Решение № 2178 от 1.3.2023 г. на ВАС, VI о.

Производството е по реда на чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) Велико Търново, чрез процесуален представител юрисконсулт Т. Тодоров, против решение 334 от 02.11.2022 г. по адм. д. 464/2022 г. по описа на Административен съд Велико Търново, с което е отменена писмена покана 29-02-9/660/16.06.2022 г., издадена от директора на РЗОК Велико Търново за възстановяване на суми, получени без правно основание в общ размер от 838,20 лв. от Многопрофилна болница за активно лечение (МБАЛ) Св. Иван Рилски Горна Оряховица ЕООД. В жалбата са наведени възражения за неправилно приложение на нормите на чл. 76а от ЗЗО, във връзка с чл. 357, ал. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020-2022 г. (НРД за МД 2020-2022 г.), относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Касаторът счита, че след като първоначалното и повторното лечение са били заплатени, едното лечебно заведение трябва да възстанови получената без правно основание сума. В конкретния случай това е първото лечебно заведение (ЛЗ) ответник по касация МБАЛ Св. Иван Рилски ЕООД, тъй като е логично да се заплати на здравното заведение, завършило лечението на здравноосигуреното лице /ЗОЛ/, с оглед целта на нормотвореца за осигуряване на качествено лечение и разходване на средства от бюджета на НЗОК за качествена медицинска услуга. Според касатора е налице непрецизност на разпоредбата на чл. 357, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022, доколкото според същата не е необходимо да бъде извършвана проверка за правилността на леченията, а само констатация за наличие на повече от една хоспитализация по една и съща клинична пътека в рамките на 30 дни за едно и също ЗОЛ. Иска се отмяна на обжалваното решение и вместо него постановяване на друго по същество на спора, с което да се отхвърли жалбата срещу издадената писмена покана. Претендира се присъждане на съдебни разноски. Ответникът - Многопрофилна болница за активно лечение Свети Иван Рилски - Горна Оряховица ЕООД, чрез процесуалния представител адв. К. Местан, в писмен отговор оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което иска да се остави в сила. Счита, че визираната проверка в разпоредбата на чл. 357, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г. следва да бъде по същество, отчитаща реалните причини, наложили повторната хоспитализация на пациентите по една и съща клинична пътека в 30-дневен срок. Видно от доказателствата по делото, извършената проверка е формалистична по своя характер и не осъществява целта на чл. 357, ал. 1 от НРД. Административният орган неправилно е приложил принципа за поредност на хоспитализациите, без да отчита реалните причини за повторна хоспитализация, нареждайки на лечебното заведение, осъществило първата хоспитализация, да върне получените от РЗОК суми. Претендира разноски. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Счита, че първоинстанционният съд е изяснил фактите по делото и е направил изводи в съответствие с установената фактическа обстановка и приложимото материално право, което обосновава липсата на касационни основания за отмяна. Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в 14-дневния срок по чл. 211, ал. 1 от АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е основателна. По делото е установено, че между МБАЛ "Свети Иван Рилски Горна Оряховица" ЕООД и НЗОК е сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки с НЗОК 040459/24.02.2020 г., с който изпълнителят се е задължил да оказва на здравноосигурени лица медицинска помощ по клинични пътеки съгласно НРД за МД за 2020-2022 г., като възложителят се е задължил да заплаща тези дейности. Със Заповед РД-09-707/16.05.2022 г. на директора на РЗОК Велико Търново, на основание чл. 72, ал. 2 от ЗЗО е наредено извършване на тематична проверка на МБАЛ "Свети Иван Рилски Горна Оряховица ЕООД, със срок на провеждане от 16.05.2022 г. до 30.05.2022 г., за контрол относно спазване на изискванията на НРД за МД 2020 - 2022 г. и спазване на сключения договор и всички споразумения към него, със задача проверка по справка от информационната система на НЗОК/РЗОК. В изпълнение на заповедта, длъжностни лица от РЗОК Велико Търново са извършили проверката, като резултатите от нея са обективирани в констативен протокол БП 113 от 30.05.2022 г. и Протокол за неоснователно получени суми (ПНПС) 114/30.05.2022 г., където е посочено, че се дължат суми получени без правно основание, поради неправилно прилагане на чл. 357 от НРД за МД 2020-2022 за ИЗ 1402/2022 по КП 49 Диагностика и лечение на бронхиолит в детската възраст , в общ размер от 838,20 лв. Периодът на хоспитализация на лицето е 08.03.2022 г. - 14.03.2022 г. Проверката в информационната система на НЗОК е показала, че за същото ЗОЛ има отчетени още две хоспитализации в други лечебни заведения за периоди: 15.03.2022 г. 21.03.2022 г. и 21.03.2022 г. 26.03.2022 г. В 30 - дневен срок от дехоспитализацията се е наложило ново хоспитализиране на ЗОЛ, поради което органът е приел, че изпълнителят на болнична медицинска помощ МБАЛ "Свети Иван Рилски - Горна Оряховица" ЕООД е получило суми