Решение № 15477 от 22.11.2013 г. на ВАС по адм. д. № 12268/2013 г.

Решение № 15477 от 22.11.2013 г. на ВАС по адм. д. № 12268/2013 г., VI о., докладчик съдията Анелия Ананиева Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Столична здравноосигурителна каса (СЗОК), подадена от юрк. Атанасова като процесуален представител, срещу решение № 3146 от 10.05.2013 г., постановено по адм. дело № 7407/2012 г. по описа на Административен съд София - град. Касаторът поддържа доводи за неправилност на съдебното решение поради нарушение на материалния закон и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Твърди, че неправилно съдът е отменил оспорената пред него писмена покана по подробно изложени съображения за нарушения при прилагане разпоредбите на чл. 75, т. 1 от НРД за МД за 2011 г. и чл. 36 от индивидуалния договор. Прави искане за неговата отмяна. Ответникът АСМП - ИПСМП - Нервни болести - д-р Елена Атанасова Диева, чрез адв. Димитрова като процесуален представител изразява становище за неоснователност на касационната жалба. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неправилност на обжалваното решение. Върховният административен съд, шесто отделение, след като обсъди доводите в касационната жалба, становищата на страните и данните по делото, приема следното: Касационната жалба е подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК и от надлежна страна, за която обжалваното решение е неблагоприятно, поради което е допустима. Разгледана по същество, е частично основателна по следните съображения: Предмет на съдебен контрол пред първата инстанция е била писмена покана изх. № 29-07-60 от 7.06.2012 г. на директора на СЗОК, с която на основание чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване ответникът в настоящото производство е поканен да заплати общо сумата 247,75 лв., от които за медико-диагностични дейности (МДД) в размер на 52,75 лв. и за специализирани медицински дейности (СМД), назначени от него извън определените регулативни стандарти заедно с разрешените надвишения за първото, второто и третото тримесечие на 2011 г. С обжалваното решение е отменена оспорената писмена покана № 29-07-60 от 7.06.2012 г. на директора на СЗОК. За да постанови този резултат, Административен съд София - град е приел, че разпоредбата на чл. 76а от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) е неприложима в случая и не може да служи за правно основание на оспорения акт. Установил е, че административното производство се е развило и е приключило по реда на чл. 76а ЗЗО. От анализа на тази разпоредба и по аналогия с гражданскоправния институт на неоснователното обогатяване - чл. 55, ал. 1 Закона за задълженията и договорите (ЗЗД), съдът е посочил, че фактическият състав на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО изисква кумулативното наличие на три предпоставки: даване - преминаване на определена парична сума от НЗОК към изпълнител на медицинска и/или дентална помощ; получаване - увеличаване на имуществото на лицето - изпълнител на медицинска и/или дентална помощ с дадена сума; даването и съответно получаването да е без основание (независимо от това дали е налице първоначална липса или последващо отпадане на основанието). Следователно, за да е налице хипотезата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО абсолютно необходимо условие е изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ да се е обогатил без основание чрез реално получаване на определена сума от НЗОК. Съдът е приел, че в случая нито се твърди, нито са ангажирани доказателства именно жалбоподателят да е получил от НЗОК сума в размер на процесната. Следователно в случая е неприложима нормата на чл. 76а ЗЗО поради липса на една от основните предпоставки от фактическия й състав. На следващо място съдът е приел, че посочената като правно основание за издаване на поканата разпоредба на чл. 36, ал. 3 от индивидуалния договор № 220711/9.02.2011 г. между страните за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ, не намира опора в установените факти. Съдът счита, че се касае за отговорност, произтичаща от т. нар. административен договор, която макар и в рамките на административен съдебен процес, следва да се реализира по правилата на исковото производство, относимо към договорната отговорност. Приел е за безспорно установен само фактът на превишението на регулативните стандарти и стойността на издадените направления, но не и