Решение № 9446 от 02.10.2026 г. на ВАС по адм. д. № 4208/2026 г.

Образувано е по касационна жалба от Управителя на Национална здравноосигурителна каса, чрез процесуален представител юрисконсулт, срещу Решение № 9539/10.03.2026г. на Административен съд- София-град по адм. дело № 11959/2025г. С него се отменя писмена покана за възстановяване на суми, получени без основание № РД-25ПП-307/21.10.2025г. издадена от Управителя на НЗОК. Поддържа доводи, че решението е неправилно, недопустимо и незаконосъобразно с искане за отмяната му. Ответникът, МБАЛ-Люлин" ЕАД, с ЕИК200753441 със седалище и адрес гр. София, общ Столична, ул. "Д-р Петър Дертлиев" №81 и ул. "Ал. Пушкин" № 71, представлявано от изпълнителния директор А. Л. П., чрез процесуален представител адвокат С. Величкова - АК Благоевград с посочен съдебен адрес гр. София п.к.1407, общ Столична, ж.к. Стрелбище, ул. Нишава № 121 с посочен имейл, взема становище да неоснователност на жалбата. Върховен административен съд шесто отделение като взе предвид касационната жалба с доводите в нея, доводите на ответника, обжалвания съдебен акт, обжалвания административен акт, доказателствата по делото и изискванията на закона констатира следното: Производството пред административния съд е образувано по жалба на дружеството срещу писмена покана № РД-РД-25ПП-307/21.10.2025г. издадена от управителя на НЗОК. С нея се нарежда възстановяване на суми в размер на 7726-80 лева по четири истории на заболявания, поради неспазване на ДЛА по КП № 217.1 и КП № 219, поради непроведено клинично обсъждане за определяне на вида на предсоящата оперативна процедура, както и вида на оперативното лечение, задължително според ДЛА на КП № 217.1 и КП № 219. `Възраженията са за незаконосъобразност на писмената покана с искане за отмяната й. Възраженията включват и, че Изискването за провеждане на консилиум не е задължително, а е в условията на алтернативност, съгласно медицинския стандарт, в ДЛА на КП № 219 и Кп № 217.1 няма изискване за начина, реквизитите, съдържанието и формата на отразяване на консилиума в ИЗ, в Медицинския стандарт по "Ортопедия и травмотология" няма изискване за начина на документиране на консилиум., поради което няма нормативно установена форма за валидност и доказване на съставомерност на нарушение, поради което сумите се получени на основание валидно извършена медицинска дейност, за която не са установени нарушения. Съдът е разгледал по същество жалбата която приел за основателна. Мотивите към обжалваното решение в препис са следните: "Жалбоподателят е лечебно заведение (ЛЗ) по смисъла на чл. 9, ал. 1, т. 1 от Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ). Дружеството е сключило с НЗОК договор № 22-3311/19.10.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Със своя заповед № РД-25-504/28.08.2025 г. (л.62 от делото), издадена на основание чл. 72, ал. 2 и ал. 5 от ЗЗО, управителят на НЗОК наредил да бъде извършена планова, тематична проверка на ЛЗ със задача: "Контрол по изпълнение на договора на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за медицинските дейности за 2023-2025г."; определени са длъжностните лица, които да я извършат. За резултатите от проверката е съставен протокол № РД-25-504-1/12.09.2025 г. (л.65-73). За седем от проверените истории на заболяването (ИЗ) бил съставен протокол за неоснователно получени суми № РД-25-504-2/12.09.2025 г. (л.74-79). След подадено възражение от ЛЗ, издателят на оспорения акт приел, че то е основателно за три от случаите. За останалите четири била издадена оспорената покана. В обстоятелствената й част се посочва, че за ИЗ № 1814/2025 на здравноосигурено лице (ЗОЛ), постъпило на 02.06.2025г., изписано на 08.06.2025г. с окончателна диагноза: „Счупване на други части на подбедрицата“, по клинична пътека (КП) № 217.1 „Оперативни процедури с голям обем и сложност на таза и долния крайник“, от медицинската документация на пациента – ИЗ, Предоперативна епикриза, Епикриза и Декурзуси /ежедневно наблюдение на болния/ е видно, че не е проведено клинично обсъждане за определяне на вида на предстоящата оперативна процедура, както и вида на оперативното лечение, задължителна според Диагностично-лечебния алгоритъм (ДЛА) на КП № 217.1. Този ДЛА включва: Прием и изготвяне на диагностично-лечебен план. Необходими предоперативни изследвания - биологичен материал за лабораторни изследвания, се взема до 24 час от постъпването. Образно изследване се извършва до 24 час от постъпването. Контролни изследвания се извършват до края на болничния престой. След провеждане на изследванията и стабилизиране състоянието на пациента за голяма оперативна процедура с фрактура в областта на таза или долните крайници, както и при приемане на пациент за голяма оперативна процедура поради заболявания в областта на таза и долните крайници, се провеждат клинични обсъждания. На тях се обсъжда и приема както вида на предстоящата оперативна процедура, така и вида на оперативното лечение - спешно или планово. След консилиума пациента влиза в оперативната програма“. Издателят на оспорения акт приел, че не са спазени условията по чл. 33, т.1 и 2 и чл. 321, т.5, буква „б“ във връзка с чл. 381, ал.1, т.3 от Националния рамков договор № РД-НС-01-2 от 1.09.2023 г. за медицинските дейности между НЗОК и Българския лекарски съюз за 2023 – 2025 г. (НРД) и във връзка с чл. 55, ал.2, т.2 и 3 от ЗЗО. Същите констатации и изводи са направени за проверените ИЗ № 2217/2025 на ЗОЛ, постъпил на: 08.07.2025г. изписан на 14.07.2025г. с окончателна диагноза: „Открита рана на други части на подбедрицата“, по клинична пътека № 219 „Оперативни процедури на таза и долния крайник със среден обем и сложност“; ИЗ № 2379/2025 на ЗОЛ, постъпила на 25.07.2025г., изписана на 28.07.2025г. с окончателна диагноза: „Прясно скъсване на мениска“, по клинична пътека № 219 „Оперативни процедури на таза и долния крайник със среден обем и сложност“; ИЗ № 2161/2025 на ЗОЛ, постъпила на 02.07.2025г., изписана на 05.07.2025г. с окончателна диагноза: „Последици от травма на мускул и сухожилие на долен крайник. Ганглион“, по клинична пътека № 219 „Оперативни процедури на таза и долния крайник със среден обем и сложност“. Като приел, че при липсата на отбелязване в медицинската документация на клинично обсъждане не са спазени условията по чл. 33, т.1 и 2 и чл. 321, т.5, буква „б“ във връзка с чл. 381, ал.1, т.3 от НРД и във връзка с чл. 55, ал.2, т.2 и 3 от ЗЗО, издателят на оспорения акт приел, че горепосочените отчетени ИЗ подлежат на възстановяване, съответно: ИЗ № 1814/2025 по КП № 217.1 - 3304.80 лв.; ИЗ №2217/2025 по КП № 219 - 1474.00 лв.; ИЗ № 2379/2025 по КП № 219 - 1474.00 лв.; ИЗ № 2161/2025 по КП № 219 - 1474.00 лв. В мотивите на поканата е посочено, че със сключения договор с НЗОК изпълнителят на медицинска помощ се е задължил да осигурява на ЗОЛ договорената медицинска помощ, която да им бъде предоставена по вид, обем и качество, съгласно условията на НРД. В гореописаните клинични случаи ЛЗ не е провело обсъждане, залегнало в задължителния за изпълнение ДЛА, с което не е спазило поетото със сключването на договора задължение. Поради неспазени разпоредби на чл. 33, т. 1 и 2 и чл. 321, т. 7 от НРД, изпълнението на които е и изискване за заплащане, съгласно разпоредбата на чл. 381, ал. 1, т. 3 от същия, а именно: „Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП при наличие на следните условия: спазени са индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП“. Следователно, за да бъде заплатена /закупена от НЗОК/ медицинската дейност, същата следва да бъде изпълнена в съответствие с горецитираните разпоредби. И обратното, заплатена медицинска дейност, която не е изпълнена в съответствие с тях, се явява недължимо платена или получените суми по КП по съответното ИЗ се явяват такива, получени без правно основание и следва да бъдат възстановени в бюджета на НЗОК. По