Решение № 12511 от 26.10.2009 г. на ВАС по адм. д. № 6312/2009 г.

Решение № 12511 от 26.10.2009 г. на ВАС по адм. д. № 6312/2009 г., VI о., докладчик съдията Румяна Папазова Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административно- процесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Директора на Районната здравноосигурителна каса, гр. Стара Загора, против решение № 86 от 25.03.2009 г. по адм. дело № 444 по описа за 2008 г. на Старозагорския административен съд, с което Заповед № РД-19-245 от 16.06.2008 г. е отменена в оспорените части за наложените санкции - финансови неустойки - по т. 3 и т. 6. Посочените пороци въвеждат касационни основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК - неправилно прилагане на административно- процесуални норми, нарушения на съдопроизводствени правила, необоснованост. Представени са писмени доказателства. Ответникът "МБАЛ Казанлък" ЕООД, гр. Казанлък, обл. Стара Загора, е оспорил касационната жалба в писмено възражение. Представителят на Върховната административна прокуратура е дал заключение за неоснователност на касационната жалба. Касационната жалба е подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежна страна и е процесуално допустима. Разгледана по същество, е ОСНОВАТЕЛНА. Предмет на оспорване в производството пред Административен съд - Стара Загора е Заповед № РД-19-245 от 16.06.2008 г. на Директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК), гр. Стара Загора, в частта за наложените на "МБАЛ Казанлък" ЕООД, гр. Казанлък, санкции - финансови неустойки - както следва: по т. 3 - 6120 лв. (по 180 лв. за 34 нарушения по КП № 102) на основание чл. 238, ал. 4, т. 4, б. "бб" от НРД 2006 г., във вр. с чл. 188 от НРД-2006 г.; по т. 6 - 180 лв. за нарушение по КП № 184 на основание чл. 238, ал. 4, т. 4, б. "аа" от НРД-2006 г., във вр. с чл. 183, ал. 1, т. 1 от НРД-2006 г.; След като е събрал доказателства за установяване на фактическата обстановка и е разгледал спора по същество, Старо- загорският административен съд незаконосъобразно е приел, че оспореният акт подлежи на отмяна поради издаването му при съществени нарушения на административнопроизводствените правила на чл. 221 от НРД-2006 г. (Национален рамков договор между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз и Съюза на стоматолозите в България, 2006 г.). Съгласно процесуалната норма на чл. 221, ал. 1 от НРД-2006 г. директорът на НЗОК може да разпореди извършване на проверка от РЗОК с участието на служители на НЗОК, като за целта издава заповед, в която се съдържат правните и фактическите основания за издаването й, служителите на НЗОК, които ще участват в проверката, обекта, задачата, вида и срока на проверката, както и РЗОК, на чиято територия тя ще се извърши. Въз основа на заповедта на директора на НЗОК директорът на РЗОК издава заповед, съдържаща аналогични реквизити. На основание ал. 3 на чл. 221 за извършената проверка се съставя финансов или медицински протокол от длъжностните лица на РЗОК - финансови инспектори или лекари-контрольори. Длъжностните лица от НЗОК, участвали в проверката, изготвят доклад. Жалбата на "МБАЛ Казанлък" ЕООД е постъпила директно в административния съд на 04.07.2008 г., поради което с разпореждане от същата дата председателят на съда е изпратил препис от жалбата на РЗОК - Стара Загора и е изискал представяне на комплектована преписка. В изпратената административна преписка е приложена Заповед № РД 18-177/25.03.2008 г., с която Директорът на РЗОК на основание чл. 221, ал. 2 от НРД-2006 г. е наредил извършването на съвместна медицинска проверка от РЗОК и НЗОК на изпълнител на медицинска помощ "МБАЛ Казанлък" ЕООД. Приложен е медицинският протокол № Р-188 от 31.03.2008 г., съставен от лекарите-контрольори при РЗОК - Стара Загора за резултатите от проверката. Констатациите в медицинския протокол за нарушения по КП № 102 и КП № 184 са били