Решение № 8163 от 1.7.2024 г. на ВАС по адм. д. № 2897/2024 г.

Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Управителя на Националната здравноосигурителна каса, чрез гл.юриконсулт Тодоров срещу Решение 529 от 19.01.2024г. по адм. дело 9379/2021г. на Административен съд София град, с което е отменена заповед за налагане на санкции РД-25ЗС-307/27.08.2021 г. на Управител на НЗОК.Претендира разноски. Изложените доводи за недопустимост, необоснованост и нарушение на материалния закон са относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 2 и 3 от АПК. Ответникът УМБАЛСМ Н.И.Пирогов ЕАД със седалище и адрес на управление гр. София, бул.Ген.Тотлебен 21 представлявяно от адв.Кършев, е оспорил касационната жалба в писмен отговор.Претендира разноски. Прокурорът от Върховната прокуратура е дал мотивирано заключение за основателност на касационното оспорване. При извършената проверка се установи, че касационната жалба е процесуално допустима като подадена срещу подлежащ на касационен контрол съдебен акт в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК. След като разгледа касационната жалба по същество на посочените в нея основания и служебно на основанията по чл. 218, ал. 2 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение тричленен състав, я намери за основателна по следните съображения: С обжалваното решение Административен съд София е отменил заповед за частично прекратяване договор 22-2440/25.02.2020г за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и/или извършване на амбулаторни процедури и /или извършване на клинични процедури с НЗОК РД-25ЗС-307/27.08.2021 г. на Управител на НЗОК, на основание чл. 59, ал. 11, т. 1, б. Б от ЗЗО и чл. 421, ал. 1 б. б от НРД МД 2020-2022 г., спрямо УМБАЛСМ Н.И.Пирогов ЕАД,с която е наложена санкция прекратяване на договора - частично по отношение на оказвана болнична помощ по КП 75.1 и по КП 87.1,поради отчетена ,но неизвършена медицинска дейност. Първоинстанционният съд е приел фактическата обстановка,обективирана в протоколите за извършена проверка,както следва: I. По отношение на КП 75.1. /Диагностика и лечение на декомпенсирани чернодробни заболявания /цироза/ за лица над 18 годишна възраст/ е установена липса на писмени документи, обективиращи извършен ултразвук на корем и ретроперитонеално пространство за здравноосигурените лица по следните истории на заболяването /ИЗ/: ИЗ 31887; ИЗ 10650; ИЗ 32413. Било установено, че посочените пациенти са хоспитализирани по КП 75.1., като впоследствие са изписани с окончателна диагноза по КП 72.0 Остра или подостра чернодробна недостатъчност. Било установено също, че в направление за хоспитализация на посочените пациенти са отразени диагностични и терапевтични процедури, регламентирани в алгоритъма на КП 75.1., като на първо място в частта диагностична /терапевтична или оперативна процедура е отразено диагностичен ултразвук на корем и ретро с код по МКБ **88.76. Било установено, че в посочените ИЗ липсва приложена снимка от ехография, Протокол за ултразвуково изследване. Приложената епикриза на съответния пациент по ИЗ 31887; ИЗ 10650; ИЗ 32413 също липсвал резултат от проведено ултразвуково изследване. Поради това в протокола за извършена проверка било прието, че посочената процедура не е обективирана с медицинска документация, поради което попада в хипотезата на отчетена, но неизвършена медицинска дейност. II. По отношение на КП 75.1. са проведени анкети със здравноосигурените лица по следните ИЗ: ИЗ 34425; ИЗ 34351; ИЗ 34001; ИЗ 34289; ИЗ 33015 и ИЗ 33991. Били попълнени анкетни карти от лицата, посочени в ИЗ 34425; ИЗ 34351; ИЗ 34001; ИЗ 34289; ИЗ 33015, а със здравноосигуреното лице по ИЗ 33991 била проведена анкета по телефона, които са посочили, че не са били на лечение в УМБАЛСМ Пирогов по КП 75.1. и в периода, за който е била отчетена съответната медицинска дейност. Поради това от проверяващите е прието, че вследствие на проведените анкети на основание чл. 395 във вр. с чл. 407 от НРД за МД за 2020-2022 г, отчетената и заплатена дейност в случая попада в хипотезата на отчетена, но неизвършена дейност. III. По отношение на КП 87.1. и КП 75.1. при пациенти с отразена месторабота УМБАЛСМ Н. И. Пирогов и за които били издадени следните ИЗ: 6525, ИЗ 1940, ИЗ 32889, ИЗ 8682, ИЗ 33876, ИЗ 33897, ИЗ 10509, ИЗ 4115, ИЗ 33445, ИЗ 4606, ИЗ 1102, ИЗ 733, било установено, че по време на тяхната хоспитализация не са използвали отпуск по болест. Било установено, че в Направление за хоспитализация на посочените лица е отразено извършването на изискуемите диагностични и терапевтични процедури по съответните клинични пътеки. По отношение на пациентка с отразена месторабота УМБАЛСМ Н. И. Пирогов с ИЗ 32346 е установено, че същата е била в отпуск по болест от 06. 