отношение на горепосочените ИЗ издателят на оспорения акт приел, че възражението на ЛЗ е неоснователно, тъй като от представената в хода на проверката медицинската документация /ИЗ - предоперативна епикриза, епикриза и декурзуси/ за 4-та пациента, по безспорен начин се доказва, че не е проведено клинично обсъждане за определяне на вида на предстоящата оперативна процедура, както и вида на оперативното лечение, което е задължително изискване, съгласно ДЛА. Поради това и на основание чл.76а, ал. 3 от ЗЗО и чл. 450, ал. 5 от НРД била издадена оспорената покана. В производството пред съда не бяха представени доказателства за нови релевантни обстоятелства. Формираният от административния орган извод не съответства на установените в производството пред него факти. В приложените в преписката епикризи подробно са описани състоянието на пациента преди, по време и към приключване на престоя в ЛЗ. Обективирането на проведено клинично обсъждане не е изискуемо в конкретна форма. Обсъждането се извършва от медицинските специалисти съобразно професионалните им познания, въз основа на наблюденията по време на престоя на пациента в ЛЗ и намира израз в решението същият да влезе в оперативната програма. Съгласно чл.33, т.1 и т.2 от НРД, изпълнителите на медицинска помощ се задължават да осигуряват на ЗОЛ договорената медицинска помощ и да изпълняват правилата за добра медицинска практика съгласно условията на НРД и да предоставят медицинска помощ по вид, обем и качество, съответстваща на договорената. Задължителните компоненти на КП са изброени в чл.321 от НРД и сред тях е ДЛА. Последният следва да е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи. За КП № 219 и КП № 217.1 той предвижда клинично обсъждане (консилиум), за което, както беше посочено по-горе, не е налице нормативно установена форма. Съгласно чл.46, ал.1 от Закона за нормативните актове, разпоредбите им следва да се прилагат според точния им смисъл, а ако са неясни, се тълкуват в смисъла, който най-много отговаря на други разпоредби, на целта на тълкувания акт и на основните начала на правото на Република България. Изискването за клинично обсъждане има за цел да обоснове преценката за необходимост от оперативна намеса. Тази преценка е своевременно извършена във всеки от четирите случая, описани по-горе, и е обективирана както в предоперативните епикризи, така и в последващите епикризи при изписване на съответното ЗОЛ. Предвид изложеното и като прецени оспорения акт на основание чл.168, ал.1 АПК, съдът в настоящия състав приема, че заповедта е издадена в установената форма от компетентен орган. При това не са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила, но тя не е в съответствие с материалноправните разпоредби и целта на закона. Така изложени мотивите на съда се споделят напълно от настоящата инстанция. При връчване на протокола за неоснователно получени суми дружеството е направило възражение по констатациите, а именно, че е извършван консилиум с конкретно посочени лекари. Това възражение е прието за неоснователно, но административният орган е следвало да посочи в такъв случай, коя норма урежда формата и съдържанието на медицинската документация, удостоверяването форма за действителност ли е или форма за доказване на извършения консилиум или по какъв начин следва да се приема, че е извършен или не консилиум. В противен случай кредитирането на констатациите на контролните органи и отхвърляне на твърденията на проверяваното дружество не почива нито на фактическа нито на законова основа, поради което не може да служи за основание за издаване на писмена покана за възстановяване на суми. Предвид изложеното решението като правилно следва да бъде оставено в сила. При този изход на делото на ответника се дължат разноски на основание чл. 143 АПК в размер на 624 евро. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, пр. първо и последно АПК, Върховен административен съд шесто отделение