Решение № 4182 от 15.04.2015 г. на ВАС по адм. д. № 701/2015 г.

Решение № 4182 от 15.04.2015 г. на ВАС по адм. д. № 701/2015 г., VI о., докладчик съдията Николай Гунчев Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административно-процесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - Пазарджик, действащ чрез процесуалния си представител юрисконсулт Миков, срещу решение № 608 от 3.12.2014 г., постановено по административно дело № 344/2014 г. на Административен съд - Пазарджик. Касаторът моли решението на съда да бъде отменено като неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост (отменителни основания по чл. 209, т. 3 от АПК), да се потвърди отменената с него писмена покана № 13/29-04-735/26.08.2011 г., издадена от директора на РЗОК - Пазарджик, и да му се присъди юрисконсултско възнаграждение. Ответникът - ДКЦ "Ескулап - Цитомед" ООД гр. Пазарджик с писмен отговор и в съдебно заседание, чрез управителя д-р Асен Малинов и чрез надлежно упълномощения адв. Кръстева, изразява становище за неоснователност на касационната жалба и моли оспореното с нея съдебно решение да бъде потвърдено, като претендира и направените разноски по производството. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Като извърши служебна проверка на основание чл. 218, ал. 2 от Административнопроцесуалния кодекс и въз основа на фактите, установени от Административен съд - Пазарджик, съгласно чл. 220 от АПК, настоящият съдебен състав намира, че обжалваното решение е валидно и допустимо. В тази връзка решаващият съдебен състав съобрази, че решението е постановено по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд в рамките на правомощията му. След като провери решението и по реда на чл. 218, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение, намира касационната жалба за основателна. От фактическа страна е установено, че със заповед № 13/РД-09-651/24.06.2011 г., директорът на РЗОК - Пазарджик е наредил да бъде извършена тематична финансова проверка на ДКЦ "Ескулап - Цитомед" ООД, с която да се проведе контрол по изпълнение на броя на назначаваните специализирани медицински дейности (СМД) и стойностите на назначаваните медико-диагностични дейности (МДД) за второто тримесечие на 2010 г. За резултатите от тази проверка са издадени констативен протокол и протокол за неоснователно получени суми № 46 от 28.06.2011 г., в които са отразени констатациите от проверката: 1) превишение на възложените бройки СМД (бл. МЗ-НЗОК № 3) на обща стойност 5423.00 лева извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране, съгласно чл. 43 от индивидуален договор (ИД) № 13/РД-29-391/15.02.2010 г.; 2) превишение на стойностите на МДД (бл. МЗ-НЗОК № 4) извън разрешените надвишения и задължение за компенсиране, съгласно ИД № 13/РД-29-391/15.02.2010 г. в размер на 16 808.02 лв. Срещу протокола за неоснователно получени суми ДКЦ "Ескулап - Цитомед" ООД е подало възражение. С писмена покана изх. № 13/29-04-735/26.08.2011 г., директорът на РЗОК е започнал производство по чл. 76а от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), респ. по чл. 43, ал. 5 от индивидуалния договор на страните за 2010 г., за възстановяване на средства, заплатени от НЗОК за назначени от ДКЦ "Ескулап - Цитомед" ООД СМД и МДД над определения за това лечебно заведение размер по бюджета за 2010 г. ДКЦ "Ескулап - Цитомед" ООД е оспорило писмената покана пред Управителя на НЗОК, който със заповед № РД-09-593/16.12.2011 г. е потвърдил обжалвания административен акт и е отхвърлил жалбата на лечебното заведение. При така развилото се административно производство ДКЦ "Ескулап - Цитомед" ООД е оспорило писмената покана пред Административен съд - Пазарджик. В производството пред първоинстанционния съд са назначени и извършени съдебно-медицинска експертиза и съдебно-икономическа експертиза. Основното възражение на жалбоподателя било, че протокол № 13/РД-13-205/11.05.2010 г. към договор № 130391/15.02.2010 г. за определяне на броя на назначаваните СМД и стойността на МДД на изпълнителя на специализирана извънболнична