Решение № 16732 от 19.12.2011 г. на ВАС по адм. д. № 8906/2011 г.

Решение № 16732 от 19.12.2011 г. на ВАС по адм. д. № 8906/2011 г., VI о., докладчик председателят Александър Еленков Производство по чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба на лечебното заведение ДКЦ "Ескулап-Цитомед" ООД, гр. Пазарджик, подадена от неговия процесуален представител по пълномощно адвокат Жанета Димова от гр. Велико Търново, срещу решение № 276 от 31.05.2011 г. по адм. дело № 811/2010 г. на Административен съд - гр. Пазарджик.

Касационната жалба е подадена по пощата в последния ден на срока по чл. 211, ал. 1 АПК от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК срещу съдебно решение, което подлежи на касационно обжалване и е допустима. Разгледана по същество е основателна.

I. От данните по делото е видно, че:

1. ДКЦ "Ескулап-Цитомед", представляван от управителя д-р Валентин Иванов Петров (с решение от 22.02.2010 г. на Общото събрание е избран нов управител на ДКЦ "Ескулап-Цитомед" - д-р Асен Василев Малинов) и Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), представлявана от директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - гр. Пазарджик, са сключили индивидуален договор № 13/РД-29-391 от 15.02.2010 г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ от диагностично консултативен център. Видовете специализирани медицински дейности (СМД) и медико-диагностични дейности (МДД), предмет на този договор, са описани в чл. 2, а конкретните цени, които НЗОК е поела задължение да заплаща за всяка една от тези медицински дейности, са посочени в чл. 34 - 36 от договора.

1. С чл. 42, ал. 1, 2 и 3 от договора страните са уговорили, че изпълнителят (ДКЦ "Ескулап-Цитомед") може да назначава извършване на СМД и МДД по брой или стойност на отделните видове, определени от възложителя (НЗОК) за всеки лекар-специалист от това лечебно заведение съобразно правилата по чл. 3, ал. 2 от Закона за бюджета на НЗОК за 2010 г. и отразени в протоколи към договора, подписвани и от изпълнителя (ДКЦ "Ескулап-Цитомед"), и от възложителя (НЗОК), за всяко тримесечие на 2010 г. А с чл. 43, ал. 3 и 5 от договора страните са уговорили, че контролът по изпълнението на броя и стойностите на определените на лечебното заведение и назначавани от негови лекари-специалисти СМД и МДД ще се осъществява по реда на чл. 76а и чл. 76б от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), като изпълнителят (ДКЦ "Ескулап-Цитомед") поема задължението да възстанови на НЗОК заплатените от нея средства за СМД и МДД, назначени от лекарите - специалисти при ДКЦ "Ескулап-Цитомед" извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране, регламентирани с клаузите на чл. 43, ал. 1 и 2 от договора.

1. Със заповед № РД-09-1204 от 05.11.2010 г. директорът на РЗОК е наредил да бъде извършена проверка по спазването на договора от лечебното заведение - изпълнител (ДКЦ "Ескулап-Цитомед"). За резултатите от тази проверка са съставени констативен протокол от 18.11.2010 г. и протокол за неоснователно получени суми № 125 от 18.11.2010 г., в които са отразени констатациите от проверката:

а) при определена с протокола за първото тримесечие на 2010 г. възможност ДКЦ "Ескулап-Цитомед" да издаде 609 бр. направления бл. МЗ-НЗОК № 3 за СМД и при допустимо завишение на този брой с 152 направления (или общо 761 направления), лекарите - специалисти при ДКЦ "Ескулап-Цитомед" са издали общо 1290 направления бл. МЗ-НЗОК № 3 или лечебното заведение е допуснало превишение на определения му общ брой направления за СМД с 529, в резултат на което НЗОК/РЗОК е заплатила 7670,50 лв. над определените в бюджета й средства за СМД, назначавани от това лечебно заведение;

б) при максимална стойност от 9167,45 лв. за МДД, назначавани от лекарите - специалисти при ДКЦ "Ескулап - Цитомед" с направление бл. МЗ-НЗОК № 4 (7333,96 лв. определена с протокола за първото тримесечие стойност на назначаваните МДД, завишена с уговорените с чл. 43, ал. 1 и 2 от договора надвишения в размер на 1100,09 лв.), лечебното заведение е издало направления за МДД на обща стойност 26670,86 лв. или НЗОК/РЗОК е заплатила 17503,41 лв. над определените по бюджета й за средства за МДД, назначавани от това лечебно заведение.

