Решение № 3254 от 11.03.2021 г. на ВАС по адм. д. № 10981/2020 г.

Решение № 3254 от 11.03.2021 г. на ВАС по адм. д. № 10981/2020 г., VI о., докладчик председателят Румяна Папазова Производството е по реда чл. 208 и слeдв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Директора на Столична здравноосигурителна каса, гр. София, срещу решение № 4458 от 05.08.2020 г., постановено по адм. д. № 6246 по описа за 2019 г. на Административен съд София – град, с което е отменена писмена покана № 29-02-47/14.05.2019 г., издадена от директора на Столичната здравноосигурителна каса. Изложените съображения за неправилно прилагане на чл. 76 а от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), на чл. 325, ал. 4, чл. 327, ал. 2, чл. 345, ал. 2 и чл. 346, ал. 2 от НРД МД 2018 г. (отм.); , са относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 АПК. Ответникът "Аджибадем Сити Клиник Многопрофилна болница за активно лечение Токуда" ЕАД със седалище и адрес на управление в гр. София е оспорил касационната жалба в писмен отговор. Прокурорът от Върховна административна прокуратура е дал заключение за неоснователност на касационното оспорване. При извършената проверка се установи, че касационната жалба е процесуално допустима като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК. След като разгледа касационната жалба по същество, Върховният административен съд, шесто отделение, я намери за основателна по следните съображения: Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд София – град е писмена покана № 29-02-47 от 14.05.2019 г., издадена от Директора на Столичната здравноосигурителна каса (СЗОК) на основание чл. 76 а, ал. 1 от ЗЗО, с която на "Аджибадем Сити Клиник Многопрофилна болница за активно лечение Токуда" ЕАД – изпълнител на болнична медицинска помощ (БМП) по договори с НЗОК № 22-2513/2018 г. и № 22-7005/2018 г., е разпоредено да възстанови суми с общ размер 3100. 42 лв., представляващи стойността на отчетени, но неприложени лекарствени продукти по 3 истории на заболяване (ИЗ). С обжалваното решение първоинстанционният административен съд е приел за доказан фактът, че количествата лекарствени продукти, определени с решенията на клиничната комисия по хематология, са били редуцирани в хода на проведените лечения. Независимо от този факт съдът е отменил оспорения акт по съображение, че Столичната здравноосигурителна каса не е изпълнила задълженията по чл. 325, ал. 4 чл. 327, ал. 2 и чл. 346, ал. 2 от НРД МД 2018 г. за проверка преди заплащане. Именно в рамките на този контрол е следвало да не бъде заплатено цялото количество, а толкова, колкото е необходимо, съобразно обективните особености, отразени в медицинската документация на всеки ЗОЛ. Неполагането на дължимата грижа от административния орган не може да обоснове отговорност на лечебното заведение. Изпълнителят на БМП е получил сумите на правно основание и не дължи възстановяването им. Така постановеното решение е неправилно. Оспореният административен акт е издаден по реда на чл. 76 а от ЗЗО и въпросите във връзка с виновни действия или бездействия от страна на администрацията или на изпълнителя на БМП са без правно значение. Тези въпроси биха били релевантни в случай на наложена санкция от СЗОК за допуснато от изпълнителя на БМП виновно нарушение на клаузите на сключения между страните договор. В разглеждания случай възстановяването на сумите е било наредено не защото болничните медицински дейности са били извършени неправилно в нарушение на нормативните изисквания, а защото сумите за лекарствените продукти са били получени неоснователно. Спорът се свежда до наличие на правно основание за заплащане от бюджета на НЗОК и съответно до получаване на суми от изпълнителя на медицинска помощ за лекарствени продукти, които са били отпуснати по съответния нормативен ред, но в хода на проведеното лечение не са били приложени. На основание чл. 346, ал. 2 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2018 г. (НРД МД 2018 г. – отм. от 01.01.2020 г.) Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за всеки отделен случай приложеното количество лекарствено вещество/доза в съответните мерни единици съгласно решенията на комисиите по чл. 30 г, ал. 3 от Наредба № 4 от 2009 г. на противотуморните лекарствени продукти, осигуряващи основното лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания по АПр № 6, както и на необходимите еритро-, тромбо- и гранулоцитни колонистимулиращи фактори, бифосфонати и други лекарствени продукти, повлияващи костната структура и минерализация, за състояния/усложнения, произтичащи от основното заболяване и лечение, която стойност не се включва в цената на клиничната процедура. Цитираната по-горе разпоредба създава правно основание за заплащане от НЗОК само на приложеното количество лекарствено вещество/доза в съответните мерни единици в съответствие с решението на съответната комисия. Когато количеството лекарствено вещество, предписано с решението на комисията по чл. 30 г, ал. 3 от Наредба № 4 от 2009 г., не е приложено, не е налице основание за плащане и съответно – за получаване на сумите от изпълнителя на БМП. От фактическа страна по делото е установено, че през 2018 г. по две клинични пътеки и една амбулаторна процедура е извършено заплащане на лекарствени продукти съгласно предписанията на клиничната комисия по хематология. При извършването на проверката е установено, че при проведените лечения по АПр 06 и КП № 240 в два случая предписаните дозите са били редуцирани, а в един случай по КП № 240 – неприложени. Не е спазена коректността на посочената терапия в протокола на комисията и назначените схеми във времеви график на съответния лекарствен продукт. На основание чл. 346, ал. 2 от НРД МД 2018 г. (отм.); НЗОК заплаща приложеното за всеки отделен случай количество лекарствено вещество/доза в съответните мерни единици съгласно решенията на комисиите по чл. 30 г, ал. 3 от Наредба № 4 от 2009 г., а не предписаното количество/доза съгласно решенията на комисиите по чл. 30 г, ал. 3 от Наредба № 4 от 2009 г. В разглежданите случаи заплащането на сумите от страна на НЗОК и съответно - получаването на сумите от изпълнителя на БМП е извършено в нарушение на материалноправното основание по чл. 346, ал. 2 от НРД МД 2018 г. (отм.);. Получените без правно основание суми подлежат на възстановяване по реда на чл. 76 а от ЗЗО. Бездействията на СЗОК при извършването на задължителните проверки по чл. 325, ал. 4 и чл. 327, ал. 2 от НРД МД 2018 г. (за коректността на протоколите на комисиите и за коректността на отчитането в ежедневните файлове) не създават правно основание за заплащане на сумите на неприложените лекарствени продукти в съответствие с решенията на комисията по чл. 30 г, ал. 3 от Наредба № 4 от 2009 г. и не са процесуалноправна пречка за образуване на административно производство по чл. 76 а от ЗЗО. Предвид изложените съображения оспорената писмена покана е материално законосъобразна и като я е отменил, Административен съд София – град е постановил неправилно решение, което подлежи на отмяна. Вместо него следва да бъде постановено друго по същество, с което подадената жалба бъде отхвърлена като неоснователна. С оглед изхода на спора на касатора следва да се присъдят направените за тази инстанция разноски за държавна такса в размер на 200 лв. и за юрисконсултско възнаграждение, определено в размер от 100 лв. съгласно чл. 78, ал. 8 от ГПК във вр. с чл. 143, ал. 4 от АПК, във вр. с чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредба за заплащането на правната помощ. В първоинстанционното производство страната не е поискала заплащане на разноски. Водим от горното и на основание чл. 222, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,