стойността на реално заплатените дейности, което следва да се установи с платежни документи, изходящи от лицата, получили сумите. На последно място съдът е приел, че в административния акт липсват мотиви, обосноваващи виновното поведение на изпълнителя на извънболничната медицинска помощ. Установил е, че за процесния период при ответника са диспансеризирани 26 здравноосигурени лица, страдащи от епилепсия, наблюдението на които предвижда задължително извършване на електроенцефалография два пъти годишно, като в случая е налице надделяващ обществен интерес, свързан с опазване здравето на тези лица. По тези съображения съдът е направил извод за незаконосъобразност на оспорената писмена покана. Позовал се е на заключението на изслушаната съдебно - счетоводна експертиза, неоспорено от страните, от което се установява, че превишение на определените стандарти за МДД бл. № 4 не е налице, тъй като допуснатото през първото тримесечие на 2011 г. превишение от 52,75 лв. е компенсирано през второто тримесечие и в рамките на годината регулативните стандарти за МДД не са достигнати с 23,54 лв. Експертът е установил, че броят на диспансеризираните лица за 2011 г. е 29, от които 26 страдат от епилепсия и 3 от мозъчно-съдова болест, като по отношение направленията бл. № 3А по регулативен стандарт са определени 18 бр. направления, а са издадени от изпълнителя на извънболнична медицинска помощ 31 или превишението е на стойност 195 лв., в какъвто смисъл са констатациите на административния орган. Обжалваното решение е неправилно в частта, в която е отменена писмената покана за възстановяване на сума в размера до 195 лв., представляваща превишение на определените средства за специализирани медицински дейности за първо, второ и трето тримесечие на 2011 г. Съгласно чл. 22, ал. 1 и ал. 2 от ЗЗО бюджетът на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) е основен финансов план за набиране и разходване на паричните средства на задължителното здравно осигуряване, а годишната стойност на разходите за видовете медицинска помощ, изплащана от НЗОК, са неразделна част от бюджета на НЗОК за съответната година. Според чл. 3 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2011 г. (отм.) всяко тримесечие към договорите с изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ НЗОК определя: броя на назначаваните специализирани медицински дейности в съответствие с чл. 1, ал. 2, ред 1.5.2; стойността на назначаваните медико-диагностични дейности в съответствие с чл. 1, ал. 2, ред 1.5.4. Съгласно ал. 2 на същата разпоредба надзорният съвет на НЗОК утвърждава ред за прилагане на ал. 1. С решение № РД-НС-04-8/31.01.2011 г. Надзорният съвет на НЗОК е приел Правила за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диагностични дейности за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ за 2011 г., които уреждат редът по чл. 3, ал. 2 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2011 г. за определяне на регулативните стандарти. Броят на назначаваните СМД и стойността на МДД за всеки изпълнител на ПИМП се определят по реда на глава II от тези правила. В чл. 36, ал. 5 от индивидуалния договор за 2011 г., сключен на 9.02.2011 г. между НЗОК, представлявана от директора на СЗОК и АСМП - ИПСМП - Нервни болести - д-р Елена Атанасова Диева, страните са уговорили, че контролът по изпълнение на определените СМД и стойностите на назначаваните МДД се осъществява по реда на чл. 76а и чл. 76б от ЗЗО, като за целта се извършва проверка, за резултатите от която се съставя протокол за неоснователно получени суми и се издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание. В случая е проведена процедурата по чл. 76а от ЗЗО. По делото не се оспорва от лечебното заведение установеното превишение на определения брой назначени СМД за първото, второто и третото тримесечие на 2011 г. Видно от сключения индивидуален договор с НЗОК, ответникът в качеството му на изпълнител се задължава да оказва специализирана извънболнична медицинска помощ в полза на задължително здравноосигурени лица, а възложителят се задължава да я изплаща. Съгласно чл. 35, ал. 3 от договора за всяко тримесечие възложителят и изпълнителят подписват към договора протокол за определяне на броя на назначаваните СМД и стойността на назначаваните МДД, като съгласно чл. 36, ал. 3 от договора изпълнителят е длъжен да възстанови на възложителя заплатените средства за МДД и СМД, назначени от