Решение № 7522 от 06.07.2026 г. на ВАС по адм. д. № 3773/2026 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - Плевен, чрез гл. юриск. Герасимов, против Решение № 731/09.03.2026 г., постановено по адм. дело № 969/2025 г. по описа на Административен съд – Плевен, с което е отменена Заповед за налагане на санкции № РД-08-2107/13.11.2025 г. на директора на РЗОК – Плевен. Изложени са доводи за незаконосъобразност на оспореното решение като постановено в противоречие с материалния закон, при съществено нарушение на съдопроизводствените правила и частично необосновано - касационни отменителни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Твърди се и недопустимост на съдебния акт във връзка с произнасянето му по същество, тъй като съдът не е бил сезиран с твърдение за неправилност на констатациите на административния орган, обективирани в т. 1 - 12 от заповедта. Претендират се разноски за юрисконсултско възнаграждение. Ответникът - „УНИВЕРСИТЕТСКА МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ „СВЕТА МАРИНА” - ПЛЕВЕН’’ ООД, чрез адв. Георгиева, в писмен отговор, оспорва основателността на касационната жалба. Претендира разноски. Върховният административен съд, шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в преклузивния 14 дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК касационната жалба е частично основателна. При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение в съответствие с чл. 220 от АПК настоящият състав приема от правна страна следното: Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е Заповед за налагане на санкция № РД-08-2107/13.11.2025 г. на директора на РЗОК – Плевен, с която на „УМБАЛ „СВЕТА МАРИНА“ - ПЛЕВЕН’’ ООД на основание чл. 455, ал. 4 във вр. с ал. 3 във вр. с чл. 454 от Национален рамков договор за медицинските дейности (НРД за МД) 2023 – 2025 г. е наложена санкция финансова неустойка в общ размер на 7 200 лева - пo 600 лева за всяко едно от установените по т. 1-12 от констативната част на заповедта нарушения на условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закон за здравното осигуряване (ЗЗО) във вр. с НРД за МД 2023 – 2025 г. След анализ на съвкупния доказателствен материал, първоинстанционният съд е приел за безспорно установено, че между НЗОК и „УМБАЛ „СВЕТА МАРИНА“ - ПЛЕВЕН’’ ООД е сключен договор № 150650/17.10.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК (ИД). Съотнасяйки установената фактическа обстановка към релевантната правна уредба, първоинстанционният съд е счел, че макар процесната заповед да е издадена от компетентен орган, в предвидената от закона форма и при липса на съществени нарушения на административнопроизводствените правила, същата е материално незаконосъобразна в частта по т. 1, т. 2, т. 8, т. 9, т. 11 и т. 12, тъй като не е доказано извършването на вменените нарушения. Наред с това, по отношение повторността на всички дванадесет нарушения, посочени в оспорената заповед, съдът е обосновал извод, че административният акт не е съобразен с материалния закон. Отбелязал е, че необосновано административният орган е приел наличие на „повторност на нарушението“ по смисъла на § 1, т. 3 от ДР на НРД за МД 2023 – 2025 г., доколкото липсват доказателства дали нарушенията са извършени от лекар от лечебно заведение – ИМП, включително по отношение на тези, които според съда са извършени и доказани. За да постанови решението си, съдът е заключил, че не са налице предпоставките за прилагане на санкциите по чл. 455, ал. 4 във вр. с ал. 3 от НРД за МД 2023 – 2025 г., поради което е приел, че заповедта като издадена в противоречие с материалния закон следва да се отмени. Първоинстанционното решение е постановено при липса на допуснати съществени процесуални нарушения на съдопроизводствените правила, но е частично незаконосъобразно поради нарушение на материалния закон. Неоснователно е касаторовото възражение за недопустимост на обжалвания съдебен акт. За да бъде едно съдебно решение допустимо е необходимо съдът да се е произнесъл при наличие на положителните процесуални предпоставки, съответно при липсата на отрицателните такива, за съществуване и упражняване на правото на жалба, както и да се е произнесъл по и в рамките на това, с което е сезиран. Произнасянето на съда по нещо, за което не е сезиран, прави съдебното решение в тази част недопустимо, тъй като е постановено в нарушение на диспозитивното начало. АС - Плевен е сезиран от „УМБАЛ „СВЕТА МАРИНА“ - ПЛЕВЕН’’ ООД с искане за отмяна на Заповед за налагане на санкция № РД-08-2107/13.11.2025 г. на директора на РЗОК – Плевен като в жалбата изрично е посочено, че се оспорват установените от административния орган нарушения, както и обстоятелството, че същите са извършени в условията на повторност. В случая, постановявайки оспореното решение, съдът се е произнесъл в рамките на търсената от жалбоподателя защита. Първостепенният съд, в качеството му на инстанция по същество на спора, пред която се установяват юридически и доказателствени факти от значение за законосъобразността на обжалвания административен акт, има задължението да провери законосъобразността на обжалвания административен акт съобразно очертаните предели на предмета на съдебната проверка по чл. 168 АПК на всички основания по чл. 146 от АПК. Именно в изпълнение на това си задължение АС – Плевен е изследвал дали установените по делото фактически обстоятелства кореспондират с послужилите за издаването на заповедта правни основания, поради което не се установява твърдяната недопустимост на съдебния акт. По отношение материалната законосъобразност на наложените санкции, настоящият състав на ВАС, намира следното: Не се споделят изводите на административния съд по отношение недоказаност на вменените с т. 1, т. 2, т. 8, т. 11 и т.12 нарушения. По т. 1 от заповедта е установено нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. З от 330 във вр. с чл. 307, ал. 1, т. 1 от НРД за МД 2023 – 2025 г., изразяващо се в това, че по ИЗ № 10878/09.09.2025 г. в деня на хоспитализацията са установени стойности на хемоглобин 104 g/l (референтни стойности 140-180 g/1), като до дехоспитализацията, не е осъществено контролно изследване, не е назначена коригираща терапия и не е извършена консултация с хематолог. Направен е извод, че не е осигурена непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация между специалистите, които ги осъществяват. Така посоченото нарушение, според първоинстанционния съд не е доказано. Приел е, че разпоредбата на чл. 307, ал. 1, т. 1 от НРД за МД 2023 – 2025 г. е бланкетна, а от органа не е посочена конкретна правна норма (от НРД, КП, медицински стандарт или друг нормативен акт), която изисква при установената стойност на хемоглобина на приет пациент да се провежда контролно изследване, коригираща терапия и консултация с хематолог. Счел е, че след като не е посочено правило за поведение, което да бъде спазвано, е допуснато нарушение на изискването за форма, както и правото на защита, тъй като за оспорващия не е ясно, коя точно правна норма се твърди, че е нарушил. Съгласно чл. 312, ал. 1 от НРД за МД 2023 – 2025 г. клиничните пътеки, АПр и КПр, заплащани от НЗОК в полза на ЗОЛ, съдържат изисквания и правила за клинично поведение при провеждане на диагностика, лечение и рехабилитация на заболяванията, включени в тях, както и за структурни звена, апаратура и необходимите специалисти. Според текста на чл. 309 от НРД за МД 2023 -2025 г. изпълнителят на БМП в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП, АПр и КПр. Самите клинични пътеки са разписани в Приложение № 17 към НРД за МД 2023 - 2025 г., като относно случая по т. 1 от заповедта правилата за клинично поведение са подробно изложени в структурата на конкретната клинична пътека - КП № 124. В т. 5б. Диагностично - лечебен алгоритъм от структурата на КП №124 е посочено, че медикаментозното лечение включва вазоактивни препарати, антикоагуланти и/или антиагреганти за активиране на колатералите, подобряване на реологията и метаболизма, и се провежда задължително пред- и следоперативно, следоперативна реанимация, антибиотична профилактика. Болничното лечение включва наред с реваскуларизацията и активно локално лечение на атоничните рани, с ежедневни превръзки с антисептични (според антибиограмата) и/или епителотонични препарати. В случая, въпреки че констатираните стойности на хемоглобина са под референтните такива, до дехоспитализацията, не е осъществено контролно изследване, не е назначена коригираща терапия и не е извършена консултация с хематолог. Видно от приложената документация ЗОЛ е с емболия и тромбоза на артерии на долните крайници, както и гангрена, а същевременно не е проследено нито основното заболяване, нито е установена причината за ниския хемоглобин, което прави консултацията с хематолог задължителна. Нещо повече - липсват данни за проследяване на съпътстващото заболяване - гангрена на долен ляв крайник - направена ли е