Решение № 9034 от 22.7.2024 г. на ВАС по адм. д. № 12075/2023 г.

Образувано е по касационна жалба на Управител на НЗОК срещу Решение 5983 от 13.10.2023 г., постановено по адм. дело 9519/2022 г. по описа на Административен съд София град(АССГ), поправено с Определение 10181 от 21.11.2023г., с което е отменена негова Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание РД-25ПП-361/04.10.2022г. Излагат се доводи за неправилност на решението, поради нарушение на материалния и процесуалния закони и поради необоснованост. Прави се искане за отмяната му и за постановяване на друго, с което да се отхвърли жалбата на Университетска многопрофилна болница за активно лечение Софиямед ООД със седалище в гр. София срещу цитираната по-горе писмена покана, респ. жалбата и да бъде отхвърлена. Претендира разноски. Ответникът Университетска многопрофилна болница за активно лечение Софиямед ООД оспорва така подадената касационна жалба и настоява за отхвърлянето и. Претендира разноски. Представителят на Върховната прокуратура дава заключение за правилност на обжалваното решение. Върховният административен съд, Шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена от надлежна страна по смисъла на чл.210 ал.1 АПК и в срока по чл.211 ал.1 АПК. Разгледана по същество и за основателна. За да отмени издадената от касационния жалбоподател писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, първостепенният съд е приел, че органът е допуснал нарушение на административнопроизводствените правила по чл.75 и чл.76 от Закона за здравното осигуряване(ЗЗО), което е препятствало формирането, респ. произнасянето на арбитражна комисия. Допълнително е разгледал посочените истории на заболяванията(ИЗ), като е приел, че са изпълнени точно предвидените по съответната клинична пътека(КП): индикации за хоспитализация, респ. критерии за дехоспитализация, посочени в НРД за МД за 2020 2022г.. Настоящият касационен състав намира изводите за незаконосъобразни, постановени при неправилно прилагане на материалния закон и при допуснати съществени нарушения на процесуални правила, довело и до неизяснена фактическа обстановка. Не е спорно, че между Университетска многопрофилна болница за активно лечение Софиямед ООД и НЗОК е сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури 22-398 от 27.02.2020г. (който не е налице в административ­ната преписка, респ. не е бил събран и в хода на съдебното дирене пред първата инстанция), по силата на който изпълнителят се е задължил да оказва медицинска помощ по описаните в договора клинични пътеки по Приложение 17 "Клинични пътеки" на НРДМД за 2020-2022 г., като спазва всички изисквания по ЗЗО и действащия НРД за МД. По основната констатация на съда препятстване допустимото конституиране на арбитражна комисия, то следва да се посочи, че съгласно новелата на чл.75, ал.6 от ЗЗО, арбитражът по ал. 1 4 не е задължителен, освен ако арбитражната комисия не се е сформирала при условията на ал.5 в двуседмичен срок от писмената покана на Управител НЗОК до съответните лица и организации. Или обосновано е да се приеме, че посочените норми на ЗЗО и НРД за МД за 2020-2022 г. съдържат изчерпателно хипотезите, в които органът има правомощие да издаде съответния административен акт, без да има произнасяне от страна на арбитражната комисия, какъвто е и настоящия случай. Това е така, защото в производството, развило се на основание чл.76а ЗЗО, законодателят не е предвидил изисквания за произнасяне по реда на чл.75 и чл.76 от ЗЗО от Арбитражната комисия(в тази насока е и неизменната практика на касационната инстанция така напр. Решение 2576 от 06.03.2024 г. на ВАС по адм. д. 5414/ 2023 г., VI о., Решение 6944 от 26.06.2023 г. на ВАС по адм. д. 11100/2022 г., VI о. и много други). С оглед на изложеното основният аргумент на административния съдия за отмяна на писмената покана не може да се сподели. По допълнително изложените аргументи за отмяна. Първото визирано несъобразяване на изпълнителя с нормативно дължимото касае два случая по КП 25 Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с инвазивно изследване минимален престой 2 дни. По ИЗ 22186 и ИЗ 2281 органът е констатирал, че ЗОЛ са били хоспитализирани в болничното заведение и са реално престояли в него, вкл. и по създадената от самото него болнична медицинска документация, по малко от 24 часа(по единия случай малко над 18 часа, а по другия малко под 21 часа). Така е било прието, че не са били изпълнени изискванията на чл.292, т.8, чл.325 ал.1 във вр. с чл.352 ал.1,т.3 от НРД за МД 2020 2022г. От своя страна първостепенният съд е приел, че следва да се споделят изводите на приетата по делото СМЕ с вещо лице д-р Д., според който при двамата пациенти са били изпълнени всичките изискуеми по КП 25 диагностични дейности, коронарната им анатомия е била изяснена максимално точно, а рискът от инцидент е бил не по-различен от това на останалите болни с подобен рисков профил. Приел е на това основание и че е била налице непрекъснатост на лечебния процес, а въведеният минимален болничен