оспорени от изпълнителя на болнична помощ пред Арбитражната комисия, която ги е потвърдила изцяло с издадено Решение № 1 от 13.05.2008 г. С разпореждане от 11.07.2008 г. съдът е конституирал страните по делото с дадено общо указание към ответника да установи съществуването на фактическите основания и да докаже изпълнението на законовите изисквания за издаването на оспорения акт. В хода на съдебното производство от ответника не е изискано да представи заповедта на Директора на НЗОК по чл. 221, ал. 2 от НРД-2006 г. и изготвения доклад по ал. 3 от длъжностните лица на НЗОК. С постановеното решение първоинстанционният административен съд незаконосъобразно е приел, че при извършване на проверката контролните органи не са действали в задължителния състав и поради това оспорената заповед се основава на фактически основания, съществуването на които не е установено в изпълнение на законовите изисквания. Този извод е формиран в нарушение на чл. 221, ал. 3, във вр. с чл. 228 и чл. 230 от НРД-2006 г. Провеждането на съвместно контролно производство е обстоятелство, по което не е имало спор, а компетентността за съставяне на медицински протокол за резултатите от проверката принадлежи единствено на лекарите - контрольори от РЗОК - Стара Загора. Докладът по ал. 3 на чл. 221 с изх. № 21-03-46/ 11.04.2008 г. на НЗОК, който е приложен към касационната жалба заедно с издадената от Директора на НЗОК Заповед № РД-25-46 от 21.03.2008 г. по чл. 221, ал. 1 от НРД-2006 г., не подлежи на връчване и оспорване пред арбитражната комисия, защото изложените в него констатации не са основание за налагане на санкции. Поради това непредставянето му не съставлява съществено нарушение на административно- производствените правила, опорочаващо издадената от директора на РЗОК - Стара Загора заповед и възпрепятстващо съдебния контрол. След като е приел оспорената заповед за незаконосъобразна поради издаването й при съществени нарушения на административнопроизводствените правила по чл. 221 от НРД, 2006 г., Старозагорският административен съд е разгледал по същество спора за наложената санкция по т. 3 - финансова неустойка с общ размер 6120 лв. (по 180 лв. за 34 нарушения по КП № 102) на основание чл. 238, ал. 4, т. 4, б. "бб" от НРД-2006 г., във вр. с чл. 188 от НРД-2006 г. Съгласно констатациите по т. 2 от медицински протокол № Р-188/ 31.03.2008 г., потвърдени от арбитражната комисия, по 34 ИЗ не е извършена спирометрия на деца над 8-годишна възраст (раздел втори, т. 2), с което е нарушен лечебно- диагностичният алгоритъм на КП № 102. Изводът на Старозагорския административен съд за материална незаконосъобразност на заповедта в горната оспорена част е в нарушение на чл. 238, ал. 4, т. 4, б. "б", "бб", във вр. с чл. 176, ал. 2 и чл. 188 от НРД и е необоснован. По силата на императивната разпоредба на чл. 176, ал. 2 от НРД, 2006 г. Националната здравноосигурителна каса сключва договори за оказване на болнична помощ (БП) по клинични пътеки за всички дейности, установени в диагностично-лечебния алгоритъм на всяка клинична пътека съгласно приложение № 17. Не се допуска сключване на договор само за отделни диагнози и/или процедури, включени в клиничната пътека. Съответно на това правило е задължението на изпълнителя на БП, установено от чл. 188 от НРД-2006 г., в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента да прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в клиничните пътеки. Приложение № 17 към НРД 2006 г., КП № 102 Бронхопневмония при лица под 18 годишна възраст, раздел Основни диагностични процедури, Други анатомични и физиологични измервания и мануални изследвания, включва определяне на виталния капацитет чрез спирометрия. Съгласно диагностично-лечебния алгоритъм спирометрия се извършва при приемането (когато състоянието на болния позволява) и преди дехоспитализацията. Неизвършването на това задължително изследване без оглед