага извода, че нарушение по съответните КП, допуснато от проверяваната МБАЛ изобщо не е констатирано.

Няма нормативно основание да се приеме презумптивно, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ, в което е била първата хоспитализация. Доколкото в конкретния случай липсват каквито и да било мотиви на административния орган, че е налице нарушение при "МБАЛ д-р Б. Ш." АД, то няма основание да се приеме, че именно това лечебно заведение дължи връщане на средствата, а не лечебното заведение, в което съответният пациент е хоспитализиран повторно.

В констативния протокол са направени констатации от извършени проверки по съответните истории на заболяванията при повторната хоспитализация, в смисъл, че не е установено нарушение на изискванията по съответната клинична пътека на изискванията за хоспитализация, алгоритъма на КП и критериите за дехоспитализация, но по преписката не са приложени протоколи от извършените проверки и липсват доказателства, както и фактически констатации, че при повторното хоспитализиране сумите по съответните клинични пътеки са изплатени. Такава констатация не е направена и по отношение на повторната хоспитализация на пациента А. А. П. в "МБАЛ д-р Б. Ш." АД, чиято първа хоспитализация в същото лечебно заведение е по ИЗ 7184. Предвид това, за този случай не е налице основание да се приеме, че лечебното заведение е получило двукратно средства по една и съща клинична пътека за лечение на един и същ пациент при повторна хоспитализация в рамките на 30 дни от първата дехоспитализация.

По изложените съображения, изводите на първоинстанционния съд са обосновани и съответстват на приложимите правни норми. Не са налице твърдяните касационни основания за отмяна, а при извършената служебна проверка на решението по чл. 218, ал. 2 АПК не се установиха основания за нищожност или недопустимост, поради което същото следва да бъде оставено в сила.

При този изход на спора, искането на "МБАЛ д-р Б. Ш." АД за присъждане на разноски за производството пред касационната инстанция е основателно. От доказателствата по делото се установяват направени разноски в размер на 448,80 лв. за адвокатско възнаграждение за производството пред касационната инстанция по договор за правна защита и съдействие № 0000001880/24.02.2016 г. на Адвокатска колегия гр. С. между МБАЛ и адв. Атанас Б. Василев, изплатено по банков път, съгласно фактура № 452/24.02.2016 г. Предвид това, на МБАЛ се дължат разноски за производството пред касационната инстанция в размер на 448,80 лв.

Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение