Решение № 13543 от 11.10.2019 г. на ВАС по адм. д. № 3718/2018 г.

Решение № 13543 от 11.10.2019 г. на ВАС по адм. д. № 3718/2018 г., VI о., докладчик съдията Стела Динчева Производството е по реда на глава дванадесета от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на директора на Районната здравноосигурителна каса – Т. (РЗОК – Т.) представлявана от юрисконсулт Ц. Й. срещу решение № 11 от 08.02.2018 г. постановено по адм. дело № 121/2017 г. по описа на Административен съд гр. Т. Поддържат се доводи за неправилност на решението като постановено в нарушение на материалния закон и необоснованост - отменителни основания по чл. 209, т. 3 от АПК, поради което се иска отмяната му. Претендират се разноски. Ответникът "Хелиос - ГППМП" ООД представлявано от управителя д-р С. С. чрез процесуален представител адв. Димова, в писмена защита по делото изразява становище за неоснователност на касационната жалба. Намира оспореното решение за правилно и претендира присъждане на съдебно - деловодни разноски за касационната инстанция. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост и основателност на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за неправилно, като постановено в нарушение на материалния закон. По отменителните основания установени в чл. 209, т. 3, пр. 1 от АПК счита, че касационната жалба следва да се уважи. Върховният административен съд като взе предвид наведените доводи в жалбата и доказателствата по делото намира следното: Касационната жалба е допустима като подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 от АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, спрямо която първоинстанционното решение е неблагоприятно. С обжалваното решение Административният съд гр. Т. е отменил писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание с изх. № 29-05-205/04.07.2017 г. на Директора на РЗОК - гр. Т., с която на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО "Хелиос – Групова практика за първична медицинска помощ" ООД е поканено в 14-дневен срок от получаване на поканата да заплати доброволно неправомерно получена сума в размер на 2 584, 01 лева, поради превишение на определената стойност за МДД за първо тримесечие на 2017 г. и е осъдил РЗОК – Т. да заплати на ЛЗ разноски в размер на 972, 18 лева. За да постанови този резултат съдът е приел, че с оспорената писмена покана необосновано е предявена претенция за възстановяване на разходвани от оспорващото лечебно заведение стойности за медико - диагностични дейности за разглеждания период. Приел е още, че е налице компенсиране на допуснатото превишение на стойността на МДД за първото тримесечие на 2017 г. през третото тримесечие на 2017 г. и писмената покана е издадена преждевременно, преди приключване на бюджетната година на РЗОК. Развил е съображения, съобразно които въпреки безспорно установеното превишение от лечебното заведение в случая не е нанесена вреда на бюджета на НЗОК, която се формира от преразход на средства. Приел е още, че тази вреда има реално изражение и следва да бъде установена и преценена в рамките на годишна база. Изложил е мотиви относно липсата на материално правните предпоставки за издаване на акта установени в нормата на чл. 76а ЗЗО, кредитирал е заключенията на назначения експерт по допуснатите експертизи, въз основа на което административният съд е извел извод за незаконосъобразност на оспорената писмената покана обуславящ отмяната й. Настоящият касационен състав намира следното по така постановеното решение: От фактическа страна е установено, че надвишението визирано в процесната писмена покана е констатирано при извършена проверка назначена със заповед № РД-09282 от 15.06.2017 г. на директора на РЗОК – Т. по изпълнението на индивидуален договор /ИД/ № 250144/11.02.2015 г. за оказване на първична извънболнична медицинска помощ /ПИМП/. За проверката е съставен протокол от 19.06.2017 г. връчен на същата дата на представляващия лечебното заведение. Съставен е и протокол за неоснователно получени суми /ПНПС/ № 24/19.06.2017 г., в който е посочено, че изпълнителят на медицинска помощ следва да възстанови сума в размер на 2 584, 01 лева. Въз основа на двата протокола и доказателствата в административната преписка на основание чл. 76а, ал. 3 във връзка с ал. 1 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/, е издадена писмена покана изх. № изх. № 29-05-205/04.07.2017 г., с която директорът на РЗОК – Т. е приканил "Хелиос – ГППМП" ООД да заплати доброволно неправомерно получената сума в размер на 2 584, 01 лева съставляваща превишение за първо тримесечие на 2017 г. на стойността на допуснатото превишение на медико-диагностична дейност (бл. МЗ-НЗОК № 4) извън разрешените надвишения. При постановяване на решението си съдът се е позовал на заключенията на назначената съдебно-счетоводна експертиза, съгласно които: размерът на назначените, изпълнени и отчетени за първо тримесечие на 2017 г. регулативни параметри на МДД от РЗОК – Т., са на обща стойност 20 817, 56 лева; размерът на назначените, изпълнени и отчетени за първо тримесечие на 2017 г. регулативни параметри на МДД от други РЗОК са на стойност 3 611, 45 лева. или общо 24 429, 01 лева. Според експерта и видно от съставените протоколи, с които е определена стойност на МДД на ЛЗ, за първо тримесечие на 2017 г. са определени общо 17 476, 00 лева за МДД /бл. МЗ-НЗОК № 4/, като с 10 %-ното компенсиране – 1 747, 60 лева и 15 %-ното превишение – 2621, 40 лева, стават 21845, 00 лева. (Определени 17 476 лв. + 1747, 60 (10 % надвишение) + 2621, 40 лв. (15 % надвишение) – 24 429, 01 лв. (издадени МДД) = -2 584, 01 лева). Изпълнителят на ПИМП "Хелиос – ГППМП" ООД е извършил МДД /бл. МЗ-НЗОК № 4 на стойност 24 429, 01 лева, с което е превишил възложената стойност на МДД в това число и разрешените 10% и 15% надвишения със 2584, 01 лева за МДД /бл. МЗ-НЗОК № 4/. Съдът е установил това въз основа на заключението на експертизата и въпреки че констатациите в нея са идентични с тези на органите на РЗОК – Т., неправилно е възприел заключението на вещото лице, в което се посочва, че допуснатото превишение на МДД по бл. МЗ-НЗОК № 4 не е причинило щета на бюджета на НЗОК. Между страните по спора за процесния период е бил сключен договор № 250144/11.02.2015 г. за оказване на първична извънболнична медицинска помощ, изменен и допълнен с допълнително споразумение № 4 към посочения договор, неразделна част от който са и протоколи № 9/10.01.2017 г. и № 9-1/14.03.2017 г. за определяне на брой/стойност на назначаваните СМД и МДД на лечебното заведение за първо тримесечие на 2017 г., които са подписани от представляващия лечебното заведение без възражение, което означава, че ИМП се е съгласил с условията в тях. Въпреки, че е изложил мотиви относно съдържанието на договора първоинстанционният съд не е съобразил, че отговорността на изпълнителя на медицинска помощ да възстанови на възложителя заплатените средства за МДД, назначени от същия извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране, е договорна, която е реализирана след извършена по реда на чл. 76а от ЗЗО проверка. Тази отговорност е на плоскостта на неизпълнение на конкретния индивидуален договор за оказване на първична извънболнична медицинска помощ. По силата на чл. 44, ал. 3 от ИД е установена възможността изпълнителят да назначава извършване на СМД и МДД по броя или стойност на отделни видове като съгласно ал. 2 за всяко тримесечие възложителят (НЗОК, чрез директора на РЗОК) определя на изпълнителя брой на назначаваните СМД и стойност на назначаваните МДД, съобразно Правилата по чл. 3, ал. 2 от Закона за бюджета на НЗОК за 2017 г. (ЗБНЗОК за 2017 г.), утвърдени от НС на НЗОК. Обемът и обхватът на медицинската помощ не е неограничен. ИМД е поел задължение да възстанови на възложителя заплатените средства за МДД и СМД, извън разрешените превишения и задължението за компенсиране. Ирелевантни за възникналите задължения са обстоятелствата дали са налице остатъци в бюджета на НЗОК или РЗОК. Редът за разпределяне на тези остатъци се съдържа в Правилата за условията и реда за утвърждаване от НЗОК за всяка РЗОК и за всяко тримесечие към договорите с изпълнителите на извънболнична първична и на извънболнична специализирана медицинска помощ на броя на назначаваните специализирани медицински дейности и стойността на назначаваните медико-диагностични дейности - 2017 г. (Правилата за 2017 г.), приети от Надзорния съвет на НЗОК с Решение № РД-НС-04-159/19.12.2016 г. в сила от 01.01.2017 г. и лечебното заведение жалбоподател не може да го нарушава. В разглеждания случай изпълнителят на СИМП е поел задължение да назначава СМД в броя и МДД в стойността, определени съгласно Правилата (чл. 45 от договора). Както се посочи по-горе материалноправното задължение за възстановяване на заплатените средства за СМД, ВСМД и МДД, назначени от изпълнителя на СИМП извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране, възниква по силата на договорната клауза на чл. 47, ал. 1 от индивидуалния му договор с НЗОК. Контролът върху изпълнението на договора се извършва по реда на чл. 76а и чл. 76б от ЗЗО, така както е договорено с ал. 2 на чл. 47 от ИД. На основание чл. 3, ал. 1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2017 г. (отм.); всяко тримесечие към договорите с изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ НЗОК определя: 1. броя на назначаваните специализирани медицински дейности в съответствие с чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3. 