възрастта на лицето под 18 години съставлява нарушение на чл. 188, ал. 1 от НРД-2006 г. На основание чл. 202 от Гражданския процесуален кодекс, във вр. с чл. 144 от АПК съдът е бил длъжен да извърши оценка на даденото от вещото лице д-р Бошева заключение. Необосновано заключението е възприето от съда като компетентно изготвено. То не се основава на извършена преценка на състоянието на децата съгласно историите на заболяване, а на съждения на вещото лице, че "то нормално е колегите да пропуснат подвеждащия абзац от приложение 2, тъй като той се явява не на място", "личното ми становище е, че този текст е направен като уловка, той е двусмислен и има за цел объркване при изпълнение на КП", "е лишена от медицинска гледна точка препоръка" и др. Въпреки това вещото лице е посочило, че по "литературни данни" ФИД може да се прави от 6-годишна възраст и че изследването има диагностична стойност при определяне степента на увреда при хронична пневмония. По какъв начин стойностите на ФИД спомагат за поставяне на етиологична диагноза на пневмония е въпрос извън лечебно- диагностичния алгоритъм на клиничната пътека. Определянето на виталния капацитет (спирометрия) е основна диагностична процедура както съгласно диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 102 от Приложение № 17 към НРД 2006 г., така и съгласно Наредба № 40 от 24.11.2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, Приложение № 2 Пневмология, фтизиатрия, детска пневмология и фтизиатрия. Завършването на клиничната пътека по указания в Приложение № 17 начин не освобождава изпълнителя на БП от задължението по чл. 176, ал. 2 от НРД-2006 г. да извърши всички процедури, включени в клиничната пътека (В същия смисъл Решение № 13657 от 11.12.2008 г. на ВАС по адм. дело № 6476/2008 г., VI о.). Налице е неизвършена от ИМП медицинска дейност, включена в алгоритъма на клиничната пътека, като фактическо основание за прилагане на санкцията по чл. 238, ал. 4, т. 4, б. "б", "бб" от НРД-2006 г. Относно приложената санкция по т. 6 от оспорената заповед - финансова неустойка в размер на 180 лв. - е установена хоспитализация по ИЗ № 1766 при неспазени индикации, посочени в КП № 184 Животозастрашаващи инфекции на меките тъкани - хирургично лечение. Индикациите за хоспитализация включват различни инфекции (некротичен фасциит; гангрена на Фурние; флегмон, засягащ повече от две анатомични зони; карбункул, фурункул, абсцес при диабетици и болни с имуносупресия; ангина на Людвиг и др.), а в случая е било хоспитализирано лице с огнестрелна рана без гнойна инфекция. Съгласно заключението на вещото лице д-р Пиперов пациентът не е бил основателно хоспитализиран по посочената клинична пътека. Приемът на пациент при неспазени индикации за хоспитализация е фактическо основание за прилагане на санкцията по чл. 238, ал. 4, т. 4, б. "б", "аа" от НРД, 2006 г. По изложените съображения следва да се приеме, че оспорената заповед в частите по т. 3 и 6 е издадена при спазване на административнопроизводствените правила за осъществяване на медицински контрол и при наличие на материалноправните предпоставки за законосъобразност. Като е отменил акта в оспорените му части, Старозагорският административен съд е постановил неправилно решение, което следва да бъде отменено. Спорът е изяснен от фактическа и правна страна и следва да бъде решен по същество, като подадената жалба бъде отхвърлена като неоснователна. Следва да бъде уважено искането на РЗОК - Стара Загора за присъждане на направените разноски: 122 лв. за експертизи, юрисконсултско възнаграждение съобразно обжалваемия интерес в размер на 502 лв. на основание чл. 7, ал. 2, т. 3, във вр. с чл. 8 от Наредба № 1 от 9.07.2004 г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения и 25 лв. държавна такса за касационната инстанция. Водим от горното и на основание чл. 222, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,