10. 2020 г. до 20. 11. 2020 г., като на 21. 11. 2020 г. е прекратено трудовото й правоотношение, като заповедта за прекратяване е връчена на 20. 11. 2020 г. на датата на хоспитализирането й по спешност. Бил направен извод, че по отношение на посочените лица е налице отчетена, но незавършена дейност по КП 87.1. и по КП 75.1. IV. По отношение на КП 87. 1. при извършената проверка е установено, че по отношение на здравноосигурените лица по ИЗ 1560, ИЗ 11923 и ИЗ 5682 в издадена и приложена към ИЗ епикриза в частта Проведено лечение е отразен приемът на антибиотик Аксетин, като в ИЗ липсват данни за извършена проба за чувствителност на антибиотика преди приложението му. Установено е също, че в изисканата и представена от болничната аптека справка за отпуснати медикаменти на пациента са отразено отпускането на лекарствени продукти, но липсва отпуснат антибиотик Аксетин. Поради това е прието, че не е извършена процедурата Инжекция на антибиотик с код по МКБ 99.21, поради което попада в хипотезата на отчетена, но неизвършена дейност. За извършената проверка бил издаден Протокол РД-25-366-1/ 09. 07. 2021 г. Протоколът е връчен на управителя на лечебното заведение на 12. 07. 2021 г. Изготвен е и съвместен протокол за установяване на липси РД-25-366-2/09. 07. 2021 г., в който са отразени данни за липсата на задължителни при хоспитализация извършени изследвания.За да отмени оспорената заповед,първоинстанционният съд е изложил мотиви,основаващи се на заключенията по допуснатите от него две съдебно медицински експертизи, които взаимно си противоречат,а не е кредитирал заключението на първоначално приетата СМЕ.Процесните заключения се основават на специални знания,свързани с алгоритъм на провеждане на лечение по съответните клинични пътеки,но не и с преценка на документите, послужили за издаването на процесната заповед. Решението е валидно и допустимо, но е постановено в нарушение на материалния закон и е необосновано. Фактите по делото не са спорни.По т.I от заповедта официалните удостоверителни документи- история на заболяванията и епикризи на посочените по горе пациенти доказват по КП 75.1 не е проведена процедурата диагностичен ултразвук на корем и ретро с код по МКБ 88.76.Липсата на писмени данни за извършената процедура е отразено и в приетия и неоспорен по делото като доказателство протокол за установяване на липси РД-25-366-2/09. 07. 2021 г.,с подписването на който представляващият лечебното заведение е признал неизгодно за дружеството обстоятелство-а именно,че подобен вид изследвания не са провеждани на лекуваните пациенти.Съгласно чл.179 ГПК вр. чл.144 от АПК официалният удостоверителен документ има обвързваща доказателствена стойност за посочените в него обстоятелства.Въпреки липсата на доказателство за извършените процедури в нарушение на изискването за медицински алгоритъм по процесната клинична пътека при всеки един от пациентите е отразено извършването им и респективно е претендирано заплащането им по клинична пътека 75.1.Ето защо по т.I от заповедта се констатират посочените отчетени,но неизвършени процедури. По т.II от заповедта по безспорен начин се установява от изготвена анкета и разговори със здравно осигурените лица,че същите не са лежали в съответното лечебно заведение.При подобен вид изявление,обективирано в надлежно съставен за целта официален документ- протокол и при липсата на оспорване от страна на ответника по касация в първоинстанционното производство на подписите на лицата,подлагането под съмнение на тяхната автентичност, като основание за отмяна на заповедта в тази й част противоречи на изискванията на правната логика.