Решение № 13121 от 4.12.2024 г. на ВАС по адм. д. № 4406/2024 г.

Производство по чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба на Специализирана болница за активно лечение по акушерство и гинекология (СБАЛАГ) Майчин дом ЕАД, гр. София против решение 722 / 31.01.2024 г. по адм. дело 9821 / 2023 г. на Административен съд София град. Поддържат се оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон във връзка с прилагането на чл. 76а от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), съществени нарушения на съдопроизводствени правила, поради необсъждане на възраженията във връзка с развитите доводи за допуснати технически грешки при преноса на данни в документите по хоспитализация по четирите истории на заболяванията (ИЗ) и необоснованост касационни основания по чл. 209, т.3 АПК. Ответникът по касационната жалба управителят на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) не изразява становище. Прокурорът от Върховната прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване. Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал.1 АПК, в срока по чл. 211, ал.1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал.2 АПК е неоснователна. С решение 722 / 31.01.2024 г. по адм. дело 9821 / 2023 г. Административен съд София град е отхвърлил жалбата на СБАЛАГ Майчин дом ЕАД, гр. София срещу писмена покана РД-25ПП-326 / 24.08.2023 г. на управителя на НЗОК. Приел е, че оспореният акт не страда от пороците за незаконосъобразност по чл. 146 АПК. Отхвърлил е възраженията на лечебното заведение и е приел, че не са спазени индикациите за хоспитализация за процесните случаи, позовавайки се на извършването им в противоречие с чл. 30, т.1 и т.2 и чл. 292, т.6, б.б във връзка с чл. 352, ал.1-3 от Националния рамков договор РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и Българския лекарски съюз (БЛС) за 2020 2022 г. (НРД за МД 2020-2022) вр. чл.55, ал.2, т.2 и т.3 ЗЗО и даващи основание за връщане на недължимо платеното от здравната каса. В четирите случая по КП 168.1 пациентите не са отговаряли на обективното изискване за хоспитализация индекс на телесна маса (ИТМ). Решението е правилно. По делото е установено, че в изпълнение на заповед РД-25-490/23.06.2023 г. на управителя на НЗОК е извършена проверка на СБАЛАГ Майчин дом ЕАД, гр. София със задача контрол по изпълнение на договора на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за МД за 2020-2022. За резултатите от проверката е бил изготвен протокол РД-25-490-1/06.07.2023 г., в който са отразени резултатите от изпълнението на дейността по КП 168.1 Асистирана с робот хирургия при злокачествени заболявания в акушерството и гинекологията (КП 168.1) за 2021 г., 2022 г. и 2023 г. (за периода до месец май). Изготвен е и протокол за неоснователно получени суми РД-25-490-2/06.07.2023 г., в който са описани 4 случая с ИЗ 4737/2023 г.; ИЗ 3790/2022 г.; ИЗ 7206/2022 г. и ИЗ 4590/2022 г., при които ЗОЛ са били приети с индикация за хоспитализация други злокачествени и доброкачествени тумори на женските полови органи при жени с индекс на телесна маса (ИТМ) > 35, съгласно част II. Индикации за хоспитализация и лечение, 1.Индикации за хоспитализация, т.3 от КП 168.1. Според чл. 292, т. 6, б. "а" от с НРД за МД 2020-2022 г. индикациите за хоспитализация, включват задължително обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация. В приложение 17а от НРД за КП 168.1 Асистирана с робот хирургия при злокачествени заболявания в акушерството и гинекологията, в т. ІІ. 1 са посочени следните индикации за хоспитализация: 1. хистологично доказани злокачествени новообразувания на маточната шийка, маточното тяло, влагалище; 2. злокачествени тумори на маточните тръби и яйчниците, доказани клинично и с методите на образната диагностика и 3. други злокачествени и доброкачествени тумори на женските полови органи при жени с индекс на телесна маса (ИТМ) >35. В процесния случай за 4 клинични случая по КП 168.1 не се установява наличието на изискуемите индикации за хоспитализация "индекс на телесната маса" (ИТМ) >35, което е дало основание на първоинстанционния съд да направи обоснования извод, че пациентките не са отговаряли на един от критериите за хоспитализация по КП 168.1, а именно: "индекс на телесната маса". Разликата между описаните в "Лист за предоперативна анестезиологична консултация и преценка" килограми за всяко от ЗОЛ и посочените в "Декларация за информирано съгласие на пациента за оперативни процедури и болнично лечение" по клинична пътека 168.1 вярно е съобразена от първоинстанционния съд, давайки приоритет на първия документ, изготвен от ЗОЛ, защото няма от кой друг документ да бъдат пренесени данните. Данните от първия документ (от който са пренасяни, съгласно защитната теза на лечебното заведение) сочат, че пациентите не отговарят на изискуемия индекс на телесна маса. Съгласно чл. 30, т. 1 и т. 2 от НРД за МД 2020 2022 г. изпълнителите на медицинска помощ се задължават да осигуряват на ЗОЛ договорената медицинска помощ и да изпълняват правилата за добра медицинска практика съгласно условията на НРД и да предоставят медицинска помощ по вид, обем и качество, съответстваща на договорената. Едно от условията за заплащане на изпълнител на БМП за случай по КП от НЗОК е изискването да са спазени индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, да е поставена окончателна диагноза и да са налице критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и да са изпълнени условията за завършена КП (чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД 2020 2022 г., отм. ). В случая едно от така предвидените кумулативно основания не е налице, поради което законосъобразно е разпоредено възстановяването на процесните суми, получени от лечебното заведение без основание. Първоинстанционният съд е обсъдил всички относими за правилното решаване на спора доказателства, надлежно и аргументирано е анализирал всички факти от значение за спорното право и е направил верни изводи, които се споделят от касационната инстанция. Решението е постановено в съответствие с точното тълкуване и прилагане на материалния закон и като законосъобразно и обосновано следва да бъде потвърдено. Водим от горното и на основание чл. 221, ал.2, предл. първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение