Решение № 6020 от 2.05.2011 г. на ВАС по адм. д. № 12549/2010 г.

Решение № 6020 от 2.05.2011 г. на ВАС по адм. д. № 12549/2010 г., VI о., докладчик съдията Тодор Тодоров Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по две касационни жалби: 1. на директора на Районната здравноосигурителна каса - Велико Търново чрез процесуалния му представител адв. Аня Минчева и 2. на "Многопрофилна болница за активно лечение "Павликени" ЕООД - гр. Павликени, със седалище и адрес на управление гр. Павликени, чрез упълномощения адв. Жанета Димова, срещу решение № 328 от 13.08.2010 г., постановено по административно дело № 728 от 2009 г. по описа на Административния съд - Велико Търново, с което е отменена заповед № РД-09-885 от 9.09.2009 г. на директора на РЗОК - В. Търново, в частта й по т. II. 1, с която за нарушение на т. 196.6, б. "б" и т. 196.8 от Решение № РД-УС-04-17/20.01.2009 г. на УС на НЗОК, чл. 10, т. 3 и чл. 11 от Индивидуален договор № 04-0460 от 19.03.2009 г., констатирано в ИЗ № 1905 и на основание чл. 254, ал. 2, вр. с чл. 238, ал. 4, т. 4, б. "б", "бб" от НРД за 2006 г., на лечебното заведение е определена санкция финансова неустойка в размер на 180 лева, отхвърлил е жалбата срещу заповедта в останалата й част, осъдил е РЗОК - Велико Търново да заплати 142,86 лева разноски по делото и е осъдил МБАЛ "Павликени" ЕООД - гр. Павликени да заплати 300 лева разноски по делото. В касационната жалба на РЗОК са наведени доводи за неправилност на съдебния акт, относими към касационното отменително основание по чл. 209, т. 3, предл. 1 от АПК - нарушение на материалния закон и необоснованост. Иска се отмяна на обжалваното решение и да бъде оставен в сила атакуваният административен акт. В касационната жалба на МБАЛ "Павликени" ЕООД - гр. Павликени се поддържа оплакване за неправилност на първоинстанционното решение в обжалваната му част поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост. Искането е за отмяна на решението и връщане на делото за ново разглеждане от друг състав. Процесуалният представител на директора на РЗОК - Велико Търново оспорва касационната жалба на МБАЛ "Павликени" ЕООД - гр. Павликени с писмена защита. Последното - в качеството му на ответник по касация, не изразява становище по касационната жалба на другата страна. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба на РЗОК - Велико Търново и за недопустимост поради просрочие на касационната жалба на МБАЛ "Павликени" ЕООД - Павликени. 1) Върховният административен съд, шесто отделение, счита касационната жалба на директора на РЗОК - Велико Търново за процесуално допустима, като подадена в законоустановения срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество е неоснователна. Предмет на съдебен контрол в производството пред първоинстанционния съд е била заповед № РД-09-885/9.09.2009 г. на директора на РЗОК - В. Търново, с която на "Многопрофилна болница за активно лечение "Павликени" ЕООД - гр. Павликени за нарушения, извършени по клинични пътеки (КП) № 31, 33, 244, 290 и 104 са наложени санкции "финансова неустойка" в размер общо на 1 260,00 лева за констатирано при извършена проверка на лечебното заведение неспазване изискванията на алгоритмите на клинични пътеки и на медицинските критерии за дехоспитализация, квалифицирани от административния орган като нарушения на Решение № РД-УС-04-17/20.01.2009 г. на Управителния съвет на Националната здравноосигурителна каса (УС на НЗОК), на Националния рамков договор между НЗОК и БЛС и ССБ от 2006 г. (НРД 2006 г.) и Индивидуален договор № 04-0460/19.03.2009 г., сключен между НЗОК - гр. София и дружеството - жалбоподател. Със заповед № РД-09-678/20.07.2008 г. директорът на РЗОК - Велико Търново, на основание чл. 72, ал. 2 от ЗЗО и чл. 222 от НРД 2006 г. е наредил да бъде извършена тематична медицинска проверка на "МБАЛ "Павликени" ЕООД в срок от 21.07.2009 г. до 22.07.2009 г. по изпълнението на индивидуалния договор на лечебното заведение за оказана болнична помощ на 8 задължително здравноосигурени лица, хоспитализирани по клинични пътеки (КП) за периода месец май и месец юни 2009 г., както и длъжностните лица, които да я извършат. Въз основа на горепосочената заповед, лекарите-контрольори са извършили възложената им проверка и в медицински протокол № БП/м/49 от 23.07.2009 г. са констатирали следните нарушения по проверявани КП, подробно описани в протокола. По направените констатации, отразени в медицинския протокол, връчен на лечебното заведение на 29.07.2009 г., е направено писмено възражение от ЛЗ пред директора на РЗОК - Велико Търново с твърдения за липса на нарушения при провеждане на лечението по проверените ИЗ. Спорът е разгледан от Арбитражната комисия, която с Протокол № 3/3.09.2009 е потвърдила част от констатациите за извършени