Решение № 7150 от 28.05.2014 г. на ВАС по адм. д. № 3375/2014 г.

Решение № 7150 от 28.05.2014 г. на ВАС по адм. д. № 3375/2014 г., VI о., докладчик съдията Анелия Ананиева Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Многопрофилна болница за активно лечение (МБАЛ) "Проф. д-р Стоян Киркович", със седалище и адрес на управление: гр. Стара Загора, ул. "Ген. Столетов" № 2, представлявано от проф. д-р Цветанка Чакърова - изпълнителен директор, чрез адв. Милушева като процесуален представител, против решение № 9 от 20.01.2014 г., постановено по адм. дело № 518/2013 г. по описа на Административен съд - Стара Загора в частта, в която е оставена без уважение жалбата на дружеството срещу писмена покана изх. № 29-02-1123/6.11.2013 г. на директора на РЗОК - Стара Загора. Касаторът излага доводи за неправилност на решението в обжалваната част като постановено в нарушение на материалния закон. Прави искане за неговата отмяна и за присъждане на направените пред двете инстанции разноски. Подадена е и втора касационна жалба от директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК) - гр. Стара Загора, чрез юрк. Карамихова като процесуален представител, против решение № 9 от 20.01.2014 г., постановено по адм. дело № 518/2013 г. по описа на Административен съд - Стара Загора в частта, в която е отменена т. 3 от писмена покана изх. № 29-02-1123/6.11.2013 г. на същия административен орган за възстановяване на неоснователно получени суми. Касаторът поддържа, че решението е неправилно поради нарушение на материалния закон и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. По изложените в касационната жалба съображения прави искане решението в обжалваната част да бъде отменено, а вместо него - постановено друго, с което да бъде отхвърлена жалбата на дружеството изцяло. Претендира присъждане на направените разноски. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационните жалби и за правилност на обжалваното решение. Върховният административен съд, шесто отделение, като взе предвид наведените в жалбите доводи и доказателствата по делото, приема следното: Касационните жалби са подадени в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 АПК и от надлежни страни по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за които първоинстанционното решение в обжалваните части е неблагоприятно. Разгледани по същество, двете касационни жалби са неоснователни. С обжалваното решение Административен съд - Стара Загора е отменил като незаконосъобразна т. 3 от писмена покана изх. № 29-02-1123/6.11.2013 г. на директора на РЗОК - Стара Загора за възстановяване на суми, получени без правно основание (т. 3 от протокол за неоснователно получени суми № Р-525 от 14.10.2013 г.) и е оставил без уважение жалбата на МБАЛ "Проф. д-р Стоян Киркович" против същата писмена покана в частта й по т. т. 1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14 и 15 ( т. т. 1, 2, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22 и 23 от протокол за неоснователно получени суми № Р-525 от 14.10.2013 г.). За да постанови този резултат, съдът е приел, че по отношение на т. 1 от писмената покана ендоскопското изследване е извършено след дехоспитализацията на пациента, поради което то не е част от болничното му лечение, клиничната пътека не е изпълнена в пълен обем и заплатената сума подлежи на възстановяване. По т. 2 от писмената покана съдът е приел, че не е спазен алгоритъма на клинична пътека (КП) № 33, тъй като процедурата горна ендоскопия при постъпил по спешност пациент следва да се извърши до 24 часа от постъпването му, което в случая не е направено. По отношение на т. 3 от писмената покана съдът е направил извод, че от приложената история на заболяването (ИЗ) не се установява пациентката Любка Джамбова да е постъпила по спешност, поради което не важи предвидения 24-часов срок за извършване на изследването горна ендоскопия или контрастна рентгенография. Обосновал е заключение, че в този случай поканата за възстановяване на заплатената сума е незаконосъобразна в тази част, което налага отмяната й. По отношение на т. т. 4, 5 и 6 от писмената покана съдът е приел, че основната диагностична процедура абдоминална ехография е извършена и интерпретирана от д-р Стоянка Димова, която не е включена в списъка, представляващ приложение № 1 към индивидуалния договор, не фигурира сред специалистите, които ще осъществяват болничната помощ по него, както и няма данни тя да отговаря на изискванията за предвидените специалисти. Посочил е, че липсата на съответните специалисти е пречка за сключването на договора за болнична помощ по съответната клинична пътека. По отношение на т. т. 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14 и 15 от писмената покана съдът е приел, че съответните оперативни процедури са извършени с участието на анестезиолог д-р Гешев, чиято квалификация не се оспорва, но същият не е включен в приложение № 1 към договора за осъществяване на болничната помощ. Първоинстанционният съд се е позовал на нормата на чл. 180 от Националния рамков договор (НРД) за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2012 г. Посочил е, че сключеният договор за осъществяването на болнична помощ от страна на дружеството - изпълнител предполага заплащането на клиничните пътеки, когато същите са извършени от посочените в него специалисти като гаранция за качествено изпълнение на услугата. Обжалваното решение е правилно. По делото е установено, че въз основа на заповед № РД-18-860/19.08.2013 г. на директора на РЗОК - гр. Стара Загора е извършена медицинска проверка на изпълнителя на медицинска помощ МБАЛ "Проф. д-р Стоян Киркович" АД по договор № 240792/24.02.2012 г. за оказване на болнична медицинска помощ по 223 клинични пътеки, с вид и обхват на проверката - планова, тематична, вторична: контрол по изпълнение на дейностите по договорения пакет болнична медицинска помощ за 2012 г. в съответствие с общите и специални условия на НРД за 2012 г. и Решение № РД-НС-04-8/31.03.2013 г. по КП; контрол на медицинската документация на пациентите по време на хоспитализацията им в лечебното заведение в изпълнение на индивидуалния договор за 2012 г. За резултатите от проверката е съставен констативен протокол от 13.09.2013 г., както и протокол за неоснователно получени суми № Р-525/14.10.2013 г., в който са посочени за възстановяване неоснователно получени суми, платени за дейности през 2012 г. по конкретно посочени истории на заболяването по определени клинични пътеки. Въз основа на този протокол и след частично уважаване на подаденото от лечебното заведение възражение е издадена писмена покана изх. № 29-02-1123/6.11.2013 г. на директора на РЗОК - гр. Стара Загора, с която МБАЛ "Проф. д-р Стоян Киркович" АД е поканено да възстанови неоснователно получени суми в размер общо на 10 480 лв. Жалбоподателят - изпълнител на болничната медицинска помощ не оспорва фактическите констатации, които са направени при проверката и са отразени в протокола за неоснователно получени суми и в писмената покана. Оспорват се единствено изводите за наличие на основание за възстановяване на получените суми. Съгласно чл. 200 от НРД за 2012 г. при отчетена и заплатена КП, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми. В чл. 174 от НРД за 2012 г. е предвидено, че изпълнителят на болнична помощ в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП. Според чл. 180 от НРД за 2012 г. клиничните пътеки, заплащани от НЗОК в полза на ЗЗОЛ, съдържат изисквания и правила за клинично поведение при провеждане на диагностика, лечение и рехабилитация на заболяванията, включени в тях, както и за структурни звена, апаратура и необходимите специалисти. В чл. 181 от НРД за 2012 г. са изброени основните компоненти, от които се състои клиничната пътека, като в т. 3 са предвидени основни кодове на процедури за всяка хирургична/интервенционална КП; процедурите в тези КП - по вид, обем, сложност, начин на осъществяване и условия за провеждане, съответстват на изискванията, посочени в утвърдените медицински стандарти, а при липса на стандарти за посочените специалности - в подписаните или приети от научните дружества за тях консенсусни протоколи за лечение; в т. 5 са посочени условията за сключване на договор и изпълнение на КП, включващи и необходими специалисти за изпълнение на КП (б. "б"); в т. 6 са предвидени индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи: а) индикации за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, от извършените диагностични и параклинични изследвания; б) диагностично-лечебен алгоритъм: диагностично-лечебният алгоритъм е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение; в т. 8 е предвидено - спазени критерии за дехоспитализация и определяне на следболничен режим; обективните критерии за дехоспитализация кореспондират с обективни критерии при хоспитализация. Според § 1, т. 2 от ДР на НРД за 2012 г. "завършена клинична пътека" е: а) за хирургична/интервенционална КП - когато e извършена основната хирургическа/интервенционална процедура; спазен е задължителният минимален болничен престой, посочен в съответната КП, и са извършени задължителните диагностични процедури, с които се отчита хирургичната пътека, като вид, брой и последователност на извършване, доказващи окончателната диагноза при дехоспитализация, както и предвидените следоперативни грижи. Съгласно чл. 161, ал. 1 от НРД за 2012 г. страна по договор с НЗОК за оказване на болнична помощ по КП може да бъде лечебно заведение по чл. 14, ал. 1, т. 1, 2, 3 и 4, което отговаря на предвидените общи условия и на изброените специални условия, сред които и това по т. 4: в лечебното заведение работят съответни специалисти с придобити специалности, посочени в приложение № 16 в частта "Условия за сключване на договор и изпълнение на клиничната пътека" на съответните КП. В голяма част от конкретните случаи е нарушено изискването по чл. 9, т. 1 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ, в сила от 1.01.2012 г., Приложение № 2Б към чл. 2 към ПМС № 366 от 27.12.2011 г. (обн. ДВ, бр. 105/2011 г., отм., ДВ, бр. 2 от 8.01.2013 г.), съгласно което НЗОК заплаща на изпълнител на болнична медицинска помощ за всеки отделен случай по КП при условие, че отчетената КП е включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БМП и същата е извършена от посочените в договора специалисти. В чл. 19 от индивидуалния договор са изброени условията, при наличието на които НЗОК заплаща на изпълнителя на болнична помощ за всеки отделен случай, като в т. 1 е посочено, че това става, когато отчетената/отчетените КП е включена в предмета му и същата е извършена от посочените в него специалисти, а по т. 4 и 5 са предвидени изисквания за оказване на болнична помощ в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм на съответната КП и отчитане на извършената дейност по КП при условията и реда на Методиката за заплащане. В изискванията към всяка от посочените в писмената покана клинични пътеки са предвидени основните кодове за процедури, които следва да бъдат извършени, предвидени са конкретните изисквания, при които същата се счита за завършена, диагностично-лечебния алгоритъм, изискванията за дехоспитализация и др. условия. След като при посочените в протокола за неоснователно получени суми и обсъдени в писмената покана случаи на изброените в тях пациенти не е изпълнено някое от кумулативните изисквания на диагностично-лечебния алгоритъм по клиничната пътека или процедурите, съответно оперативните интервенции са изпълнени от специалисти, които не са включени в приложение № 1 към индивидуалния договор, то е налице нарушение на изискванията за съответната клинична пътека. Предвид съществуващата правна регламентация и приетите фактически констатации, установени от събраните при проверката доказателства и неоспорени от лечебното заведение, първоинстанционният съд правилно е достигнал до извода, че клиничните пътеки по посочените истории на заболяването, с изключение на тази по т. 3 от оспорения акт, не са завършени или макар да са извършени договорените медицински дейности, в изпълнението им са участвали лекари, невключени в списъка по приложение № 1 към индивидуалния договор, поради което изпълнителят на болнична помощ дължи връщането на получените суми. Цитираното в касационната жалба на МБАЛ "Проф. д-р Стоян Киркович" АД решение по адм. дело № 2958/2011 г. на ВАС, шесто отделение касае друга хипотеза - допълнително поставено от административния орган изискване за сключен договор с втори специалист на основен трудов договор в противоречие с разпоредбата на чл. 59, ал. 3 от ЗЗО, която в случая не е налице. В чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО е предвидено, че в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. След като за изброените случаи от НЗОК са изплатени съответните средства, то е причинена щета на бюджета, която следва да бъде възстановена по реда, установен в ЗЗО, НРД за 2012 г. и индивидуалния договор с изпълнителя на медицинска помощ. По изложените съображения подадената от дружеството касационна жалба срещу обжалваното решение в частта, в която оспорването срещу писмената покана по т. т. 1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14 и 15 е отхвърлена, е неоснователна. По отношение на извършената отмяна на т. 3 от писмената покана, касаеща изпълнението на клинична пътека № 33, правилно Административен съд - Стара Загора е приел, че в ИЗ липсват данни за приемането на пациента по спешност, в какъвто смисъл са направените от административния орган констатации, и изискването за извършване на изследването горна ендоскопия или контрастна рентгенография в срок от 24 часа е неприложимо, поради което актът в тази част е незаконосъобразен и го е отменил. Що се касае до липсата на яснота по отношение на каква сума е отменен, то следва да се има предвид, че цената на тази клинична пътека съгласно чл. 18, ал. 1 от индивидуалния договор е 920 лв., поради което писмената покана следва да се счита отменена до този размер. Предвид изложеното касационната жалба на директора на РЗОК - Стара Загора срещу първоинстанционното решение в частта, в която оспорената писмена покана е отменена по т. 3 е неоснователна. По изложените съображения и при извършената по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК проверка настоящият съдебен състав приема, че обжалваното решение е валидно, допустимо и правилно. Не са налице твърдените в касационните жалби основания за неговата отмяна, поради което следва да бъде оставено в сила. С оглед изложеното и на основание чл. 221, ал. 2 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,