изпълнителя, извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране. Цитираните разпоредби от договора задължават изпълнителя на медицински дейности да възстанови сумите, представляващи стойността над превишението на регулативните стандарти на назначаваните от него МДД и СМД. Това задължение не е обвързано с реално получаване на средствата, а е достатъчно СМД и МДД да са назначени от него. При превишаване на регулативните стандарти от изпълнител на извънболнична медицинска помощ съответната РЗОК изплаща възнаграждение за назначените от него СМД и МДД, които се изпълняват в същото или в други лечебни заведения, а това във втората хипотеза (изпълнявани от други лечебни заведения) изключва не само неоснователното обогатяване, но и неоснователно плащане към изпълнителя на извънболнична медицинска помощ, назначил СМД или МДД над определените му бройки и стойности. В случаите на превишени назначения на СМД или МДД се касае за причинени с тях плащания, за които не са предвидени средства в бюджета на НЗОК като разход за съответната година. Действително в случая е съществен въпроса дали утвърдените между страните регулативни стандарти съответстват на обема на извършваната от изпълнителя медицинска помощ. Този въпрос обаче следва да се постави при подписването на протокола за регулативните стандарти и тогава може да се преценява дали определените на съответния изпълнител на извънболнична медицинска помощ бройки и стойности за СМД или МДД са съобразени с обема на оказваната от него медицинска помощ и обусловената от този обем необходимост от назначаването на такива. В случая са утвърдени регулативни стандарти и са подписани съответни протоколи за първото, второто и третото тримесечие на 2011 г., като е постигнато съгласие за броя на СМД, без да е извършено оспорване от страна на изпълнителя на извънболнична медицинска помощ относно техния брой. По делото е установено, че броят на диспансеризираните лица при д-р Диева за процесния период е 29, от които 26 страдат от епилепсия. Въпросът с недостатъчното количество на медицинските направления бл. № 3А спрямо броя на диспансеризираните лица, страдащи от епилепсия, с необходимост да се извършват средно по две електроенцефалографии годишно, може да бъде предмет на отделно производство, а не следва да се проверява при оспорването на писмената покана за възстановяване на средства, заплатени от НЗОК над размерите, определени за съответния изпълнител на извънболнична медицинска помощ. След като са подписали за всяко от посочените тримесечия протокол за броя и стойностите на назначаваните СМД и МДД, страните по индивидуалния договор са длъжни да се съобразят с това. Настоящият състав не споделя извода на първоинстанционния съд относно липсата на една от предпоставките по чл. 76а от ЗЗО, доколкото ответникът не представя платежни документи, изходящи от изпълнителите на СМД и МДД, от които да е видно какви суми са им изплатени. Констатациите му в тази насока са необосновани. Сумата от 195 лв., посочена за възстановяване в оспорения акт, включва издадени над определения брой направления бл. № 3А за СМД, назначени от д-р Диева, но извършени в една част и отчетени от други лечебни заведения, съответно заплатени на изпълнилите тази медицинска дейност лечебни заведения. Поради това не може да бъде споделен доводът на съда, че изпълнителят на специализирана извънболнична медицинска помощ не дължи сумата, тъй като не му е била изплатена. Тя е изплатена на други лечебни заведения, като плащанията са за извършените медицински дейности от тях, назначени от д-р Диева над определения с протоколите към договора с НЗОК лимит. Тези суми са дължими от ответника поради неспазване на задължението му по чл. 35 и чл. 36 от индивидуалния договор. Аргументите на Административен съд София - град, че електронният отчет на СЗОК, представлява само извлечение от софтуерния продукт и записите в него не могат да имат доказателствена сила, не се споделят от настоящия състав. Съгласно чл. 66, ал. 3 от ЗЗО в относимата редакция на разпоредбата, данните и документацията по ал. 2 могат да се предоставят от изпълнителите на РЗОК и само на електронен или магнитен носител в съгласуван с НЗОК формат. Съгласно чл. 75 от НРД за МД за 2011 г. изпълнителите на медицинска помощ са задължени да събират, поддържат, съхраняват и предоставят на НЗОК/РЗОК информация: 1. на хартиен носител, съгласуван с БЛС - за документи, за които се изисква подпис на пациента