медицинска помощ за второто тримесечие на 2010 г., не е подписан от управителя - д-р Малинов, като последният е изложил съображения, че не е упълномощавал друго лице от ДКЦ "Ескулап - Цитомед" ООД да получава протокола и да подписва договори. Подписът на протокола е със запетая, като върху него е положен печат на дружеството. С решение № 611 от 1.11.2013 г. по административно дело № 854/2012 г., Административен съд - Пазарджик е отменил писмената покана по съображения, че протоколът, определящ регулативните стандарти за второто тримесечие на 2010 г., не е връчен на управителя на лечебното заведение, нито на лице, което е упълномощено от него. В мотивите на решението е изложено, че административният орган е нарушил чл. 24, ал. 2 от Правилата за реда за определяне на броя на СМД и стойността на МДД за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ за 2010 г. (Правилата), приети с решение № РД-УС-04-153/21.12.2009 г., тъй като е връчил протокола едва след 11.05.2013 г. и на лице, което не е упълномощено от управителя, като назначените от лечебното заведение СМД и МДД за цялото второ тримесечие на 2010 г. са съобразени с § 6 от Преходните и Заключителни разпоредби (ПЗР) на Правилата, което съдът е установил от заключението на вещото лице по съдебно-медицинската експертиза. Решението на Административен съд - Пазарджик е обжалвано с касационна жалба от директора на РЗОК - Пазарджик. След проверка на атакувания съдебен акт, Върховният административен съд с решение № 5602 от 24.04.2014 г. по административно дело № 16631/2013 г. е отменил решение № 611 от 1.11.2013 г. по административно дело № 854/2012 г. по описа на Административен съд - Пазарджик и е върнал делото за ново разглеждане от друг състав на първоинстанционния съд. За да постанови този резултат касационната инстанция е приела, че след като жалбоподателят оспорва положения върху протокола подпис, съгласно чл. 193 от Гражданския процесуален кодекс (ГПК) в негова тежест е да докаже неистинността на частния документ. Именно разпоредбата на чл. 193, ал. 3, предл. 2 от ГПК регламентира оспорването на частен документ, който не носи подписа на лицето, което го оспорва. Предвид искането на административния орган да се ползва от протокола, чиято автентичност се оспорва, Върховният административен съд е приел, че решаващият първоинстанционен съд е следвало да изиска длъжностната характеристика на служителката, която е разписала протокола - Даринка Златева, да установи по несъмнен начин притежавала ли е тя пълномощно, издадено от управителя на дружеството - жалбоподател, както и с какво съдържание е било то. За изясняване на тези обстоятелства Административен съд - Пазарджик е трябвало да призове Златева като свидетел, като посочи дали тя е получила и разписала протокола, предала ли го е на управителя на дружеството и към кой момент. Проверяващата инстанция е приела също така, че първоинстанционният съд не е изяснил и въпроса дали в процесната сума са включени направления за СМД и МДД, които не са използвани от ЗЗОЛ, тъй като в първото по делото заседание пред първоинстанционния съд жалбоподателят е оспорил поправките в протокола за неоснователно получени суми, с твърдението, че те включват и стойности на МДД, които не са назначавани от ДКЦ "Ескулап - Цитомед" ООД. В изпълнение на указанията, дадени от Върховния административен съд, при новото разглеждане на делото Административен съд - Пазарджик е назначил съдебно-икономическа и съдебно-медицинска експертиза и е разпитал като свидетел Даринка Златева - служител в лечебното заведение, която според т. 8 от длъжностната й характеристика получава постъпващата кореспонденция за управителя на ДКЦ "Ескулап - Цитомед" ООД, систематизира я в съответствие с установения ред и я предава за разглеждане и подпис от управителя. От показанията на свидетелката Златева се установява, че тя е подписала протокола, но не е изрично упълномощена от управителя на лечебното заведение. Според показанията й протоколът й е връчен около абитуриентските празници, но не може да си спомни точната