Решение № 9328 от 7.10.2025 г. на ВАС по адм. д. № 2436/2025 г.

Производството е по реда на глава дванадесета от АПК. Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) Бургас чрез пълномщин П. Демирева против решение 22662/07.11.2024 год. постановено по адм. дело 4482/2024 год. по описа на Административен съд София-град. Релевират се доводи за неправилност на съдебния акт поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост - касационни основания по чл.209, т.3 от АПК. Претендират се разноски по делото. Ответникът "Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и Мозък" ЕАД в писмен отговор изразява становище за неоснователност на касационната жалба. Моли решението да бъде потвърдено като правилно. Прокурорът от Върховна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване и правилност на атакуваното решение, като предлага то да бъде оставено в сила. Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в преклузивния 14 дневен срок по чл.211, ал.1 от АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл.210, ал.1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. След като провери решението по реда на чл.218 от АПК, настоящият съдебен състав намира касационната жалба за неоснователна. Съображенията за това са следните: С решение 22662/07.11.2024 год. постановено по адм. дело 4482/2024 год. Административен съд София град е отменил писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание РД-25-64 6 от 08.04.2024 год. издадена от директора на РЗОК Бургас, в частта по т. 4, с която лечебното заведение е поканено да възстанови сума в размер на 939, 60 лева и е присъдил разноски. Въз основа на извършена проверка с обжалваната част по т.4 от писмената покана административният орган е установил, че ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализарано от 30.11.2023 год. до 03.12.2023 год. по КП 197 с ИЗ 22317 и от 03.12.2023 год. до 09.12.2023 год. по КП 179 с ИЗ 22470. Констатирано е, че се касае за пациент постъпил по спешност на 30.11.2023 год. с болки в корема, с липса на флатус и дефекация, фебрилен. Дехоспитализиран е на 03.12.2023 год. в 10.44 часа. На същата дата в 21.12 часа е приет по спешност с болки в корема, фебрилитет, гадене без повръщане. Проведена е операция в 23 часа на 03.12.2023 год. - апендектомия. Проверяващите са посочили, че видно от медицинската документация още при първата хоспитализация са налице индикации за оперативно лечение, но пациентът е дехоспитализиран и още същия ден е хоспитализиран по хирургична КП. Директорът на РЗОК Бургас е приел, че е налице хипотезата на чл. 385 от НРД за МД 2023-2025 год., което налага заплащане само на хирургичната КП. Писмената покана по т.4 е обжалвана от лечебното заведение пред Административен съд София-град като с процесното решение съдът е уважил жалбата на дружеството. Въз основа на приетото за установено административният съд е направил извод, че не е налице хипотезата на чл.385 от НРД за МД 2023-2025 год. За да направи този извод съдът се е позовал на данни от административната преписка, според които дехоспитализацията на лицето по първото пролежаване е направена в условията на отказ на родителите за продължаване на лечението на пациента. Видно от епикриза към ИЗ 22317 близките на пациента отказват болнично лечение, въпреки информацията дадена за здравословното състояние на лицето и рисковете за неговото здраве. Налице е и декларация за информиран отказ от препоръчано лечение/медицинска процедура. Съдът е направил извод, че административният орган не е взел под внимание всички факти и обстоятелства в конкретния случай и е направил грешна преценка, че е налице хипотезата на чл.385 от НРД за МД 2023-2025 год., тъй като в случая се касае за две хоспитализации, по две различни КП като и при двете е спазен ДЛА. Не е отчетено и обстоятелството, че при първата хоспитализация пациентът е напуснал лечебното заведение поради отказ от лечение, а не е дехоспитализиран по лекарско предписание. За да отмени писмената покана в обжалваната част съдът е отчел и фактът, че пациентът е опериран при повторното му пролежаване по оперативната КП, а не в периода, когато е бил на лечение по терапевтичната клинична пътека. Решението е валидно, допустимо и правилно. Настоящата инстанция споделя изводите на първоинстанционния съд, поради което не намира основание да ги преповтаря и препраща към тях на основание чл.221, ал.2, изр.второ от АПК. Според разпоредбата на чл.385 от НРД за МД 2023-2025 год. при постъпване на пациент по терапевтична/диагностична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно/интервенционално лечение, на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП. Смисълът, който е вложил законодателят в тази норма е, че ако по отношение на основното заболяване, което се лекува в хода на терапевтичната клинична пътека са извършени диагностично-терапевтични процедури и диагнозата по това основно заболяване индикира необходимост от хирургично лечение, то тогава здравната каса следва да заплати само лечението по хирургичната пътека. В подкрепа на този извод е граматическото тълкуване на нормата като законодателят е използвал думите в единствено число "доказаната диагноза" и "тази КП", което идва да покаже, че заболяването по терапевтичната и хирургичната клинична пътека следва да е едно и също. В конкретния случай действително още при първата хоспитализация са налице данни за необходимост от оперативно лечение, каквото е предложено на родителите на пациента. Въпреки обаче данните и лекарското предписание родителите са отказали оперативно лечение и пациентът е бил дехоспитализиран. Налице е отказ от лечение по смисъла на чл.90 от Закона за здравето, съгласно който пациентът, съответно негов родител, настойник или попечител, лицето по чл.87, ал.5, дирекцията по чл. 87, ал. 6 или лицето по чл.162, ал.3, може да откаже по всяко време предложената медицинска помощ или продължаването на започнатата медицинска дейност, като този отказ се удостоверява в медицинската документация с подписи на лицето. В случая това е направено. Съгласно ал.5 на чл.90 от ЗЗ пациентът може да оттегли отказа си по ал. 2 по всяко време, като в този случай медицинските специалисти не носят отговорност за евентуалното забавяне на лечебно-диагностичния процес. Повторната хоспитализация извършена по спешност в 21, 12 часа на 03.12.2023 год. може да се разглежда като оттегляне на отказа от лечение като при тази хоспитализация медицинските специалисти съобразно добрата медицинска практика са извършили своевременно всички медицински процедури и лицето е успешно оперирано в 23 часа на същия ден. Правилно Административен съд София-град е приел, че в случая хипотезата на чл.385 от НРД за МД 2023-2025 год. не е налице. Касае се за две различни хоспитализации като дехоспитализацията по първата не е по медицински показания, а при отказ на пациента да продължи предложеното му лечение. Не са налице материално-правните предпоставки на чл.385 от НРД за МД 2023-2025 год., тъй като оперативната интервенция на пациента е извършена при повторната му хоспитализация, а не в периода, когато е бил на лечение по терапевтичната клинична пътека, каквото е изискването на хипотезата на нормата на чл.385. Първоинстанционният съд е установил и анализирал относимите факти, които са обусловили издаването на административния акт. Съдебната проверка по чл.168 от АПК относно законосъобразността на оспорената писмена покана е извършена на всички основания по чл.146 от АПК. Съдът правилно е приел, че актът в оспорената му част е издаден в противоречие с материалния закон . По тези съображения и след служебна проверка на съдебното решение настоящата инстанция не констатира пороци, съставляващи касационни основания за отмяната му и като правилно същото следва да бъде оставено в сила. С оглед изхода на спора, искането за присъждане на разноски от страна на касационния жалбоподател не следва да бъде уважена, а предвид липсата на заявено такова от ответника, разноски не му се следват. Водим от горното и на основание чл.221, ал.2, изр.първо, предл.първо от АПК Върховният административен съд, състав на шесто отделение