Решение № 10515 от 22.10.2026 г. на ВАС по адм. д. № 5472/2026 г.

Производството по делото е по реда на чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба от управителя на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) чрез процесуалния си представител главен юрисконсулт Х. Тодоров срещу решение № 10977/ 19.03.2026г по адм. д. № 929 по описа за 2025г на Административен съд София-град, в частта, с която е отменена издадената от него писмена покана № РД-25ПП-11/07.01.2025 г за възстановяване на суми, получени без правно основание от възстановяване от УМБАЛСМ „Н.И.ПИРОГОВ“ ЕАД гр. София. В жалбата се поддържат оплаквания за неправилност на съдебния акт поради неправилно приложение на материалния закон и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т.3 АПК. Оспорват се изводите на съда за частична незаконосъобразност на писмената покана като се поддържа неспазване на изискванията на лечебно - диагностичния алгоритъм, както и липса на индикации за хоспитализация или дехоспитализация на пациентите по отчетените клинични пътеки (КП). Направено е искане за отмяна на решението в обжалваната част, претендира се присъждане на направените разноски в първоинстанционнто производство и се прави евентуално възражение за прекомерност на адвокатското възнаграждение на другата страна. Ответникът - Университетска многопрофилна болница за активно лечение и спешна медицина „Н. И. Пирогов“ ЕАД гр. София чрез пълномощника адвокат М. Янева в представен писмен отговор и в съдебно заседание оспорва касационната жалба като недопустима и неоснователна. Моли да бъде оставена без разглеждане,а в условия на евентуалност – да се остави в сила обжалваното решение и да се присъдят разноски за касационната инстанция. Прокурорът от Върховна касационна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно в обжалваната част, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Тъй като са налице всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване и няма процесуални пречки за разглеждане, касационната жалба е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията, посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал.2 АПК, е неоснователна. С обжалваното решение № 10977/ 19.03.2026г по адм. д. № 929 по описа за 2025г на Административен съд София град по жалба от УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов“ ЕАД е отменена писмена покана № РД-25ПП-11/07.01.2025 г. на управителя на НЗОК, в частта относно подлежащата на възстановяване от УМБАЛСМ „Н.И.ПИРОГОВ“ ЕАД сума в общ размер на 16 914,88 лева относно: ИЗ № 16367/2024г. (15.04.2024г.-18.04.2024г.) по клинична пътека (КП) № 75.1; ИЗ № 25370/2024г. (11.06.2024г.-14.06.2024г.) по КП № 73.1; ИЗ № 9553/2024г. (04.03.2024г.-07.03.2024г.) по КП № 84; ИЗ № 6415/2024г. (12.02.2024г.-15.02.2024г.) по КП № 84; ИЗ № 10639/2024г. (11.03.2024г.-14.03.2024г.) по КП № 84; ИЗ № 21836/2024г. (05.2024г.-23.05.2024г.) по КП № 75.1; ИЗ № 3041/2024г. (21.01.2024г.-24.01.2024г.) по КП № 78.1; ИЗ № 23988/2024г. (03.06.2024г.-06.06.2024г.) по КП № 78.1; ИЗ № 10172/2024г. (07.03.2024г.-10.03.2024г.) по КП № 74.1; ИЗ № 4801/2024г. (01.02.2024г.-04.02.2024г.) по КП № 74.1 и ИЗ № 27907/2024г. (25.06.2024г.-29.06.2024г.) по КП № 220.1. По делото е установено, че между НЗОК като възложител и УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов“ ЕАД като изпълнител е сключен договор № 22-2440/23.10.2023 г. за 2023-2025г. и анекси към него за оказване на болнична медицинска помощ, включително по цитираните КП. Със заповед РД-25-741/31.10.2024г. управителят на НЗОК е наредил да се извърши проверка по изпълнение на този договор. За резултатите от проверката са съставени протокол № РД-25-784-1/29.11.2024г. и протокол № РД-25-784-2/29.11.2024г. за неоснователно получени суми. Срещу констатациите е подадено възражение с вх. № 11-02-2159/10.12.2024 г от лечебното заведение. Последвало е издаване на процесната покана за възстановяване на общата сума от 26 804,01 лева на основание чл. 76а, ал.3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и чл. 450, ал.1 и 5 от Националния рамков договор за медицински дейности (НРД за МД) 2023-2025г поради допуснати нарушения на разпоредбите на НРД за МД 2023-2025г. и ЗЗО. По делото са изслушани и приети без оспорване заключения по назначени съдебномедицинска експертизи, изготвени от вещи лица лекари специалисти по гастроентерология и вътрешни болести, ортопедия-травматология, ендокринология и нефрология. В обжалваното съдебно решение е прието, че оспорената покана е издадена от компетентен орган, в предвидената от закона форма като съдържа посочените в 59, ал. 2 АПК реквизити и са спазени изискванията на специалната процедура на ЗЗО за назначаване на проверка, за компетентност на контрольорите, за съставяне на протокол за резултатите от нея, за връчване на протокола, като правото на участие на лечебното заведение не е било ограничено и осуетено. След анализ на доказателствата по делото и на разпоредбите от Приложение № 17 „Клинични пътеки“ към НРД за МД 2023 г. - 2025 г. съдът е обосновал, че в случаите по ИЗ № 16367/2024г. (15.04.2024г.-18.04.2024г.) по КП № 75.1; ИЗ № 25370/2024г. (11.06.2024г.-14.06.2024г.) по КП № 73.1; ИЗ № 9553/2024г. (04.03.2024г.-07.03.2024г.) по КП № 84; ИЗ № 6415/2024г. (12.02.2024г.-15.02.2024г.) по КП № 84; ИЗ № 10639/2024г. (11.03.2024г.-14.03.2024г.) по КП № 84; ИЗ № 21836/2024г. (05.2024г.-23.05.2024г.) по КП № 75.1; ИЗ № 3041/2024г. (21.01.2024г.-24.01.2024г.) по КП № 78.1; ИЗ № 23988/2024г. (03.06.2024г.-06.06.2024г.) по КП № 78.1; ИЗ № 10172/2024г. (07.03.2024г.-10.03.2024г.) по КП № 74.1; ИЗ № 4801/2024г. (01.02.2024г.-04.02.2024г.) по КП № 74.1 и ИЗ № 27907/2024г. (25.06.2024г.-29.06.2024г.) по КП № 220.1., не е имало нарушение на сочените от административния орган разпоредби от НРД за МД 2023-2025г., респективно на изискванията за хоспитализация или дехоспитализация по посочените КП. Изводите му се основават на приетите заключения на съдебномедицински експертизи за извършените медицински дейности, с оглед на които е формирано становище за спазени изисквания на лечебно - диагностичния алгоритъм, съответно - за доказани индикации за хоспитализация/дехоспитализация на пациентите по посочените КП и не е дължимо връщане на отразената в поканата сума за тези случаи. Поради това в тази част жалбата на лечебното заведение е счетена за основателна. Решението е валидно, допустимо и правилно. Първоинстанционният съд е установил и обсъдил относимите факти, които са послужили за издаването на административния акт. Съдебната проверка по чл. 168 АПК относно законосъобразността на оспорената писмена покана е извършена на всички основания по чл. 146 АПК. В хода на производството съдът е проверил констатациите, обусловили издаването на процесната писмена покана и е изложил становището си кои от тях приема за доказани, респективно представляващи основание за възстановяване на получени суми. Настоящата инстанция напълно споделя правните му изводи относно материалната незаконосъобразност на отменената част от писмена покана № РД-25ПП-11/07.01.2025 г., издадена от управителя на НЗОК. Съдът правилно от гледна точка на приложимите норми от НРД за МД 2023-2025г и обосновано с оглед неоспорените експертни заключения е констатирал, че не са допуснати приетите от административния орган нарушения по съответните КП. Спазени са изискванията на лечебно - диагностичния алгоритъм по КП № 75.1 по отношение на пациентите с ИЗ № 16367/2024г. и № 25370/2024, тъй като с оглед установените заболявания са налице контраиндикации за провеждане на съответните диагностични процедури. По отношение на пациентите с ИЗ № 9553/2024г, № 6415/2024г и № 10639/2024г вещото лице е посочило, че са изпълнени критериите за дехоспитализация по КП № 84 предвид установеното общо подобрение на здравословното им състояние. Относно ИЗ № 21836/2024г. изводите на административния орган за липса на изпълнение на предпоставките за дехоспитализация по КП № 75.1 са оборени с доказаното наличие на поставен цистофикс, което, според медицинския експерт, прави възможна анурията след първата хоспитализация. За ИЗ № 2041/2024г и ИЗ № 23988/2024г е дадено заключение за медицински обоснована хоспитализация по КП № 78.1 поради провежданото лечение с кортикостероиди, които правят възможна хипергликемия, респективно необходимост от инсулиново лечение. Аналогичен извод за медицински обоснована хоспитализация по КП № 74.1 на пациенти с ИЗ № 101172 и ИЗ № 4801 поради наличие на патологична симптоматика, подлежаща на уточнение и терапевтиране. За повторната хоспитализация по КП № 220.1 в рамките на тридесет дни от дехоспитализацията за пациент с ИЗ 27907/2024г не е налице твърдяното нарушение, тъй като се доказва осъществено лечение на различен крайник. Твърденията в касационната жалба за нарушени изисквания на лечебно - диагностичния алгоритъм и за недоказани индикации за хоспитализация/дехоспитализация на пациентите по процесните КП са идентични с констатациите в оспорената писмена покана. За преценка на тези релевантни обстоятелства са необходими специални знания и именно затова първоинстанционният съд е допуснал и назначил съдебномедицински експертизи по делото. При извършената преценка на събраните доказателства обосновано е кредитирал изводите на експертите доколкото заключенията им са дадени след обстойно проучване и запознаване с всяка история на заболяването и подробно обсъждане на медицинските документации. От представителя на административния орган не е изразено становище, нито е поискана повторна експертиза или тройна експертиза по поставените въпроси, поради което даденото заключение от всяко вещо лице се явява необорено и правилно е съобразено от съда при постановяване на акта му. По делото не са ангажирани други доказателства, обуславящи извод за неизпълнени изисквания на НРД за МД 2023-2025г при болничния престой на пациентите по горецитираните ИЗ. Следователно с оспорената писмена покана при неправилно приложение на чл.76а от ЗЗО е разпоредено на лечебното заведение да върне платените му суми по описаните КП за съответните ИЗ и законосъобразно с обжалваното съдебно решение е отменена в тази част. По изложените съображения и при липса на пороците, обективирани в чл. 209 АПК, решението на Административен съд София-град в обжалваната част следва да бъде оставено в сила. С оглед изхода на настоящото производство на касатора не се дължат разноски. На основание § 1, т. 6 от ДР на АПК и съгласно разпоредбите на чл.228 АПК във връзка с чл. 143, ал. 3 АПК, НЗОК следва да заплати на лечебното заведение сумата 1179 евро (2306лв) с ДДС за адвокатско възнаграждение при уважаване на възражението за прекомерност. В договора за правна защита и съдействие е посочено, че уговореното възнаграждение е с оглед цена на иска 26 804.01лв, а материалният интерес в настоящото касационно производство е 16 914,88лв и следва да бъде съобразен при определяне дължимия размер на разноските. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изр. първо, предл. първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,