дата. При приемането на протоколите (в т. ч. и протоколът за определяне на ЯМР № 13/РД-13-206/11.05.2010 г.) Златева се е разписала в таблица, в която се поставя подпис и датата на лицето, което приема протокола. От компетентно изготвеното заключение на съдебно-икономическата експертиза се установява, че лечебното заведение е превишило определените от РЗОК - Пазарджик брой СМД и стойност на МДД с 22 283.55 лв., което даже надвишава сумата, определена в писмената покана - 22 231.02 лв. Изложено е още, че направления бланка МЗ - НЗОК № 4, съгласно Приложение № 7 и 8 и направление бл. МЗ - НЗОК № 3, съгласно Приложение № 5 и 6 са използвани от пациентите, отчетени от изпълнителите на медико-диагностична дейност и специализирана извънболнична медицинска помощ и са заплатени на същите. Съобразно заключението по съдебно-медицинската експертиза е прието за установено, че е спазен § 6 от ПЗР на Правилата, като лечебното заведение през второто тримесечие на 2010 г. е спазвало изискванията за медицинска целесъобразност и нормативната уредба. Административен съд - Пазарджик е приел, че оспорената писмена покана е издадена от компетентен орган, в предвидената от закона форма, като не са допуснати нарушения на административнопроизводствените правила. Съдът обаче, позовавайки се на показанията на свидетелката Златева, е приел, че протоколът не е надлежно връчен, като в допълнение на това е връчен след установения в чл. 24, ал. 2 от Правилата срок. Според мотивите на съдебния акт административният орган е носил тежестта на доказване за наличието на условия за издаване на административния акт, поради което датата на връчване не е могла да се удостовери с надлежни доказателства и е приел показанията на Златева за връчването на протоколите около 24.05.2010 г. Решаващият съдебен състав е кредитирал съдебно-медицинската експертиза и е приел, че при условие, че РЗОК - Пазарджик не е спазила разпоредбата на чл. 24, ал. 2 от Правилата, лечебното заведение е изпълнило указанията на § 6 от ПЗР на Правилата и е назначавало направления МЗ - НЗОК № 3 и МЗ - НЗОК № 4 според медицинската целесъобразност през първия месец на второто тримесечие на 2010 г. Предвид тези изводи и като е посочил, че обществените отношения, свързани със здравето и неговото опазване са непредсказуеми, поради което при късно определяне и съобщаване на регулативните стандарти следва да се спазва медицинската целесъобразност, Административен съд - Пазарджик е отменил писмената покана като незаконосъобразна. Така постановеното решение е неправилно. В жалбата на лечебното заведение, подадена до първоинстанционния административен съд, е изложено, че протокола за определяне на брой СМД и стойност на МДД за второто тримесечие на ДКЦ "Ескулап - Цитомед" ООД е връчен на неупълномощено лице, различно от управителя на дружеството, като в допълнение цитираният протокол е изготвен на 11.05.2010 г. и не е поставена дата, на която е връчен. От протокола, представен по делото, се вижда, че той е изготвен на посочената дата, както и че е подписан и има печат на ДКЦ "Ескулап - Цитомед" ООД. Този протокол е получен срещу подпис от лице от лечебното заведение и представлява официален документ, съставен от длъжностни лица в РЗОК - Пазарджик в кръга на службата им и служи като доказателство за датата на връчване. Доказателствената му стойност според настоящият състав не се опровергава от свидетелката по делото (служителка в ДКЦ "Ескулап - Цитомед" ООД), която го е приела, макар и без изрично пълномощно от управителя на лечебното заведение, тъй като тя е пряко заинтересована от изхода на спора, което обстоятелство първоинстанционният съд не е обсъдил в решението си. Липсата на изрично пълномощно, издадено от управителя на лечебното заведение, не обосновава липса на представителна власт по отношение на Златева, тъй като видно от длъжностната й характеристика по т. 8 е отбелязано, че на същата й е вменено да получава постъпваща кореспонденция за управителя на лечебното заведение, систематизира я в съответствие с установения ред и я предава за