2; 2. стойността на назначаваните медико-диагностични дейности в съответствие с чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3. 4.; 2) Надзорния съвет на НЗОК утвърждава ред за прилагане на ал. 1. Правилата за 2017 г. са издадени по законова делегация от чл. 3, ал. 3 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2017 година (отм.) /ЗБНЗОК 2017 г./, съгласно която условията и реда за прилагане на ал. 1 се регламентират с акт на Надзорния съвет на НЗОК. С чл. 15 от Правилата е предвидено, че неусвоените брой за СМД и стойност за МДД от предходно тримесечие могат да се преразпределят пропорционално на допълнително заявените за отпускане брой СМД и стойност за МДД между изпълнителите на ПИМП и СИМП, надвишили определените им брой СМД и стойност за МДД, с допълнителни протоколи за същото това тримесечие. Създадена е възможност за пропорционално преразпределение, но не и задължение за РЗОК да увеличава определените по правилата брой СМД и стойност МДД съобразно искането на всеки изпълнител на извънболнична медицинска помощ. Неусвоеният остатък от бюджета на РЗОК за съответното тримесечие не означава, че изпълнителите на извънболнична помощ могат да назначават СМД и МДД извън определените им с двустранните протоколи финансови лимити за съответното тримесечие и да бъдат освобождавани от поетата договорна отговорност, в случая по чл. 47, ал. 1 от индивидуалния договор, поради останали неразходвани бюджетни средства от резерва на РЗОК. Нарушението на поетото финансово задължение поражда отговорността на изпълнителя на СИМП по чл. 47, ал. 1 от ИД да възстанови разходите, направени от бюджета на НЗОК извън финансовата рамка съгласно двустранните протоколи. В случая са утвърдени регулативни стандарти и е подписан съответен протокол за първо тримесечие на 2017 г., като е постигнато съгласие за стойността на МДД, без да е извършено оспорване от страна на изпълнителя на извънболнична медицинска помощ относно тяхната стойност. След като е подписан такъв протокол страните по индивидуалния договор са длъжни да се съобразят с това и имат задължителен характер за жалбоподателя. В случай, че същите не са били достатъчни, на осн. чл. 46 от ИД изпълнителят на ПИМП е могъл да направи мотивирано искане за корекция или допълнително отпускане на направления, както и да оспори регулативните стандарти. Оспорената писмена покана е издадена при наличие на материалноправните предпоставки, пораждащи отговорността на изпълнителя на ПИМП за възстановяване на изразходваните от НЗОК средства над лимитите, установени с двустранните протоколи за първо тримесечие на 2017 г. и представляващи неразделна част от индивидуалния договор за 2017 г. При допуснатото нарушение на материалния закон постановеният съдебен акт подлежи на отмяна, на основание чл. 209, т. 3, пр. 1 от АПК. Делото е изяснено от фактическа страна, което позволява на касационната инстанция да се произнесе по съществото на спора. Така изложените мотиви налагат извод за неоснователност на жалбата на лечебното заведение срещу оспорената писмена покана, което обуславя нейното отхвърляне. Предвид изхода на спора и своевременно направеното искане за присъждане на разноски от страна на касатора на основание чл. 78, ал. 8 от ГПК във вр. чл. 144 от АПК в съответствие с чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредба за заплащането на правната помощ, "Хелиос – Групова практика за първична медицинска помощ" ООД представлявано от управителя С. С. следва да бъде осъдено да заплати на РЗОК – Т. разноски по делото юрисконсултско възнаграждение за всяка една от двете съдебни инстанции по 100, 00 /сто/ лева, както и 25, 00 лева заплатена държавна такса, или общо сумата от 225, 00 /двеста двадесет и пет/ лева. Водим от горното и на основание чл. 222, ал. 1 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,