без правно основание. В протокол 114 от 30.05.2022 г. е посочено, че когато в срок от 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата клинична пътека в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. На основание чл. 357, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г., ИЗ 1402/2022 по КП 49 е прието за неоснователно заплатено на МБАЛ "Свети Иван Рилски - Горна Оряховица" ЕООД. В протокола за неоснователно получени суми е посочено, че на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и чл. 357, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г., лечебното заведение следва да възстанови неоснователно получената сума в размер на 838.20 лева. В срока по чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО срещу протокола за извършената проверка не е постъпило писмено възражение от лечебното заведение. Въз основа на така установената фактическа обстановка е издадена оспорената в настоящото производство писмена покана, с която е разпоредено възстановяване на цитираната сума като неоснователно получена. С обжалваното решение, Административен съд Велико Търново е отменил писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание 29-02-9/660/16.06.2022 г. Първоинстанционният съд е приел, че контролните органи са извършили проверка, но никъде в протокола не е посочено, при някоя от хоспитализациите да е констатирано нарушение във връзка с диагностично-лечебния алгоритъм и критериите за хоспитализация, респ. дехоспитализация по съответната клинична пътека. Посочено е, че позоваването от контролните органи на чл. 357, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г. не е достатъчно, защото в нормата изрично е посочено, че НЗОК заплаща само един от случаите на хоспитализация след провеждането на проверка, т. е. след като установи изпълнени ли са били критериите за хоспитализация, дехоспитализация и за завършеност на клиничната пътека. Касационната инстанция намира първоинстанционното решение за валидно, допустимо, но неправилно, постановено в противоречие с материалния закон. С разпоредбата на чл. 357, ал. 1 от НРД 2020 - 2022 г. за медицинските дейности е предвидено, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след извършване на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго. Проверка е била извършена от административния орган, видно от протокола за проверката и ПНПС, където е отразено, че след хоспитализацията си в лечебното заведение, ответник по касация, ЗОЛ е било хоспитализирано още два пъти в други лечебни заведения по същата КП. Отразени в протокола за извършената проверка, в ПНПС и писмената покана са данни от епикризата за състоянието на ЗОЛ и констатации от специалисти в периода на хоспитализацията му в МБАЛ Свети Иван Рилски Горна Оряховица ЕООД, в които няма индикации, че лицето ще се нуждае от последваща хоспитализация, но въпреки това се е наложило лечението да продължи незабавно в друго лечебно заведение по същата КП. Лечебното заведение не е подало възражение срещу констатациите в протокола от проверката на РЗОК, с което до обори констатациите на административния орган. В съответствие с чл. 35 от АПК органът е изяснил фактите и обстоятелствата от значение за случая. Правилно РЗОК е приел, че при повторната хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ, в което е била първата хоспитализация, след извършена проверка в съответствие със законоустановените му правомощия относно спазване на изискванията на съответната клинична пътека за извършване на медицинската дейност, респективно спазени ли са критериите за дехоспитализация на лицето. Посочените разпоредби са цитирани в протоколите от проверката и в писмената покана, и ответникът по касация е бил запознат със съдържанието им, като не е подал възражение срещу тях в законоустановения срок. Нормата на чл. 357, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г. е императивна и прилагането й не е поставено в зависимост от проверка и преценка на административния орган при коя от хоспитализациите са били допуснати нарушения на правилата за клинично поведение по съответната клинична пътека, още повече, че се касае за неоснователно получени суми, т.е. различна хипотеза от тази за допуснато нарушение на изпълнението на КП. Ирелевантно е наличието или липсата на вина у изпълнителя на медицинска помощ, тъй като не се касае за вменено нарушение. В аналогичен смисъл е съдебната практика напр. решение 3504 от 06.03.2020 г. по адм. д. 11005/2019 г., четвърто отделение на Върховния административен съд. Като е приел, че оспорената писмена покана е материално незаконосъобразна, и я е отменил, Административен съд Велико Търново е постановил неправилно решение. Налице са основания за отмяна на решението и вместо него жалбата срещу оспорената писмена покана следва да бъде отхвърлена. Предвид изхода на спора, претенцията на касатора за присъждане на съдебни разноски, следва да бъде уважена в размер на 200 лева за държавна такса за касационното производство и по 150 лева за юрисконсултско възнаграждение за всяка от двете инстанции - общо 500 лева. По изложените съображения, Върховният административен съд, състав на шесто отделение,