разглеждане и подпис на управителя. Предаването на протокола е фактическо действие, което може да се изпълни и от служител, работещ в лечебното заведение, което има пълномощно да получава кореспонденция или му е вменено в задължение по трудов договор. След като получи съответния документ, това лице следва да го предаде на управителя на дружеството. Това действие не се приравнява на подписването на протокола от управителя, след като протоколът постъпи в съответното ДКЦ. В съдебно заседание Златева не е уточнила датата, на която е получила протокола, като е изложила уклончиви и несериозни съображения, че е било около абитуриентските празници. Освен това съдът не е изяснил въпроса защо Златева е подписала протокола без забележка относно отразената в него дата 11.05.2010 г., ако той е подписан по-късно. След като протоколът за възлагане на брой СМД и стойност на МДД е подписан, той става част от договора и страните са длъжни да го изпълняват. След като е предала протокола на управителя на лечебното заведение веднага след връчването му, няма данни последният да е оспорил датата на връчване като различна от посочената в него. Съгласно чл. 24, ал. 2 от Правилата протоколите за регулиране на назначаваните СМД и МДД за текущото тримесечие се предават на изпълнителите при приемане на отчетите им за първия месец от същото. По делото липсват данни за точната дата през месец май 2010 г., на която изпълнителят на СИМП е предал отчета за месец април 2010 г. Имайки предвид, струпването на почивни дни около 6 май, може да се направи обоснован извод, че лечебното заведение е предало отчетите си най-рано на 7.05.2010 г., поради което при предаден протокол дори на 11.05.2010 г. медицинските дейности за тримесечието в рамките на регулациите са напълно възможни от назначаващия тези дейности изпълнител. Няколко дневното закъснение е несъществено и не може да обоснове причина за допуснатите превишения с оглед техния обем - 22 231,02 лв. Регулативните стандарти на всеки изпълнител на специализирана извънболнична помощ се определят по обективните критерии на чл. 14 и чл. 20 от Правилата. Регулациите представляват обоснована прогноза на медицинските дейности при висока степен на предвидимост съобразно въведените критерии: брой на ЗЗОЛ, включени в програма "Майчино здравеопазване" и "Детско здравеопазване"; необходим брой/стойност на СМД за извършване на диспансерно наблюдение на ЗЗОЛ, включени в регистър; брой на отчетените и заплатени профилактични прегледи и др., като броят на ЗЗОЛ се установява съобразно регистрите към последното число на месеца, предхождащ съответното тримесечие или към датата на сключване на договора. Броят на отчетените и заплатени дейности се установява за дейността, извършена през преходното тримесечие. В административната преписка, както и от данните по делото не се установява, че при определяне на регулациите за второто тримесечие на 2010 г., посочените критерии са били нарушени и отпуснатите СМД не са били съобразени с нуждите на ЗЗОЛ и цялостния обем на медицинската дейност, извършвана от лечебното заведение по договора с НЗОК. В ЗЗО, в НРД 2010 г. и в сключения между страните индивидуален договор не е предвиден критерий "медицинска целесъобразност" при отчитане на изпълнението и ангажиране отговорността на изпълнителя на специализирана извънболнична медицинска дейност. Единственият случай, в който на медицинската целесъобразност е придадено правно значение, е този по § 6 от ПЗР на Правилата. До изготвянето на окончателния брой на назначаваните СМД и стойността на МДД за съответното тримесечие, изпълнителите на СИМП и ПИМП, сключили договор с РЗОК, през първия месец от текущото тримесечие назначават СМД и МДД съобразно медицинската целесъобразност, обема и честотата им по приложение № 6, 7, 8 и 9 към НРД 2010 г. и съобразно определения регулативен стандарт за предходното тримесечие. По делото е прието заключение на съдебно-медицинската експертиза, видно от което вещото лице е изследвало какъв процент от ЗЗОЛ получили медицинска помощ, са получили и направления