Решение № 9118 от 2.10.2023 г. на ВАС, VI о.

Производство по реда на глава дванадесета от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/. Образувано е по касационна жалба подадена от директора на Районна здравноосигурителна каса Бургас против решение 973 от 25.07.2022 год. постановено по адм. дело 870/2022 год. по описа на Административен съд Бургас, с което е отменена писмена покана РД-25-314-7/11.05.2022 год. издадена от Директора на РЗОК Бургас, с която Университетска многопрофилна болница за активно лечение Бургас АД е поканена да възстанови сума в размер на 12 000 лева получена без правно основание. Поддържат се доводи за неправилност на решението поради необоснованост, нарушение на материалния и процесуален закон - отменителни основания по чл. 209, т. 3 от АПК, поради което се иска отмяната му. Ответникът Университетска многопрофилна болница за активно лечение Бургас АД в писмен отговор намира касационната жалба за неоснователна, а решението за правилно и законосъобразно. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на жалбата. Върховен административен съд, шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК и срещу акт, който подлежи на съдебен контрол. Разгледана по същество жалбата е неоснователна. Съображенията за това са следните: С обжалваното решение Административен съд Бургас е отменил по жалба на Университетска многопрофилна болница за активно лечение Бургас АД писмена покана РД-25-314-7/11.05.2022 год. издадена от Директора на РЗОК Бургас, с която на основание чл. 76а, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗ0/ болничното заведение е поканено да възстанови сумата от 12 000 лева. Със заповед РД-25-314/02.03.2022 год. на директора на РЗОК Бургас на основание чл. 72, ал. 2 от ЗЗО е разпоредено извършването на тематична проверка на Университетска многопрофилна болница за активно лечение Бургас АД по изпълнението на индивидуален договор 020903/18.02.2020 год. Резултатите от проверката са обективирани в протокол 296/18.03.2022 год. и протокол за неоснователно платени суми 301/18.03.2022 год. Установено е, че ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализирано от 06 до 18.01.2021 год. с ИЗ 283/2021 год. и е повторно хоспитализирано от 18 до 23.01.2021 год. с ИЗ 991/2021 год.; ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализирано от 31.01 до 05.02.2021 год. с ИЗ 1835/2021 год. и е повторно хоспитализирано от 06.02 до 09.02.2021 год. с ИЗ 2278/2021 год.; ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализирано от 10 до 13.04.2021 год. с ИЗ 6550/2021 год. и е повторно хоспитализирано от 17 до 28.04.2021 год. с ИЗ 6998/2021 год.; ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализирано от 10.02 до 25.02.2021 год. с ИЗ 2553/2021 год. и е повторно хоспитализирано от 28.02 до 11.03.2021 год. с ИЗ 3802/2021 год.; ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализирано от 13.02 до 05.03.2021 год. с ИЗ 2752/2021 год. и е повторно хоспитализирано от 26.03 до 03.04.2021 год. с ИЗ 5594/2021 год.; ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализирано от 29.01 до 05.02.2021 год. с ИЗ 1710/2021 год. и е повторно хоспитализирано от 08.02 до 08.03.2021 год. с ИЗ 2387/2021 год.; ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализирано от 13.03 до 26.03.2021 год. с ИЗ 4704/2021 год. и е повторно хоспитализирано от 31.03 до 03.04.2021 год. с ИЗ 5912/2021 год.; ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализирано от 02.04 до 22.04.2021 год. с ИЗ 6040/2021 год. и е повторно хоспитализирано от 23.04 до 07.05.2021 год. с ИЗ 7436/2021 год.; ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализирано от 17.04 до 28.04.2021 год. с ИЗ 6977/2021 год. и е повторно хоспитализирано от 11.05 до 19.05.2021 год. с ИЗ 8459/2021 год. и ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализирано от 17.03 до 22.03.2021 год. с ИЗ 4998/2021 год. и е повторно хоспитализирано от 28.03 до 09.04.2021 год. с ИЗ 5657/2021 год. Пациентите са хоспитализирани в лечебното заведение повторно в рамките на 30 дни от дехоспитализацията по същата клинична пътека 104 Диагностика и лечение на контагиозни вирусни бактериални заболявания-остро протичащи с усложнения с окончателна диагноза Ковид-19. Съгласно чл.357, ал.1 