нарушения, обективирани в медицинския протокол; по друга част от констатациите не е формирала решение, поради равен брой гласове. На основание резултатите от заседанието на арбитражната комисия и медицинския протокол е издадена процесната заповед № РД-09-885/9.09.2009 г. на директора на РЗОК - гр. Велико Търново с която е наложената санкция на МБАЛ - "Павликени" ЕООД - гр. Павликени за: 1. За нарушение на т. 196.6, б. "б" от Решение № РД-УС-04-17/20.01.2009 г. на УС на НЗОК и чл. 11 от ИД № 04-0460/19.03.2009 г., констатирано в ИЗ № 1834, и на основание чл. 238, ал. 4, т. 4, б. "б", "бб" от НРД за 2006 г., е определена санкция финансова неустойка от 180 лв.; 2. За нарушение на т. 196.6, б. "а" от Решение № РД-УС-04-17/20.01.2009 г. на УС на НЗОК и чл. 8, ал. 1, т. 1 от ИД № 04-0460/19.03.2009 г., констатирано в ИЗ № 1972, и на основание чл. 238, ал. 4, т. 4, б. "б", "аа" от НРД за 2006 г., е определена санкция финансова неустойка от 180 лв.; 3. За нарушение на т. 196.6, б. "б" и т. 196.8 от Решение № РД-УС-04-17/20.01.2009 г. на УС на НЗОК, чл. 10, т. 3 и чл. 11 от ИД № 04-0460/19.03.2009 г., констатирано в ИЗ № 1905, и на основание чл. 254, ал. 2, вр. с чл. 238, ал. 4, т. 4, б. "б", "бб" от НРД за 2006 г., е определена санкция финансова неустойка от 180 лв.; 4. За нарушение на т. 196.6, б. "б" от Решение № РД-УС-04-17/20.01.2009 г. на УС на НЗОК и чл. 11 от ИД № 04-0460/19.03.2009 г., констатирано в ИЗ № 2159, и на основание 252, вр. с чл. 238, ал. 4, т. 4, б. "б", "бб" от НРД за 2006 г., е определена санкция финансова неустойка от 180 лв.; 5. За нарушение на т. 196.6, б. "б" и т. 196.8 от Решение № РД-УС-04-17/20.01.2009 г. на УС на НЗОК, чл. 10, т. 3 и чл. 11 от ИД № 04-0460/19.03.2009 г., констатирано в ИЗ № 2090, и на основание чл. 252, вр. с чл. 238, ал. 4, т. 4, б. "б", "бб" от НРД за 2006 г., е определена санкция финансова неустойка от 180 лв.; 6. За нарушение на т. 196.6, б. "а" от Решение № РД-УС-04-17/20.01.2009 г. на УС на НЗОК и чл. 8, ал. 1, т. 1 от ИД № 04-0460/19.03.2009 г., констатирано в ИЗ № 2206, и на основание чл. 254, ал. 2, вр. с чл. 238, ал. 4, т. 4, б. "б", "аа" от НРД за 2006 г., е определена санкция финансова неустойка от 180 лв. и 7. За нарушение на т. 196.6, б. "б" и чл. 196.8 от Решение № РД-УС-04-17/20.01.2009 г. на УС на НЗОК, чл. 10, т. 3 и чл. 11 от ИД № 04-0460/19.03.2009 г., констатирано в ИЗ № 1948, и на основание чл. 241, ал. 1, вр. с чл. 238, ал. 4, т. 4, б. "б", "бб" от НРД за 2006 г., е определена санкция финансова неустойка от 180 лева. Решението на Административния съд - Велико Търново, в частта, с която жалбата до него е уважена като основателна, е постановено при правилно прилагане на закона. Първоинстанционният съд е събрал и коментирал относимите за правилното решаване на спора доказателства, надлежно и аргументирано е обсъдил и анализирал всички факти от значение за спорното право, и е извел правилни изводи, които се възприемат изцяло от настоящата инстанция. Атакуваният съдебен акт се основава на правилна преценка на събраните доказателства, издаден е в съответствие с приложимите за казуса материалноправни разпоредби, като е постановен при спазване на съдопроизводствените правила. При изготвянето на същия са взети предвид релевантните за спора обстоятелства и факти и изразените от страните становища по тях, и е отговорено на всички относими инвокирани възражения. Обосновано въз основа на събраните по делото доказателства, компетентно изготвените заключения от вещите лица по назначените съдебни експертизи и приложимата в случая нормативна уредба съдът е приел за установено, че в отменената част по т. II. 1 от оспорваната заповед, за неспазване изискванията на алгоритъма по КП № 244, същата е незаконосъобразна. В хода на съдебно-административното производство са опровергани констатациите на административния орган за нарушения, представляващи основания за налагане на санкция. Приел е, че при проведеното лечение за ИЗ № 1905 жалбоподателят не е нарушил лечебния алгоритъм по КП № 244, за лечението на първична гонартроза, двустранна, която именно е била водещата диагноза на пациента, спазил е медицинските критерии за хоспитализация, съответно за дехоспитализация на същия. В тази връзка съответни на установеното от фактическа страна са направените изводи от първоинстанционния съд за липса на нарушение по КП № 244 за ИЗ № 1905, представляващо нарушение на т. 196.6, б. "б" и т. 196.8 от Решение № РД-УС-04-17/20.01.2009 г. на УС на НЗОК, чл. 10, т. 3 и чл. 11 от ИД № 04-0460/19.03.2009 г., и на основание чл. 254, ал. 2, вр. с чл. 238, ал. 4, т. 4, б. "б", "бб" от НРД за 2006 г., е определена санкция финансова неустойка от 180 лв. Решението е правилно и изводите на съда като обосновани и законосъобразни се споделят изцяло от касационната инстанция. По клиничната пътека, предмет на настоящото дело, по изпълнението на която е констатирано нарушение, е наложена санкция за неизпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм. Съгласно цитираните в процесната заповед като нарушени текстове на НРД 2006 г. изпълнителят на болнична помощ е задължен да осигурява договорената медицинска помощ, спазвайки правилата за добрата медицинска практика, да предоставя медицинска помощ по вид и обем, съответстващ на договорената, да осигурява непрекъснатост на болничната помощ и координация между специалистите, както и при дехоспитализация да осигурява координация със структури на извънболничната и болничната помощ, съобразени с алгоритъма на съответната КП. Съгласно текстовете на решението на УС на НЗОК, клиничните пътеки, заплащани от НЗОК в полза на ЗЗОЛ, съдържат изисквания и правила за клинично поведение при провеждане на диагностика, лечение и рехабилитация на заболяванията, включени в тях, както и за структурни звена, апаратура и необходимите специалисти. Според чл. 196.6 от решението КП се състои от следните компоненти: индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи: диагностично-лечебен алгоритъм; диагностично-лечебният алгоритъм е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение. Съгласно т. 196.8. дехоспитализация (критериите за дехоспитализация включват задължително обективизиране, компенсиране или нормализиране на параметри и биоконстанти, както и извършването на контролни медико-диагностични изследвания при отклонения в жизнени параметри и лабораторни показатели) и определяне на следболничен режим; обективните критерии за дехоспитализация кореспондират с обективни критерии при хоспитализация. Цитираните норми от ИД пък визират, че ИМП се задължава при изписване на пациента да съобразява и изпълнява критериите за дехоспитализация по съответната КП и в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента да прилага утвърдените начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП. Относно процесната клинична пътека № 244 "Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно-двигателния апарат" за ИЗ № 1905 установеното нарушение е неспазване на медицинските критерии за дехоспитализация на пациента, непроведени консултации и че окончателната диагноза и придружаващото заболяване не били поставени коректно. Твърдението на административния орган, че условие за хоспитализация е кумулативното наличие на изброените в КП индикации, е неоснователно и е резултат от недопустимо разширително тълкуване на приложимите норми, както правилно е приел и административният съд. На първо място, в указанията по тази клинична пътека не е посочено колко от индикациите трябва да бъдат изпълнени, за да се хоспитализира пациент. Не е задължително при даден пациент да са налице всички критерии на заболяването, за да отговаря то на изискванията за хоспитализация по тази клинична пътека. Развитието на едно заболяване не включва всички критерии по КП, защото това са степенни нарушения на функциите. При един пациент може да има един или два симптома и в следващия стадий да се включат още някои от симптомите на заболяването. Досежно КП № 244 в конкретния случай от констатациите по заключението на вещото лице съдът е установил, че са спазени индикациите за хоспитализация - бил е налице намален обем на движение на ставите и наличие на деформации, водещи до ограничение на функциите, спазен е и диагностично-лечебния алгоритъм, както и медицинските критерии за дехоспитализация на Борис Инакиев, за основното заболяване за лечението на което същият е бил приет в болничното заведение - първична гонартроза, двустранна, без да бъдат извършени необходимите консулти с невролог относно придружаващото заболяване - диабетна полиневропатия, което според медицинския експерт е било известно на лекуващите лекари и за което впоследствие пациентът отново е бил приет за лечение. От изложеното следва, че не са налице касационни основания за отмяна и обжалваното съдебно решение като правилно следва да бъде оставено в сила. 2) Касационната жалба, подадена от "Многопрофилна болница за активно лечение "Павликени" ЕООД - гр. Павликени е подадена от упълномощения адв. Жанета Димова на 1.09.2010 г., след изтичането на законоустановения с разпоредбата на чл. 211, ал. 1 от АПК срок за обжалване и е недопустима за разглеждане. Съобщението за изготвяне на решението е било получено на 17.08.2010 г., като срокът за обжалване е изтекъл на 31.08.2010 г. - присъствен ден. Ето защо тази жалба следва да се остави без разглеждане, а в частта му, образувана по нея, съдебното производство подлежи на прекратяване. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предложение 1 и чл. 215, т. 2 от АПК, Върховният административен съд - шесто отделение,