престой не е абсолютна величина, като той може и да бъде намален, съобразно обективните данни на всеки един от пациентите. Тези изводи на административния съдия не могат да бъдат споделени. На първо място в самата КП е посочено(в заглавието и), че минималният болничен престой по нея е два дни. В частния случая, описан в чл.325 ал.1 от НРД за МД за 2020 2022г., който е приложим и за двете ЗОЛ, е уредена възможността всяка една клинична пътека с договорен минимален престой до 3 дни да бъде изпълнена и приключена като Амбулаторна процедура(АПр) с наименование "Предсрочно изпълнение на КП..." и съдържание съгласно приложение 18а, в случай че в рамките на не по-малко от 12 часа от престоя на пациента в лечебното заведение по КП по отношение на него са изпълнени всички задължителни дейности и са налице всички условия за дехоспитализация, определени с този НРД, и е налице писмена оценка от лекар за липсата на медицински риск за пациента от приключването на дейността по КП. В разглеждания казус от страна на НЗОК се приема, че всички предпоставки за прилагане на този институт са били налице с изключение на една не е спазено изискването за дехоститализация по КП 25 в частта Медицински критерии за дехоспитализация , вкл. условието за липса на белези на миокардна исхемия в продължение на поне 24 часа . Т.е. самата КП 25 е поставила допълнително условие за минимален болничен престой, който в условията на приложение на чл.325 ал.1 НРД за МД 2020 2022г. същото е следвало да е налице. Или това условие се е прибавило към изискването за поне 12 часов престой, при положение, че последноцитираната норма изисква да са налице(т.е. да се спазени) всички условия за дехоспитализация по тази КП, едно от които е и посоченото. След като изпълнителят се е договорил с НЗОК да спазва изискванията, визирани в приложимия НРД, то няма как това да бъде преодоляно, вкл. и със заключението на вещо лице, обосновало липсата на медицински риск от по-ранното дехоспитализиране на двете ЗОЛ. Или изводите на административния съдия не съответстват на приложимия материален закон, поради което в тази част съдебното решение е неправилно и същото следва да се отмени, като вместо него се постанови друго, с която жалбата му в тази част се отхвърли. По констатации по двата случая по КП 50.1 Диагностика и лечение на исхемичен мозъчен инсулт без тромболиза при лица над 18 години - ИЗ 18152 и ИЗ 18474, то тук първоинстанционният съдия е приел, че при ЗОЛ К. и ЗОЛ М.(приети в спешен порядък) са налице данни са [заболяване], което се подкрепяло и от изключването на кървене или друга патология от проведения КАТ на главен мозък. Настоящият състав намира тези изводи за необосновани. На първо място следва да се посочи, че твърдението на НЗОК по двата случая касае обстоятелства, че не са били спазени индикациите за хоспитализация, т.е. не е налице изискването в самата КП в частта Индикации за хоспитализация - [заболяване]. От страна на болничното заведение се твърди обратното, а именно че и двата случая представят такива остри стадии. В тази връзка съдът е допуснал събирането на СМЕ, но с Определението си от 05.04.2023г. по допускането и е възложил тежестта да установи тези обстоятелства на административния орган, като му предоставил възможност да формулира задачи към вещо лице. Впоследствие и поради липса на такива, делото е решено в тази част без експертиза. Касационният състав намира, че на първо място тук административният съдия неправилно е възложил на органа да установява, че не е бил налице [заболяване]. По начало установяването на индикациите за хоспитализация и лечение, като предпоставка за изпълнението на една клинична пътека, е задължение на здравното заведение, в което се лекува ЗОЛ, които то трябва да удостовери и в създадената от него здравна болнична документация. Последната от своя страна установява и спазването на предписания диагностично-лечебен алгоритъм (ДЛА), включващ изпълнението на минимален брой основни диагностични и терапевтични процедури. В случаите по двете ИЗ са изпълнени такива основни диагностични процедури, но твърденията на страните за резултатите от направената диагностика са различни. Ответникът по касация счита, че те установяват факта на наличие на остър стадий, докато касационният жалбоподател отрича това да е така. При това положение и доколкото спорът касае необходимост от специални знания, с които няма данни съдът да разполага, то той е следвало при очевидния дефицит в тази област на познание, да допусне и експертиза, която да установи положителния за здравното заведение факт на наличие на остър стадий по двата случая. Вместо това обаче и въпреки, че в становището си от 31.03.2023г. на л.246 от делото гл. юрисконсулт Йорданова е поискала съдът служебно да формулира задачи в частта на КП 50.1, то съдът е възложил това на Управител НЗОК. В крайна сметка експертиза не е била назначена по тази случаи. Това обаче е довело до неизясняване на спора в тази му част, а съдът необосновано в мотивите си, едностранно е възприел тезата на лечебното