от НРД за МД за 2020-2022 год. НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка. По отношение на ЗОЛ описани в т.1, т.2, т.3, т.4, т.6, т.7 и т.10 от писмената покана РЗОК Бургас е поискала лечебното заведение да възстанови сумата по първата хоспитализация, която е в размер на по 1 200 лева за всяко ИЗ. По отношение на ЗОЛ описани в т.5, т.8 и т.9 от писмената покана РЗОК Бургас е поискала от лечебното заведение да възстанови сумата по втората хоспитализация. Първоинстанционният съд е изложил мотиви, че оспорената покана е издадена при съществени нарушения на административнопроизводствени правила и неточно прилагане на материалноправни разпоредби основания за незаконосъобразност по чл. 146, т. 3 и т. 4 АПК. Съдът е установил, че административният орган не е извършил дължимата по закон проверка, която да установи спазен ли е алгоритъмът за съответния пациент при всяка една от двете хоспитализации въпреки, че е разполагал с наличната медицинска документация. Единствената проверка извършена от органа е относно наличието на две хоспитализации в рамките на 30 дневен период. Не е извършен анализ относно обстоятелствата довели до повторното хоспитализиране на пациентите. В тази връзка в писмената покана няма изложени мотиви и съображения относно избора на лечение, заплащането на което е прието за неоснователно. Органът не е посочил критериите, съгласно които е възприел, че сумата по една от двете хоспитализации следва да бъде възстановена от лечебното заведение. Решението е правилно. Разпоредбата на чл. 357, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 год. предвижда, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Така цитирана уредбата налага извода, че не се заплаща лечение, което е извършено в нарушение на правилата на медицинското обслужване съгласно НРД, индивидуалния договор и Закона, което нарушение се предполага в наложилия се кратък срок на повторна хоспитализация по същата КП. За целта следва да се извърши и проверка на двете хоспитализации, за да се установи къде е извършено нарушението. Ако не се установи нарушение и при двете хоспитализации, правната и медицинската логика налага извода, че е имало нужда от двете хоспитализации като адекватно медицинско обслужване на здравно осигурено лице, за което се дължи заплащане от НЗОК за извършеното лечение. Резултатите от тази проверка на административния орган определя кое лечебно заведение ще възстанови сумите за лечението, а ако няма нарушения възстановяване не се дължи. Такава проверка в случая не е извършена. Административният орган е следвало да изпълни вмененото му задължение да извърши проверка относно спазването на лечебния алгоритъм на КП и по двете ИЗ съобразно чл. 357, ал. 1 НРД за МД за 2020-2022 год. и в зависимост от резултата да изложи мотиви, в кои от случаите са допуснати нарушения и са заплатени суми без основание. Нелогично е възстановяването на сумата да се обосновава изцяло с времевия критерий на хоспитализация, което не може да служи като единствен мотив за издаване на писмената покана още повече, че в случая РЗОК Бургас е поискала възстановяване на сумата по първата хоспитализация в седем от случаите, а в останалите три-по втората хоспитализация. Този подход е напълно необоснован и в разрез с добрата медицинска практика. Необходимостта от извършването на проверка не цели да установи единствено наличието на повторна хоспитализация. Задължението да се извърши проверка предполага осъществяването й и на двете хоспитализации с цел установяване на нарушения на алгоритъма на КП. В случая извършената проверка в Университетска многопрофилна болница за активно лечение Бургас АД е констатирала само наличието на две хоспитализации, но не и някакви нарушения на алгоритъма по КП, поради което след като няма извършени нарушения по всяка от хоспитализациите, касационният съд намира, че липсва законово основание за възстановяване на процесната сума. Като е отменил оспорения пред него индивидуален административен акт, Административен съд Бургас е постановил правилно съдебно решение, което при липсата на касационни основания следва да бъде оставено в сила. По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 2, изр.първо, предл. първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,