Идентични са и доводите по отношение на констатираните нарушения по т.III от заповедта- при липсата на издадени болнични листове спрямо посочените в т.III от заповедта лица,които са служители на ответника и не са били в отпуск за временна нетрудоспособност- т.е полагали са труд в лечебното заведение и едновременно с това са били хоспитализирани по процесните две клинични пътеки, съставените официални удостоверителни документи,а по аргумент от противното- липсата им- сочат именно на обстоятелството,че служители на лечебното завадение са били водени като хоспитализирани,докато са упражнявали трудовите си права и за тяхното лечение са се отчитали дейности по посочените две клинични пътеки,т.е отчитана е дейност,която не е извършена. На последно място по отношение на използвания антибиотик- изводите на първоиностанционния съд, основани на свидетелски показания досежно практика на лечебното заведение,която не е в синхрон с разпоредбите на чл.34 и чл.34а от Наредба 28 / 2008 за устройството,реда и организацията на работа на аптеките и номенклатурите на лекарствените продукти са необосновани.В случая от страна на ответника по касация не е доказано с надлежни доказателствени средства,че процесният антибиотик е бил отпуснат по предвидения от закона ред от болничната аптека на лечебното заведение,нито пък е извършена проба на чувствителност преди поставянето на антибиотика.Т.е налице е доказаност и на четвъртият елемент от процесната заповед. Отчитането на дейност, която не е извършена от изпълнителя на болнична медицинска помощ по определен пакет, съставлява основание за прекратяване на договора - частично, по отношение на клиничните пътеки,по киото е отчетена неизвършената дейност, съгласно чл. 59, ал. 11, т. 1, б. б от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и чл. 421, ал. 1, б. "б" от Националния рамков договор РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 2022 г. (НРД МД 2020-2022 г.). При спазване на приложимите материалноправни разпоредби Управителят на НЗОК е прекратил договор с изпълнителя УМБАЛСМ Н.И.Пирогов ЕАД със седалище и адрес на управление гр. София, бул.Ген.Тотлебен 21 частично само по отношение на КП 75.1 и по КП 87.1,поради отчетена ,но неизвършена медицинска дейност. При установени нарушения, попадащи в хипотезата на чл. 59, ал.13 вр. ал. 11, т. 1, б. "б" от ЗЗО и чл. 421, ал. 1, б. "б" от НРД МД 2020-2022 г., управителят на НЗОК прилага в условията на обвързана компетентност, без възможност за избор между две алтернативни наказания, санкцията "прекратяване на договор".В тази насока е и зарзпоредбата на чл.87 ал.2 от договора,сключен между страните по спора. Прекратяването на договора с НЗОК по отношение на клиничните пътеки, по които са извършени нарушенията, не лишава търговското дружество от качеството му на лечебно заведение за болнична помощ съгласно Закона за лечебните заведения с право да извършва дейността, за която е регистрирано, с други източници за финансиране и по други клинични пътеки. В тази насока е тълкуването и прилагането на материалния закон, възприето и наложено от актуалната съдебна практика - Решение 1350 от 14.02.2022 г. на ВАС по адм. д. 9225/2021 г., VI о. (с цитирана съдебна практика), Решение 6972 от 9.06.2021 г. на ВАС по адм. д. 4484/2021 г., VI о. (с цитирана съдебна практика), Решение 4228 от 1.04.2021 г. на ВАС по адм. д. 8926/2020 г., VI о., Решение 3524 от 17.03.2021 г. на ВАС по адм. д. 13673/2020 г., VI о. и др. Изложените съображения обосноват извод за издаване на оспорената заповед в съответствие с процесуалноправните и материалноправните предпоставки за законосъобразност. Като я е отменил, Административен съд София град е постановил неправилно решение, което подлежи на отмяна. Вместо него следва да бъде постановено друго по същество, с което подадената жалба бъде отхвърлена като неоснователна. С оглед изхода на спора следва да бъде уважено искането на касационния жалбоподател за присъждане на направените разноски за държавна такса в размер на 200.00 лв. и юрисконсултско възнаграждение за всяка инстанция в размер на 100.00 лв. Водим от горното и на основание чл. 222, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение