Решение № 7256 от 3.7.2023 г. на ВАС, VI о.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/. Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - Бургас, подадена чрез процесуален представител главен юрисконсулт П. Демирева, против решение 1167 от 25.10.2022 г., постановено по адм. д. 1347/2022 г. по описа на Административен съд - Бургас, с което е отменена Писмена покана РД-25-4294/12.07.2022 г., изх. 29-02-1014/13.07.2022 г. на директора на РЗОК Бургас, в частта по т. 1 и т. 5, за възстановяване на неоснователно получени суми в общ размер от 2 520лв. Наведените в жалбата възражения за неправилно приложение на нормите на чл. 76а ЗЗО във връзка с чл. 357, ал. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020-2022 г. (НРД за МД 2020-2022 г.), както и за неправилност на изводите на съда за допуснато съществено процесуално нарушение, са относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК. Иска се отмяна на обжалваното решение и вместо него постановяване на друго по същество на спора, с което да се отхвърли жалбата срещу издадената писмена покана в обжалваната ѝ част. Претендира се присъждане на направените съдебно-деловодни разноски и юрисконсултско възнаграждение. Ответникът - "МБАЛ Лайф Хоспитал" ЕООД, [ЕИК], със седалище и адрес на управление в гр. Бургас, представлявано от С. Иванов прокурист, в писмен отговор изразява становище за неоснователност на касационното обжалване. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което иска оставянето му в сила. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, е неоснователна. С обжалваното решение, Административен съд Бургас е отменил Писмена покана РД-25-4294/12.07.2022 г., изх. 29-02-1014/13.07.2022 г. на директора на РЗОК Бургас, в оспорената пред съда част по т. 1 и т. 5, за възстановяване на неоснователно получени суми в общ размер от 2 520лв. и е присъдил съдебни разноски. За да постанови този резултат, съдът е приел, че писмената покана в оспорената ѝ част е незаконосъобразна, поради неправилно приложение на материалния закон и допуснати съществени процесуални нарушения. Съдът е счел, че не се заплаща лечение, което е извършено в нарушение на правилата на медицинското обслужване, съгласно Националния рамков договор, индивидуалния договор и ЗЗО, което нарушение се предполага в наложилия се кратък срок на повторна хоспитализация по същата КП, но за целта следва да се извърши проверка на двете хоспитализации, за да се установи къде е извършено нарушението. Според съда, ако не се установи нарушение и при двете хоспитализации, правната и медицинската логика налага извода, че е имало нужда от двете хоспитализации. Съдът е посочил, че позоваването на нормата на чл. 357, ал. 1 от НРД МД 2020-2022 е необходимо, но не е достатъчно, за да се претендира възстановяване на сума от лечебното заведение, като в случая от административния орган не са установени нарушения в качеството и обема на извършените медико-диагностични дейности, в частност липсват констатации за изпълнен или неизпълнен ДЛА по КП 104, а единствените такива касаят лечението на пациентите в УМБАЛ Бургас, за което е отбелязано, че също е проверено. Съдът е съобразил, че хоспитализациите по КП 104 са извършени в периода на действие на Заповед РД-01-166/01.11.2020 г. и Заповед РД-01-17/18.01.2022 г. на Директора на РЗИ Бургас, с които е въведена временна мярка и e определен задължителният брой легла за болнична помощ за активно лечение в конкретно посочени лечебни заведения. В заповедите са определени лечебните заведения за лечение и наблюдение на пациенти с Covid -19 в състояние, нуждаещо се от интензивно лечение, което обстоятелство в случая е било налице и е обосновало непосредствената втора хоспитализация за тези пациенти по КП 104 в УМБАЛ Бургас, посочена под 2.1 в заповедите като лечебно заведение, обезпечаващо интензивно лечение. Посочено е, че в направеното възражение лечебното заведение се е позовало на действието на тези заповеди, но в тази насока няма изложени мотиви от административния орган дали се зачита тяхното действие. Съдът е приел, че предвид обстоятелството, че се касае за пациенти с последвало влошаване на състоянието, вкл. изискващо реанимация, не може да се очаква изчакване изтичане на нормативния период на хоспитализация по КП и едва тогава да се предприемат дейности по реанимация в друго лечебно заведение. Според съда ако се установи при проверките, че няма нарушения на лечебния алгоритъм и в двете лечебни заведения, то и за двете хоспитализации няма законово основание за възстановяване на суми от лечебните заведения. Допълнително съдът е установил и съществено процесуално нарушение, тъй като част от проверката е извън обхвата на възложения период на изследване, тъй като видно от Заповед РД-25-429/01.04.2022 г. обхватът на проверката е по спазване изисквания на НРД за МД за 2020-2022 г. по отношение на дейност през месец февруари 2022 г. по клинична пътека 104, поради което констатацията по т. 1 от протокола е извън този времеви обхват, тъй като касае дейност през месец ноември 2021 г. Решението е валидно, допустимо и правилно. От фактическа страна по делото е установено, че със Заповед РД-25-429/01.04.2022 г. на директора на РЗОК-Бургас е разпоредено извършването на тематична проверка на "Многопрофилна болница за активно лечение - Лайф Хоспитал" ЕООД, гр. Бургас, в срок до 31.05.2022 г. със следните задачи: 1. Контрол по спазване на изискванията на НРД за МД 2020-2022 за месец февруари по отношение на дейност по Клинична пътека 104; 2. Контрол по писма от Управителя на НЗОК и 3. Контрол по писма и справки от РЗОК-Бургас. За извършената проверка е съставен протокол 537/31.05.2022 г., съдържащ фактически констатации от проверката, включително относно хоспитализации на двама пациенти в рамките на 30 дни по клинична пътека 104 "Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания - остро протичащи с усложнения" в две лечебни заведения, както следва: т. 1 от протокола - ЗОЛ с И3 6736, хоспитализирано в "МБАЛ Лайф Хоспитал" ЕООД от 04.06.2021 г. - 06.11.2021 г. и с ИЗ 21132 в "УМБАЛ - Бургас" АД от 06.11.2021 г. - 16.11.2021 г. и т. 5 от протокола - ЗОЛ с И3 549, хоспитализирано в "МБАЛ Лайф Хоспитал" ЕООД от 01.02.2022 г. - 04.02.2022 г. и с ИЗ 2276 в "УМБАЛ - Бургас" АД от 04.02.2022 г. - 05.02.2022 г. Съставен е и протокол за неоснователно получени суми 636/31.05.2022 г. Против този протокол е подадено възражение с вх. 29-02-924/20.06.2022 г. от МБАЛ "Лайф Хоспитал" ЕООД гр. Бургас. По възражението е изготвено становище с изх. 02/259-175/01.07.2022 г. от Началник отдел ДИОКМДПА в РЗОК Бургас. На основание съставения Протокол за неоснователно получени суми 636/31.05.2022 г. е издадена Писмена покана РД-25-4294/12.07.2022 г., изх. 29-02-1014/13.07.2022 г. на директора на РЗОК - Бургас, в обжалваната част на която е разпоредено възстановяване на неоснователно получена сума в общ размер от 2 520лв. за леченията по хоспитализациите по т. 1 и т. 5 от Протокол 537/30.05.2022 г. Първоинстанционният съд е събрал и коментирал относимите към казуса доказателства, достатъчни за изясняването му от фактическа и правна страна и за правилното решаване на спора, надлежно и аргументирано е обсъдил всички факти. Атакуваният съдебен акт се основава на задълбочена преценка на събраните доказателства, издаден е в съответствие с приложимите за казуса материалноправни разпоредби, като е постановен при спазване на съдопроизводствените правила. С разпоредбата на чл. 357, ал. 1 от НРД 2020 - 2022 г. за медицинските дейности, на която се е позовал органът, за да нареди възстановяване на сумата по писмената покана, е предвидено, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след извършване на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго. При установяване на последващи хоспитализации от вида на процесната, административният орган следва да извърши проверки и в двете лечебни заведения, каквато са извършени в процесния случай. При тези проверки трябва да се извърши преценка при коя от хоспитализациите са били налице индикациите за извършването й, спазени ли са били медицинските критерии за хоспитализация и дехоспитализация, довършен ли е от изпълнителите на медицинска помощ диагностично-лечебният алгоритъм на съответната клинична пътека, как са осъществени медицинските дейности и доколко извършването им е било необходимо, за да бъде заплатен само един от случаите на хоспитализация по клиничната пътека. Недължимо платени са медицинските дейности, осъществени от онова лечебно заведение, което не е спазило правилата за поведение по клиничната пътека. Както правилно е приел първоинстанционният съд ако не се установи нарушение и при двете хоспитализации, то се налага извода, че е имало нужда от двете хоспитализации като адекватно медицинско обслужване на здравноосигурено лице, за което се дължи заплащане от НЗОК за извършеното лечение. При извършената проверка на двете хоспитализации в двете лечебни заведения контролните органи на РЗОК-Бургас не са констатирали нарушения при хоспитализацията, лечението и дехоспитализацията на пациентите. Такива не се твърдят и в касационната жалба. Необходимостта от извършването на проверка не цели да установи единствено наличието на повторна хоспитализация. Задължението да се извърши проверка предполага осъществяването ѝ и в двете лечебни заведения и по отношение и на двете хоспитализации с цел установяване на нарушения на изискванията на алгоритъма на КП. В случая проверката нито в МБАЛ "Лайф Хоспитал" ЕООД, нито в другото лечебно заведение е констатирала нарушения на изискванията за хоспитализация, диагностично-лечебния алгоритъм и критериите за дехоспитализация, поради което липсва законово основание за възстановяване на процесната сума. В този смисъл е наложилата се безпротиворечива съдебна практика по тълкуване и прилагане на материалния закон. Във връзка с наведените в касационната жалба възражения за липса на регламентирани критерии, следва да се посочи, че при така установената празнота в подзаконовата уредба относно критериите за преценка следва да се приеме, че ще са недължимо платени само онези медицински дейности, осъществени от лечебното заведение при нарушаване или неспазване на изискванията на всяка конкретна клинична пътека. Като е отменил оспореният пред него индивидуален административен акт в обжалваната му част по т. 1 и т. 5, Административен съд Бургас е постановил правилно съдебно решение, което при липсата на касационни основания за отмяна, следва да бъде оставено в сила. С оглед изхода на спора неоснователна е претенцията на касатора за присъждане на съдебни разноски, а доколкото такива не са претендирани от ответника по касация разноски не следва да бъдат присъждани и на него. По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 2, изр. първо, предл. първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,