и финансово-отчетни документи; 2. в електронен вид в определен от НЗОК формат за отчитане на ИМП пред съответната РЗОК за извършената от тях дейност в полза на ЗЗОЛ със съответните атрибути. В случая превишенията на регулативните стандарти за определените СМД за първото, второто и третото тримесечие на 2011 г. са установени след съпоставяне на броя им, определен на изпълнителя на специализирана извънболнична медицинска помощ с протоколите за съответното тримесечие ведно с разрешените надвишения, с отчетените от извършилите медицинските дейности изпълнители. По делото са приложени изготвените в хода на административното производство справки и извлечения от електронните отчети на изпълнители на СИМП за отчетени медицински направления бл. № 3А, назначени от ответника в настоящото производство, за съответното тримесечие на 2011 г. с вписани в тях регистрационен номер на лечебното заведение - възложител, данни за датите на назначение, датите на изпълнение, ЕГН на ЗЗОЛ, данни за лечебното заведение - изпълнител, извършващо изследването и стойността на СМД. Електронните отчети са подписани от съответното длъжностно лице и съставляват годно доказателство за съдържащите се в тях данни, които наред с финансово-отчетните документи удостоверяват назначената и извършена, респ. заплатена дейност. Доводът на ответника, че е налице конкуренция на основания, тъй като в случай на спазване на регулативните стандарти ще се стигне до нарушение на разпоредбите на Наредба № 39 от 16.11.2004 г., в сила от 1.01.2005 г., свързани с изпълнение на дейностите по диспансеризация, е неоснователен. По делото няма твърдения и данни, че за посочените тримесечия д-р Диева е правила искане за корекция или допълнително отпускане на направления бл. № 3А, както и че е оспорила регулативните стандарти. По изложените съображения настоящият състав приема, че в случая са налице предпоставките на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и че сумата от превишение на регулативните стандарти за първото, второто и третото тремесечие на 2011 г. за СМД следва да бъде възстановена, тъй като ответникът е допуснал нарушение на поетото задължение по чл. 35, ал. 1 от индивидуалния договор № 220711/9.02.2011 г. за назначаване на СМД в рамките на подписания протокол за съответното тримесечие. Това нарушение поражда отговорността на изпълнителя на специализирана извънболнична медицинска помощ по чл. 36, ал. 3 от договора за възстановяване на заплатените средства от бюджета на НЗОК за СМД, назначени извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране. Оспорената писмена покана в размера до 195 лв. е издадена при спазване на административнопроизводствените правила и относимите материалноправни разпоредби. Решението в частта, в която е отменена писмената покана за сумата над 195 лв. е правилно. От заключението на съдебно-счетоводната експертиза се установява, че превишение на определените стандарти за МДД бл. № 4 не е налице, тъй като допуснатото през първото тримесечие на 2011 г. превишение от 52,75 лв. е компенсирано през второто тримесечие, с което са изпълнени изискванията на чл. 36, ал. 2 от индивидуалния договор. В тази хипотеза не е нанесена щета на бюджета на НЗОК, поради което издадената писмена покана за възстановяване заплатените от СЗОК на изпълнителя на медицинска помощ средства за МДД за първото тримесечие на 2011 г. в размер на 52,75 лв. е незаконосъобразна и правилно е отменена в тази част от съда. По изложените съображения решението на Административен съд София - град следва да бъде отменено като необосновано и постановено в нарушение на материалния закон в частта, в която е отменена писмена покана изх. № 29-07-60 от 7.06.2012 г. на директора на СЗОК за възстановяване на неоснователно получена сума в размера до 195 лв. и вместо него следва да бъде постановено друго за отхвърляне на жалбата в тази част. Решението следва да бъде отменено и в частта, в която СЗОК е осъдена да заплати на АСМП - ИПСМП - Нервни болести - д-р Елена Атанасова Диева направените по делото разноски в размер на 460 лв. В останалата част обжалваното решение е постановено в съответствие с материалния закон и е обосновано, поради което следва да бъде оставено в сила. С оглед изхода на делото разноските следва да се понесат от страните в размерите, в които са направени. По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 2 от АПК Върховният административен съд, шесто отделение,