заведение. Приел е, че пациентите са били със сериозни диагнози , по отношение на които са изпълнени основните диагностични и терапевтични процедури. Мотивите обаче не съдържа обоснован отговор на тезата на НЗОК, че индикациите за хоспитализация при тях не са установени и че те представят случаи на остър стадий на [заболяване]. Изложеното налага извод за допуснато от съда нарушение на чл.171 ал.2 АПК, което се приема за съществено, имащо за резултат неизясняване на спора от фактическа страна. Това налага по тези констатации отмяна на съдебното решение и връщане на делото за ново разглеждане от друг съдебен състав, който при правилно разпределение на доказателствената тежест, следва да допусне съответна СМЕ, вкл. и по въпроси поставени служебно от съда, като възложи разноските на страната, която носи доказателствената тежест за установяване на съответните факти с оглед тяхната природа. По констатациите по КП 71.2 Диагностика и лечение на заболявания на тънкото и дебелото черво за лица под 18 годишна възраст . За да отмени поканата и в тази част, административният съдия е приел, че необосновано е прието от органа, че и в трите описани случая пътеката е била незавършена, а болничният престой е бил съобразен с конкретното здравословно състояние на децата. Тези изводи на първостепенния съд освен, че са необосновани, но са и формирани при допуснато от него съществено нарушение на процесуалните правила. На първо място и по трите ИЗ 19768, ИЗ 18143 и ИЗ 25091, органът е приел, че или не е спазено условието за дехоспитализация(ИЗ 19768, ИЗ 18143) по клиничната пътека документално подобряване на жизненоважни параметри и лабораторни показатели, които е възможно да бъдат повлияни до края на необходимия болничен престой, или не е спазено условието за минимален болничен престой по самата КП(ИЗ 25091). В тази връзка административният съдия за изясняване на очевидно спорните въпроси между страните правилно е допуснал СМЕ, като с допълнително определение от 21.04.2023г. е назначил по тази задача за в.л. д-р П. Х.. С молба от 26.05.2023г. последният обаче поискал освобождаването си, тъй като бил в платен годишен отпуск, при това извън гр.София. С определение от 29.05.2023г. съдия-докладчикът заменил това вещо лице с в.л. д-р И. П.. В проведеното на дата 26.06.2023г. открито съдебно заседание съдът констатирал, че в.л. проф. П. не е депозирал заключение, не е уведомил съда за причините за това, поради което бил заличен, като впоследствие и след изискване от Медицинския институт на МВР, за в.л. бил определен д-р Д.. При тази фактология касационния състав намира, че по допусната СМЕ в частта по въпрос 4 с определение на съда от 05.04.2023г. не е събрано заключение на вещо лице. Това е така, защото по този пункт експертизата касае ползване от съда на специални знания в областта на детската гастроентерология, за което съдът е получил от Председателя на УС на БЛС Списък с възможни експерти(л.253 от делото.) Първоначално назначеното вещо лице д-р Х. е именно с такава специалност. След неговата невъзможност обаче той е бил заменен с в.л. проф. П., специалист по Кардиология , посочен в списъка на УС на БЛС, но на л.255, касаещ обаче СМЕ в друга нейна част. В крайна сметка в частта по задачата по т.4 първоинстанционният съд не е назначил съответен експерт, не е приел и негово заключение. Т.е. допуснал е доказателствено средство, което не е събрал, а вместо това е приключил съдебното дирене. Така делото е останало неизяснено от фактическа страна, касателно съществените въпроси по случаите по КП 72.1, свързани с изпълнението(спазването) на посоченото конкретно изискване за документирано подобряване на жизненоважни параметри на децата, съобразно констатациите на проверяващия екип на НЗОК по първите две ИЗ-та. Отделно от това по последното ИЗ не е обсъдено и проверено, вкл. и при спазване на нормата на чл.171 ал.1 АПК, посоченото от майката на детето Г. С. с нарочната и писмена декларация(лист 74 от делото), че детето и е било прието на 26.07.2022г., но е напуснало болничното заведение на следващия ден 27.07.2022г., т.е. само за около 24 часа, като не са му давани никакви лекарства, не му е поставен и абокат. Консеквентно това обосновава и извода на касационния състав за отмяна на съдебното решение и в тази му част и връщане на делото за разглеждане от друг състав на първоинстанционния съд. При това ново разглеждане следва да се събере допуснатата СМЕ, респ. се извърши и дължимата проверка съобразно предписаното в чл.171 ал.1 АПК от съда по фактите. По разноските. В частта, с която спорът е решен по същество от касационната инстанция, разноски се дължат на НЗОК, които се констатираха да са в размер на 200 лева за платената държавна такса за касационно обжалване, която сума единствено се претендира за присъждане от страната. За останалите разноски произнасяне дължи първоинстанционният съд на основание чл.226 ал.3 АПК при новото разглеждане на делото. По изложените съображения и на основание чл.221 ал.1 АПК, Върховният административен съд, Шесто отделение