1. С писмена покана изх. № 13/29-04-1032 от 08.12.2010 г. директорът на РЗОК е започнал производство по чл. 76а ЗЗО, респ. по чл. 43, ал. 5 от индивидуалния договор на страните за 2010 г., за възстановяване на средствата, заплатени от НЗОК за назначени от ДКЦ "Ескулап-Цитомед" СМД и МДД над определения за това лечебно заведение размер по бюджета за 2010 г.

1. ДКЦ "Ескулап-Цитомед" е оспорило законосъобразността на поканата с доводи:

а) протоколът за регулативните стандарти за първото тримесечие на 2010 г. е съставен на 02.03.2010 г. и е доведен до знанието на лечебното заведение в много по-късен момент (в края на тримесечния период, за който се отнася), поради което не може да се претендира виновно превишение на регулативните стандарти; освен това буди недоумение факта защо директорът на РЗОК твърди, че лечебното заведение следва да възстанови стойността на надвишението, след като самият той се явява неизправна страна по сключения договор, неизпълнявайки задължението си да доведе до знанието на изпълнителя на медицинска помощ определения му регулативен стандарт в началото на тримесечието, за което се отнася;

б) директорът на РЗОК не е изложил мотиви защо приема, че НЗОК/РЗОК е заплатила неоснователно посочените в писмената покана суми, чието възстановяване се иска; директорът на РЗОК не е обсъдил възраженията на лечебното заведение и не е изложил мотиви защо не приема за основателни тези възражения; липсата на мотиви е повод на издадения от него административен акт (писмената покана) и е отменително основание по чл. 146, т. 2 АПК;

в) липсват доказателства, че претендираните за възстановяване суми наистина са били изплатени от НЗОК/РЗОК;

г) с искането за възстановяване на посочените в писмената покана суми се нарушава принципът, заложен в чл. 190, ал. 1 от Закона за здравето, за свободата лицата, упражняващи медицинска професия, да действат и да вземат решения съобразно своята професионална квалификация, медицинските стандарти и медицинската етика;

д) в случая не е взета предвид необходимостта от допълнителни консултации и изследвания към обема за остри състояния и към този за профилактична и диспансерна дейност, наложена от повишената остра заболеваемост и обявената епидемиологична обстановка от свински грип и морбили;

е) управителят на ДКЦ "Ескулап-Цитомед" своевременно е поискал от директора на РЗОК коригиране на определените регулативни стандарти на лечебното заведение за първото тримесечие на 2010 г., но не е получил отговор на това си искане.

1. В хода на образуваното пред него съдебно производство по това оспорване Пазарджишкият административен съд е назначил:

а) съдебно-графологична експертиза, вещото лице по която е представило заключение, че подписът за изпълнител в протокол № 13/РД-13-95 от 02.03.2009 г. не е на д-р Валентин Иванов Петров (тогава управител на ДКЦ "Ескулап-Цитомед");

б) съдебно-икономическа и счетоводна експертиза, вещото лице по която е дало заключение, потвърждаващо размера на сумите по протокола за неоснователно получени суми и допълнително показващо, че от заплатените от РЗОК общо 1240 броя направления за СМД, издадени от лекарите - специалисти при ДКЦ "Ескулап-Цитомед", стойността на 904 бр. СМД е била заплатена на това лечебно заведение и че от заплатените от РЗОК общо 25444,56 лв. за назначените от лекарите - специалисти при ДКЦ "Ескулап-Цитомед" МДД 23384,24 лв. са били заплатени на това лечебно заведение за извършени от него МДД по направления за МДД, издадени от неговите лекари - специалисти.

II. С посоченото по-горе решение, оспорено с касационната жалба, Пазарджишкият административен съд е отхвърлил жалбата на ДКЦ "Ескулап-Цитомед" срещу писмената покана от 08.12.2010 г. на директора на РЗОК и е осъдил това лечебно заведение да заплати на РЗОК 1005 лв. разноски по делото. За да постанови този резултат съдът е приел за доказани установените с констативния протокол от 18.11.2010 г. превишения на определения брой направления за СМД и определените стойности за МДД, назначавани от лекарите - специалисти при ДКЦ "Ескулап - Цитомед", а доводът, че протокол № 13/РД-13-95 от 02.03.2009 г. не е подписан от д-р Валентин Иванов Петров, е неоснователен, защото от показанията на свидетеля Димитър Пондев било установено, че този протокол е подписан на 07.04.2010 г. от новия управител на лечебното заведение д-р Асен Василев Малинов. При наличието на подписан от страните по договора протокол за определяне на регулативните стандарти за първото тримесечие на 2010 г. същият се ползва със задължителна сила. А това, че протоколът е бил подписан от лечебното заведение - изпълнител по-късно (след изтичането на тримесечието, за което се отнася) не означава, според Пазарджишкия административен съд, че изпълнителят не е имал определен лимит съобразно бюджета на НЗОК за 2010 г., а само, че не се е поинтересувал своевременно какъв е този лимит.

Настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, счита, че касационната жалба е основателна, а решението на Пазарджишкия административен съд е неправилно поради следните съображения:

Според чл. 3, ал. 2 от Закона за бюджета на НЗОК за 2010 г. Управителният съвет на НЗОК утвърждава ред, по който планово се разпределят по отделни изпълнители на първична и на специализирана извънболнична медицинска помощ определените с чл. 1 и посочени в чл. 3, ал. 1 средства за СМД и МДД. Това свое правомощие за 2010 г. УС на НЗОК е изпълнил с Решение № РД-УС-04-153 от 21.12.2009 г. (необнародвано).

Според чл. 24, ал. 2 от Правилата за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диагностични дейности за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ (приети с Решение № РД-УС-04-153 от 21.12.2009 г.) протоколите за текущото тримесечие се предават на изпълнителите при приемане на отчетите им за първия месец от същото, а според чл. 167, ал. 1 от Националния рамков договор между НЗОК и Българския лекарски съюз и Българския зъболекарски съюз за 2010 г. (НРД 2010) тези отчети следва да бъдат предадени по определен от РЗОК график до 3-тия работен ден на месеца, следващ отчетния, т. е. до 3-тия работен ден на втория месец от съответното тримесечие. Затова с § 6 от преходните и заключителни разпоредби на тези правила е предвидено, че до изготвянето на окончателния брой на назначаваните СМД и стойността на МДД за съответното тримесечие, изпълнителите на СИМП и ПИМП през първия месец (N. B. ! само през първия месец, т. е. до 3-тия работен ден от втория) от текущото тримесечие назначават СМД и МДД съобразно медицинската целесъобразност, обема и честотата им по приложение № 6, 7, 8 и 9 към НРД 2010 г. и съобразно определения регулативен стандарт за предходното тримесечие.

По силата на чл. 170, ал. 1 АПК в тежест на административния орган е да докаже, че са били налице условията за издаване на оспорения административен акт. В случая в тежест на директора на РЗОК е било да докаже, че назначените от ДКЦ "Ескулап-Цитомед" СМД и МДД за цялото първо тримесечие не съответстват на изискването по посочения § 6. Това е така, защото той (респ. длъжностните лица при РЗОК) не е изпълнил правилото по чл. 24, ал. 2 да връчи протокола за първото тримесечие при приемането на отчета на ДКЦ "Ескулап - Цитомед" за м. януари 2010 г. Обстоятелството, че той е получил разпределението от директора на НЗОК на 08.02.2010 г., не е оневиняващо. Съществено е в случая обстоятелството, че протокола за първото тримесечие на 2010 г. е бил връчен на ДКЦ "Ескулап-Цитомед" на 07.04.2010 г., т. е. след като това тримесечие е било вече история. Това обстоятелство обуславя извода, че ДКЦ "Ескулап-Цитомед" следва да отговаря за изплатените в повече средства от определените за него по бюджета на НЗОК, само ако работещите при него лекари - специалисти са назначавали през първото тримесечие на 2010 г. СМД и МДД в разрез с медицинската целесъобразност, обема и честотата им по приложение № 6, 7, 8 и 9 към НРД 2010 г. и без да съобразяват определения на ДКЦ "Ескулап-Цитомед", респ. на всеки един от тях, регулативен стандарт за предходното тримесечие.

Останалите доводи в касационната жалба са неоснователни.

По изложените съображения настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, счита, че оспореното с касационната жалба на ДКЦ "Ескулап-Цитомед" съдебно решение следва да бъде отменено и тъй като за изясняването на посоченото съществено обстоятелство събирането на писмени доказателства не е достатъчно, на основание чл. 222, ал. 2, т. 2 АПК делото следва да бъде върнато на Пазарджишкия административен съд за ново разглеждане от друг съдебен състав.

С оглед на изхода на делото при новото разглеждане следва да бъдат възложени по правилата на чл. 143 АПК всички съдебни разноски, вкл. и направените пред тази касационна инстанция.

Водим от изложените мотиви Върховният административен съд, шесто отделение,