Решение № 11865 от 22.11.2021 г. на ВАС по адм. д. № 8404/2021 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на АДЖИБАДЕМ СИТИ КЛИНИК УНИВЕРСИТЕТСКА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ЕООД, действаща чрез адв. Дерелиева и адв. Иванова, против Решение 3780 от 10.06.2021 г., постановено по адм. дело 3750/2021 г. по описа на Административен съд София- град, с което е оставена в сила Писмена покана РД-25ПП-97/14.05.2020г., издадена от управителя на Националната здравноосигурителна каса, в частта й относно възстановяване на суми, получени без правно основание, в размер на 617 224,74 лв. В жалбата се поддържат доводи за неправилност на решението в оспорваната част, като подробно са изложени аргументи за допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила, нарушение на материалния закон и необоснованост отменителни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Иска се отмяната на решението в обжалваната част, алтернативно- връщане на делото за ново разглеждане от друг състав на същия съд. Претендират се направените разноски. Ответникът управителят на НЗОК, представляван от юрисконсулт Тодоров, излага мотивирано искане за отхвърляне на касационната жалба като неоснователна и потвърждаване на решението на първоинстанционния съд, което намира за доказано, обосновано и законосъобразно. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на жалбата. Върховният административен съд, шесто отделение, счита касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 от АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт и разгледана по същество- за основателна. Производството пред първоинстанционния съд е образувано по жалба на касатора срещу Писмена покана РД-25ПП-97/14.05.2020г. на управителя на НЗОК, с която на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО (Закона за здравното осигуряване), АДЖИБАДЕМ СИТИ КЛИНИК УНИВЕРСИТЕТСКА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ЕООД, изпълнител на болнична медицинска помощ по сключен с НЗОК Договор 22-4841/25.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и Допълнително споразумение 14/25.05.2016г.; както и страна по Индивидуален договор 22-48-41/04.05.2017г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и Индивидуален договор 22-7002/04.05.2017г. за оказване на болнична помощ по амбулаторни процедури, е поканен да възстанови доброволно, на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, чл. 24, ал. 7 и чл. 26, ал. 1 от Инструкция РД-16-31/23.06.2021 г. за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2,3,4,5,6,7 и 8 от Закона за здравното осигуряване, в 14-дневен срок от получаване на писмената покана неоснователно получената сума в размер на 807 262,74 / осемстотин и седем хиляди двеста шестдесет и два лева и 74 ст. /. Административният орган е посочил, че при проверка на отчетените 205 броя ИЗ за периода месец януари месец ноември 2017 г. по КП 21 Интервенционално лечение и свързани с него диагностични катетеризации при сърдечни аритмии, специалистите, извършили включената в диагностично лечебния алгоритъм (ДЛА) на КП 21 задължителна основана процедура с код по МКБ 37.34 Ексцизия или деструкция на друга лезия или тъкан на сърце, друг достъп;** 37.26 сърдечна електрофизиологична стимулация и запис на изследването или ** 37.27 сърдечно картографиране са: проф. И. Петров, д-р М. Предовски и проф. Л. Ангелков. Изрично е посочено, че в описанието на КП 21, като условие за сключване на договор в т. 3 необходими специалисти за изпълнение на клинична пътека, е посочено: Блок 1. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години: - в клиника/отделение по кардиология четирима лекари със специалност по кардиология/ревмокардиология (общо за всички кардиологични структури); - в отделение за диагностика и лечение по ритъмно-проводни нарушения двама кардиолози, задължително един от лекарите да има допълнителна професионална квалификация по Инвазивна електрофизиология (експертно второ ниво), удостоверена със съответно свидетелство за придобиването й и минимум по 50 инвазивни лечебни процедури годишно като самостоятелен оператор (радиофреквентни аблации). Издаването на поканата е предшествано от назначена проверка със Заповед РД-25-64 от 14.02.2020 г. на управителя на НЗОК. Резултатите от проверката са обективирани в констативен протокол от 24.02.2020г., въз основа на който е съставен