антибиограма, как са лекувани раните, повлияни ли са те от лечението. В тази връзка, изводите на контролиращият екип, че принципът за непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация между специалистите, които ги осъществяват, е нарушен, се явява правилен, тъй като в болничната медицинска документация липсва описано проследяване на състоянието на пациента и мерките, взети при неговото лечение. Предвид горното, противно на приетото от съда, нарушението обективирано в т. 1 от заповедта, е доказано. По т. 2 от същата, касаеща ИЗ № 10609/01.09.2025 г., отново е установено нарушение на условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ в нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. З от 330 във вр. с чл. 307, ал. 1, т. 1 от НРД за МД 2023 – 2025 г. Видно от приложената медицинска документация са установени стойности на урея и креатинин извън референтните такива. Към медицинската документация е приложена предоперативна консултация извършена от д-р В. Т. (кардиология), в която е назначен мониторинг на азотните показатели, но до дехоспитализацията, такъв не е осъществен. За да отмени заповедта в посочената част, съдът е изложил идентични с тези по т. 1 мотиви. Както беше посочено, доколкото в случая не е осигурена непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация между специалистите, които ги осъществяват, то безспорно фактическия състав на вмененото нарушение е изпълнен. По отношение вмененото в т. 8 от заповедта нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО във вр. с чл. 321, т. 7 от НРД за МД 2023 – 2025 г., в оспореното съдебно решение е прието, че изводите на административния орган са недоказани. Съгласно посочената разпоредба клиничните пътеки се състоят от следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения: дехоспитализация при определяне на следболничен режим; обективните критерии за дехоспитализация се съпоставят с обективните критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка КП. Установено е, че по ИЗ № 9590/06.08.2025 г., отчетена по КП № 44 (Високоспециализирани интервенционални процедури в плумологията) пациентът е изписан без да е уточнен произхода на находката в белите му дробове, констатирана още при постъпването му посредством хистологичен резултат и образ от КТ. Посоченото прави лечението по КП № 44 изцяло безпредметно, тъй като нейната цел е именно тази - да се установи етимологията на белодробното му заболяване. Самият факт, че няколко дни след дехоспитализацията му ЗОЛ е постъпил по спешност в друго лечебно заведение със същите оплаквания, където са осъществени интервенционални процедури на белия дроб и е поставена хистологична диагноза Карцином на бял дроб, води на заключението за неизпълнение на медицинските критерии за дехоспитализация по КП № 44. Неправилно е прието от съда, че нарушението на чл. 321, т. 6 от НРД за МД 2023 – 2025 г. по т. 11 от заповедта, касаещо ИЗ № 10818/05.09.2025 г., с отчетена по КП № 165 „Диагностични процедури и консервативно лечение на токсо-инфекциозен и анемичен синдром от акушеро-гинекологичен произход“, с основна диагноза „N73.0 Остър параметрит и тазов целулит“, не е извършено. Видно от данните по делото, реализираните образни изследвания потвърждават наличието на редица злокачествени заболявания в областта на матката, бели дробове, черен дроб. Въпреки това обаче ЗОЛ е изписан „в добро общо състояние“, а самата клинична пътека е отчетена с основна диагностична процедура: 55731-00 Ултразвук на женски таз, вместо лечението на пациентката да бъде продължено по онкологична пътека, съобразно установеното от образната диагностика обективно състояние. Съобразно чл. 321, т. 6 от НРД за МД 2023 – 2025 г. поставянето на окончателна диагноза е основен компонент на клиничната пътека. В случая липсват клинични и лабораторни данни по КП № 165, доказващи поставената диагноза „N73.0 Остър параметрит и тазов целулит“. Напротив, два дни след дехоспитализацията ЗОЛ е приета по спешност в клиниката по хирургия на лечебното заведение, където е извършена операция на черен дроб по КП № 187.2, с окончателна диагноза: Ц78.8 Вторично злокачествено новообразувание на черния дроб. Описаното безспорно се явява нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. З от 330 във вр. с чл. 321, т. 6 от НРД за МД 2023 – 2025 г., доколкото ЛЗ не е изпълнило разписаните в КП № 165 критерии за поставяне на окончателна диагноза. Заключението на АС – Плевен, че нарушението по т. 12 от заповедта е недоказано, не кореспондира с наличните доказателства. По ИЗ № 10696/02.09.2025 г., отчетена по КП № 244.1, проверяващите са проследили стойностите на левкоцитите и тромбоцитите през целия период на хоспиталзацията, видно от които пациентът е с ниски стойности и на двата показателя. Едно от изискванията за дехоспитализация по КП № 244.1 е стабилизиране на хематологичните показатели. В този смисъл, правилно е отбелязано, че обективното състояние на пациента при дехоспитализирането му не отговаря на описаното в медицинската документация от страна на ЛЗ, а именно, че ЗОЛ се изписва с частично подобрение на хематологичните показатели. Фактът, че същият е хоспитализиран 20 дни по-късно отново по КП 244.1 с ИЗ №11640/25.09-02.10.2025 г., единствено потвърждава този извод. С оглед изложеното, вмененото нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. З от 330 във вр. с чл. 321, т. 7 от НРД за МД 2023 – 2025 г. е надлежно установено и доказано Следва да се отбележи, че възраженията, касаещи приетата от съда недоказаност на нарушението по т. 9, са неоснователни. Действително, цитираните в процесната заповед изисквания за изпълнение на отчетената КП № 155 (Оперативни процедури на бъбрека и уретера със среден обем и сложност) са изцяло от структурата на същата, както по отношение извършване на самата процедура, така относно критериите за дехоспитализация. Същите обаче, както е приел и административния съд, се преценяват към момента на изписването на пациента като между изписването и приема в друга болница са минали 23 дни. При проверката не са установени нарушения на диагностично- лечебния алгоритъм, а видно от самата заповед ЗОЛ е изписан в добро общо състояние, афебрилна, с възстановена перисталтика и дефекация, при липса на значими субективни оплаквания и патологични процеси в областта на операцията, каквито именно се изискванията при дехоспитализация. Споделят се и изводите на съда, че нарушенията по т. З, т. 4, т. 5, т. 6, т. 7 и т. 10 от заповедта не са извършени. Колкото до квалифициране на описаните нарушения като извършени в условията на повторност, настоящият съдебен състав взе предвид следното: Както беше посочено, по отношение приетата от административния орган „повторяемост“ на нарушенията, първоинстанционният съд намира, че същата остава недоказана и като такава не следва да се кредитира. Съгласно § 1, т. 3 от ДР на НРД за МД 2023 – 2025 г. "Повторно нарушение" е второ и следващо нарушение, извършено от лекар от лечебно заведение - ИМП, за което на нарушителя е била наложена и влязла в сила санкция за същия вид нарушение в рамките на календарната година. За да се наложи санкция в хипотезата на квалифицирания състав по чл. 455, ал. 4 във вр. с ал. 3 от НРД за МД 2023 – 2025 г. следва да са изпълнени кумулативно уредените основания в цитираната разпоредба, даваща легална дефиниция на понятието „повторно нарушение“, едно от които е нарушението да е било извършено от лекар от лечебното заведение. Тезата, застъпена от първоинстанционния съд, че в случая не е налице повторност, доколкото в заповедта не се твърди, нарушенията да са извършени от лекар, нито е посочено, че лекар, независимо дали лекуващ, изписващ, началник на отделение е бездействал /при нарушения, извършени с бездействие/, или е действал в нарушение на нормативните правила /при нарушения, извършени чрез действие/, не се споделя. Твърдението, че за да се наложи наказание при условията на повторност, лекарят следва да бъде изрично индивидуализиран и посочен, като се укажат и задълженията, които е нарушил, не кореспондира с целта на закона. В случая, прилагането на буквата и духа на закона, не изисква непременно посочване на конкретния лекар, който е допуснал нарушението, доколкото за разлика от хипотезата на индивидуална или групова практика за първична медицинска помощ, където лечебната дейност е персонофицирана – и се извършва от конкретен лекар, то в болничната медицинска помощ това не е така. Нуждата от установяване и конкретизиране на лекаря от лечебно заведение – ИМП се явява тогава, когато с изпълнителя на медицинска помощ има сключен договор само за един пакет, същият осъществява дейност под формата на едноличен търговец и не е договорено оказване на извънболнична помощ и от други лекари по същия договор. (Решение № 184/09.01.2026 г. по адм. дело № 6251/2025 г., Решение № 1674/20.02.2025 г. по адм. дело № 6346/2024 г.) В допълнение, вменените с процесната заповед