МЗ - НЗОК № 3 и МЗ - НЗОК № 4. В по-голямата си част заключението представлява преразказ на нормативната уредба с изразени правни становища от съдебния експерт и изчисления на проценти за ЗЗОЛ, които са преминали през лечебното заведение, като са изложени съображения, че назначаваните СМД и МДД са съобразени с § 6 и по-конкретно с медицинската целесъобразност. Вещото лице е направило съпоставка с регулациите през преходното тримесечие, но посочените принципи на определяне на медицинска целесъобразност не съдържат информация за необходимостта от назначаването на такъв голям брой направления, който да превишава с 22 231.02 лв. определените с протокола брой СМД и стойност на МДД, които са прогнозирани за лечебното заведение. Не е направена съпоставка с регулациите за месеците от второто тримесечие на 2009 г., не са изследвани амбулаторни листове и направления, не са посочени непредвидени обстоятелства и висока заболеваемост, наложили назначаването на значително по-голям брой медицински дейности през второто тримесечие на 2010 г. съобразно броя на ЗЗОЛ, диспансеризацията им, включването им в програми и т. н. Предвид факта, че второто тримесечие касае месеците от април до юни и липсата на данни за причина за по-висока заболеваемост или епидемични състояния, изчисляването на броя ЗЗОЛ, които са получили направления за СМД и МДД и процентното им съотношение спрямо ЗЗОЛ, на които не са издавани такива, не е обективен и единствен показател за наличието на медицинска целесъобразност. Така даденото заключение не може да служи като доказателство за медицинска целесъобразност, даваща основание за освобождаване на изпълнителя на СИМП от задължението по чл. 37, ал. 3 от ИД за 2010 г. В допълнение следва да се посочи, че съгласно чл. 46, ал. 1 от ЗЗО редът за предоставяне и изискванията към изпълнителите на отделните видове медицинска помощ по чл. 45 се определят в НРД и в договорите между РЗОК и изпълнителите, като качеството на оказваната медицинска помощ, заплащана от НЗОК, трябва да отговаря на националните медицински стандарти и правилата за добра медицинска практика. От друга страна правилата за добра медицинска практика съдържат изисквания за своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ, което обуславя необходимостта при настъпването на определени медицински събития (епидемии, по-висока сезонна заболеваемост, обостряне на хронични заболявания) да бъдат издавани по-голям брой направления спрямо тези от предишното тримесечие. Не са посочени такива данни, които да налагат прогнозирането, съответно назначаването на значително по-голям брой СМД и стойности на МДД от определеното от съответното РЗОК, поради което не може да се приеме, че посоченото надвишение е съобразено с медицинската целесъобразност. Вещото лице, изготвило съдебно-икономическата експертиза, в т. 6 от заключението си по нея е посочило, че лечебното заведение при определен регулативен стандарт бл. МЗ - НЗОК № 3 - 689 бр., като са използвани 69 бр. допустимото 10% надвишение и 103 бр. от 15% допустимото надвишение, подлежащо на компенсиране през следващото тримесечие, е изпълнило и отчело 1087 бр. направления в РЗОК - Пазарджик. Изпълнените от други РЗОК направления бл. МЗ - НЗОК № 3 са 56 бр., а остатък за компенсиране от предходното тримесечие е 91 бр. При тези данни надвишението на регулативните стандарти бл. МЗ - НЗОК № 3 са 373 бр. направления на обща стойност 5408.50 лв. По отношение на определените регулативни стандарти за МЗ - НЗОК № 4 - 8416.43 лв., като са използвани допустимите надвишения от 10% - 841.64 лв., както и допустимите 15% надвишение, подлежащи на компенсиране през следващото тримесечие - 1262.46 лв., изпълнените и отчетени направления от посочения вид в РЗОК - Пазарджик са 25047.82 лв. Изпълнените направления бр. МЗ - НЗОК № 4 от други РЗОК са 1247.67 лв., а остатъка за компенсиране от предходно тримесечие е 110.09 лв. При тези данни превишението на определените регулативни стандарти бл. МЗ - НЗОК № 4 са в размер 16875.05 лв. Тези изчисления на вещото лице надхвърлят сумата, определена