протокол за неоснователно получени суми от същата дата. Съгласно протокола е извършена проверка на дейността по КП 21 Интервенционално лечение и свързани с него диагностични катетеризации при сърдечни аритмии за периода месец януари месец ноември 2021г. Установено е, че за 2017 г. в Приложение 1 към договора има само един лекар, притежаващ квалификация инвазивна електрофизиология, която е на базово ниво. Изпълнителят на болнична медицинска помощ е упражнил правото си на писмено възражение пред управителя на НЗОК на 11.03.2020 г. След изтичане на срока по чл. 76а, ал.2 ЗЗО е издадена оспорената писмена покана за възстановяване на суми с изх. РД-25ПП-97 от 14.05.2020 г., получена от жалбоподателя на 09.07.2020г. В мотивите на подложеното на касация съдебно решение е прието, че писмената покана е издадена от компетентен орган в кръга на неговите правомощия, при спазване на административнопроизводствените правила. Като правно основание за издаване на поканата е посочено неспазването на изискването на алгоритъма на КП 21 от Приложение 11 от Решение РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. за периода 01.01 31.03.2017г. и по Приложение 16 към НРД за 2017 г. за МД. Първоинстанционният съд е приел, че съгласно чл. 183 от НРД за 2015 г. едно от условията за изпълнение на КП 21 е наличието на необходими специалисти за изпълнение на КП. Според алгоритъма на КП 21 в Приложение 11 към Решение РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016г. фигурира изискването в отделение за диагностика и лечение на ритъмно проводни нарушения да има два кардиолози, задължително един от лекарите да има допълнителна квалификация по Инвазивна електрофизиология (експертно ниво), удостоверена със съответно свидетелство за придобиването й и минимум по 50 инвазивни лечебни процедури годишно като самостоятелен оператор (радиофреквентни аблации). Съдът намира, че става въпрос за две кумулативни условия, като неизпълнението на едното води до цялостно неизпълнение на КП. Проф. И. Петров е придобил такава квалификация през 2019г., видно от удостоверение, представено по делото. Д-р Предовски има такава квалификация на базово ниво, видно от удостоверение на по делото, но не и на експертно ниво. Липсват доказателства дали д-р Ангелков има такава квалификация. Поради тази причина, административният съд е възприел като обоснован и мотивиран изводът на административния орган, че платените суми от НЗОК по КП 21 за дейности, извършени от жалбоподателя, са неоснователно платени. Относно периода месец април 2017г. месец ноември 2017 г. установява, че не са спазени установените в Приложение 16 към НРД 2017 г. Амбулаторни процедури. Съгласно чл. 280 от НРД 2017 г., изпълнителят на болнична помощ в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в клиничната пътека. Така обжалваното съдебно решение е валидно и допустимо, но при постановяването му е допуснат нарушение на материалния закон основание за неговата отмяна по смисъла на чл. 209, т. 3 от АПК. Първоинстанционният съд е преценил, че доколкото дейностите, извършени от жалбоподателя са в нарушение на чл. 210, ал. 1, т. 1 от Решение РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК, то тяхната стойност не подлежи на заплащане от НЗОК. Решение РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. е обявено за нищожно с Решение 1341, постановено по адм. дело 8647/2018г. на ВАС, влязло в сила на 10.01.2020 г. То е подзаконов нормативен акт, издаден на основание чл.54, ал.9 и чл.59а, ал.6 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ и обявената му нищожност важи /има действие/ от момента на издаването му. Поради това, за разлика от отмяната на нормативния акт от органа, прогласяването на нищожността има ретроактивно действие, т.е. от момента на издаването му, а не от момента на влиза не в сила на съдебното решение, с което тя е прогласена, както неправилно е приел първоинстанционният съд.в този см. е и Решение 6331 от 10.05.2013 г. по адм.