нарушения касаят отчитането на дейността по клинични пътеки, която дейност се изразява в оказването на болнична медицинска помощ. За неизпълнение на визираната в § 1, т. 3 от ДР на НРД за МД 2023 – 2025 г. предпоставка, нарушението да е било извършено от лекар от лечебното заведение, може да се говори, когато самото нарушение, за което е ангажирана отговорността на ЛЗ, е от такова естество, че извършителят му е лице, различно от лекар. Така например в хипотезата на установено нарушение на чл. 306, ал. 4 от НРД за МД 2023 – 2025 г., касаещ заплащането на потребителска такса по чл. 37, ал. 1 ЗЗО, за същото не може да бъде установен фактическия състав на повторност по смис. на § 1, т. 3 от ДР на НРД за МД 2023 – 2025 г., доколкото нарушението се извършва не от лекар, а от друг персонал на ЛЗ ( в този смис. Решение № 12955/16.12.2025 г. по адм. дело № 5151/2025 г., ВАС). Независимо от дотук изложеното, следва да се отбележи, че за част от визираните нарушения действително не се установява фактическия състав на повторност. По делото е приложена Заповед за налагане на санкции № РД-08-1528/18.08.2025 г., съгласно която ЛЗ е наказано за две нарушения на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, във вр. с чл. 307, ал. 1, т. 1 от НРД. Между страните не е спорно, че обжалваната Заповед за налагане на санкции № РД-08-2107/13.11.2025 г. на директора на РЗОК – Плевен е издадена в рамките на календарната година от влизане в сила на предходната заповед. От прочита на § 1, т. 3 от ДР на НРД за МД 2023 – 2025 г., е видно, че за да е налице повторност е необходимо нарушението да е второ или следващо (трето, четвърто и т.н.), като следва да е същото по вид. Видът на нарушенията е определен в глава двадесет и първа от НРД за МД 2023 – 2025 г., Раздел втори - чл. 455 - чл. 462. В отделните членове на този раздел са групирани отделните видове нарушения като в чл. 455 са посочени санкциите, които се налагат при нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, разписани в самия НРД. Нарушение на тези условия може да бъде осъществено по много начини, поради което при твърдение за осъществено нарушение на общата разпоредба на чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО следва индивидуализирането му по конкретен състав. Следователно „повторност“ по смисъла на приложимата уредба е налице тогава, когато е извършено нарушение от същия вид и при осъществяване на един и същи фактически състав, т. е. идентичен вид нарушение. Определящо за наличието на повторност на извършените нарушения е не какви по вид и характер обществени отношения те засягат, а дали имат едни и същи съставомерни признаци и елементи от обективна страна. Предвид факта, че вменените със Заповед за налагане на санкции № РД-08-1528/18.08.2025 г. нарушения са такива на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, във вр. с чл. 307, ал. 1, т. 1 от НРД, то в случая повторност се установява само за обективираните по т. 1 и 2 от оспорената Заповед за налагане на санкции № РД-08-2107/13.11.2025 г. и приети за доказани нарушения, доколкото същите отново касаят неизпълнение на задължението на изпълнителя на БМП да осигурява на пациентите непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация между специалистите, които ги осъществяват. За нарушенията по т. 8, т. 11 и т. 12 от заповедта, макар и действително извършени, не може да се приеме, че е налице повторност, поради обстоятелството, че същите касаят различен фактически състав. С оглед изложеното, съдебното решение следва да бъде отменено в частта, с която е отменена по жалба на „УНИВЕРСИТЕТСКА МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ „СВЕТА МАРИНА” - ПЛЕВЕН’’ ООД Заповед за налагане на санкции № РД-08-2107/13.11.2025 г. на директора на РЗОК – Плевен, в частта по т. 1, т. 2 от същата. Вместо него следва да бъде постановено друго, по съществото на спора, с което подадената жалба да бъде отхвърлена в същата част като неоснователна. В останалата му част обжалваното съдебно решение, макар и по различни от изложените в първоинстанционния съдебен акт съображения, е правилно и следва да бъде оставено в сила. Предвид изхода на спора и частичната неоснователност на жалбата, съдът не присъжда разноски с настоящото решение, тъй като всяка страна следва да понесе разноските, които е направила. Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, изречение първо, предложение първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,