в писмената покана, но тази грешка на административния орган не следва да влече до утежняване положението на жалбоподателя. Допуснатите превишения на регулациите за второто тримесечие на 2010 г. обосновават основанието по чл. 37, ал. 3 от индивидуалния договор за 2010 г. за ангажиране отговорността на изпълнителя на СИМП по реда на чл. 76а от ЗЗО. В нормативната уредба и в сключения индивидуален договор не са предвидени основания за освобождаване на изпълнителя на медицинска помощ от договорната отговорност по чл. 37, ал. 3 при установена медицинска целесъобразност за превишение на договорните регулации. Не се доказаха и твърденията на дружеството за наличие на обоснована необходимост от назначаването на направления в толкова завишен размер, които да са съобразени с такава медицинска целесъобразност. Изпълнителят на медицинска помощ има право при подписването на протокола за съответното тримесечие да претендира определяне на регулации, които са съобразени с обема на оказваната от него медицинска помощ, както и впоследствие, преди края на тримесечието, да поиска увеличение на определените брой СМД и стойност на МДД за съответното тримесечие. След като протоколът за възлагане на броя на СМД и стойност на МДД е подписан, той става част от договора и страните по него са длъжни да го изпълняват. Назначенията на медицински дейности и издаване на направления в рамките на тримесечието се извършва въз основа на лична преценка на изпълнителя на медицинската помощ и не подлежи на контрол от страна на РЗОК. Предмет на проверка не са конкретни дейности, назначени от изпълнителя, а това дали общият обем/стойност на така назначените дейности превишава общия обем/стойност на определените регулации. Нормативната уредба не допуска задълженията за възстановяване на суми на основание чл. 37, ал. 3 от индивидуалния договор за 2010 г. да се считат за отпаднали поради медицинска целесъобразност, която освен всичко друго не се и доказа в настоящото производство, а и не е предвидена при подписването на протоколите. Предвид горното настоящият тричленен състав не споделя отразените в мотивите на проверяваното съдебно решение съображения относно незаконосъобразността на писмената покана. Въпреки, че е спазил указанията на Върховния административен съд, дадени с решение № 5602 от 24.04.2014 г. по административно дело № 16631/2013 г., административният съд не е приложил правилно материалния закон. При постановяване на атакувания съдебен акт съдът неправилно е ценил показанията на свидетелката Златева и неправилно е кредитирал заключението по съдебно-медицинската експертиза, което е довело до необоснован извод за незаконосъобразността на оспорения административен акт. С оглед на това, при наличие на касационните основания по чл. 209, т. 3, предл. 1 и 3 от АПК неправилното съдебно решение трябва да се отмени, и доколкото спорът е изяснен от фактическа и правна страна и не се налага извършване на нови процесуални действия (т. е. налице е хипотезата на чл. 227, ал. 1 от АПК, а не на ал. 2 от същия чл. 227), вместо първоинстанционното решение следва да бъде постановено друго по съществото на спора, с което подадената първоначална жалба се отхвърли като неоснователна. При този изход на спора претенцията на ответника по касация за присъждане на сторените деловодни разноски се явява неоснователна и не следва да бъде уважена, а искането на касатора за присъждане на разноски във вид на юрисконсултско възнаграждение за изготвянето на касационна жалба пред настоящата инстанция от надлежно упълномощения юрисконсулт Миков, се явява основателна, и такова трябва да бъде присъдено в размер на 300 лева (дължими от ответника по касация), определен съгласно чл. 9, ал. 1 от Наредба № 1 от 2004 г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения, ведно с репариране на заплатената от касатора държавна такса за касационното производство в размер на 25 лв. Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 1 и ал. 2, предл. 2, чл. 222, ал. 1 и чл. 227, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,