д.3229/2013 г. на ВАС, 5 членен състав. Съгласно легалната дефиниция на § 1 от Допълнителните разпоредби на Наредба 9 от 10.12.2019г. клинична пътека е система от определени с Националния рамков договор за медицински дейности изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнение на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по кратък от 48 часа. В конкретния случай е важно да се отбележи, че медицинският стандарт по Кардиология, утвърден с Наредба 2 от 25.01.2010 г. за утвърждаване на медицински стандарт Кардиология е отменен с Решение 149 от 09.01.2017 . на ВАС, обн. в ДВ, бр. 39 от 12.05.2017 г., към който директно препраща КП 21. Съгласно легалната дефиниция на § 1 от Допълнителните разпоредби на Наредба 9 от 10.12.2019г., клинична пътека е система от определени с Националния рамков договор за медицински дейности изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнение на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по кратък от 48 часа. Изискванията по КП 21, включени в Приложение 11 от Решение РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016г. и по Приложение 16 към НРД за 2017г. за МД, а именно: Клиничната пътека да се изпълнява в клиника/отделение от обхвата на трето ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт Кардиология, препраща към несъществуваща система от правни норми и към лишен от правно действие нормативен акт. На основание чл. 195, ал. 1 от АПК, Наредбата за медицинския стандарт като нормативен административен акт се смята за отменена от деня на влизането в сила на горецитираното решение на ВАС и отмяната има действие спрямо всички. Съдебното решение, с което се отменя оспорен административен акт няма т.нар.обратно действие, т.е. то не премахва породените от акта последици от датата на неговото издаване, а от деня, в който влезе в сила и след това, защото по силата на закона такова съдебно решение има действие само занапред. Ето защо, към датата на сключване на договора за болнична помощ по клинични пътеки, респективно допълнителното споразумение за продължаването му, както и към момента на издаване на процесната покана, не е съществувала правна норма, която да регламентира изискване за изрично определена компетентност и квалификация на специалистите. Поради това разписаните за КП 21 изисквания сами по себе си не са условие за сключване на договор за съответната пътека, нито се считат за основание за прекратяването му, а още по малко като основание за възстановяване на платени суми за предоставени медицински услуги по завършени пътеки в полза на здравноосигурени лица. Следва да се отбележи, че дори да се прилагаше обявеното за нищожно Решение РД-НС-04-241 от 29.03.2016г. на НС на НЗОК, в същото липсва изискване за кумулативност на двете предпоставки. В чл. 142, ал. 1 т. 10 от него се предвижда алтернативно като условие за сключване на договора или наличието на свидетелство за професионална квалификация на специалиста, или документи, удостоверяващи не по малко от определен брой извършени процедури от специалиста. Това е видно както от чл. 142, ал. 1, т. 10 от Решение РД-НС-04-241 от 29.03.2016г. на НС на НЗОК, така и от чл. 267, ал. 1, т. 10 от НРД за МД за 2017г., според който се изисква наличие на свидетелство за професионална квалификация на специалиста, издадено и подписано от ректора на висше медицинско училище или началника на Военномедицинската академия, или документ/и, удостоверяващ/и не по малко от определен брой извършени процедури от специалиста, съгласно изискванията на съответните КП, АПр и КПр. В конкретния случай, от представените писмени доказателства пред първоинстанционния съд може да се направи обоснован извод за необходимите квалификации на лекарите, изпълнявали визираните дейности по КП 21. Установено е, че лечебното заведение разполага със специалисти по инвазивна кардиология и по инвазивна електрофизиология. Предвид изложеното, настоящият касационен състав счита, че не се установяват нарушения на цитираните в писмената покана и в мотивите на съда приложими норми. Като е отхвърлил жалбата на АДЖИБАДЕМ СИТИ КЛИНИК УНИВЕРСИТЕТСКА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ЕООД срещу оспорената част от писмената покана на управителя на НЗОК, АССГ е постановил неправилно решение. Налице са твърдяните касационни отменителни основания по чл.209, т.3 от АПК, поради което съдебното решение следва да бъде отменено и вместо това да се постанови друго, с което актът, в обжалваната част бъде отменен. При този изход на делото, искането за присъждане на разноски от страна на жалбоподателя е основателно за платените държавни такси за двете съдебни инстанции, пропорционално на уважената част, в общ размер на 1 742, 00 лева. По изложените съображения Върховният административен съд, състав на шесто отделение,