Решение № 13843 от 15.11.2017 г. на ВАС по адм. д. № 8499/2016 г.

Решение № 13843 от 15.11.2017 г. на ВАС по адм. д. № 8499/2016 г., VI о., докладчик съдията Сибила Симеонова Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на "Лора - медицински център" ЕООД, гр. С., чрез процесуален представител, против решение № 3585/26.05.2016 г., постановено по адм. дело № 10444/2015 г. по описа на Административен съд - С. град. П. в жалбата пороци въвеждат касационни основания по чл. 209, т. 3, предл. 1, 2 и 3 АПК - неправилност поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост. Иска се отмяна на процесното съдебно решение и постановяване на друго по същество на спора, с което да се отмени административния акт. Претендира се присъждане на разноски за двете съдебни инстанции. Ответникът - директор на Столична здравноосигурителна каса (СЗОК), чрез процесуален представител, оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно и иска оставянето му в сила. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно и счита, че следва да бъде оставено в сила. Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна. С процесния съдебен акт, предмет на касационен контрол за законосъобразност, първоинстанционният съд отхвърля жалбата на "Лора - медицински център" ЕООД, чрез прокуриста д-р В. Н., срещу писмена покана изх. № 29-07-182/16.09.2015 г. на директора на СЗОК относно възстановяване на суми, представляващи превишение на определения брой специализирани медицински дейности (СМД) и определената стойност на медико-диагностични дейности (МДД) за IV-то тримесечие на 2014 г. в общ размер на 1722,99 лева (хиляда седемстотин двадесет и два лева). Началото на административното производство е сложено със заповед № РД-18-1518 от 21.07.2015 г. на Директора на СЗОК, с която е наредено да се извърши финансова проверка на жалбоподателя, като е посочено, че проверката следва да се извърши от финансов инспектор на СЗОК и е по изпълнение на договор № 22 - 2386 от 2014 г. Посочен е обхват на проверката: тематична със задача "контрол по изпълнение на броя на определените специализирани медицински дейности и стойностите на назначените М. за IV-то тримесечие на 2014 г." Въз основа на тази заповед проверката е извършена на 23.07.2015 г. Констатациите от тази проверка са отразени в протокол за неоснователно получени суми № ФВ - 597 от 23.07.2015 г., като с него е установено превишение в размер общо на 1722,99 лв. за четвъртото тримесечие на 2014 г., определено като разлика между изпълнените и заплатени СМД и определеният брой СМД, и между изпълнените и заплатени МДД и определената стойност на МДД, заедно с допустимото 10% превишение за същото тримесечие. В посочения протокол е определено, че на основание чл. 76а ал. 1 от ЗЗО тази сума следва да се възстанови като неоснователно получена. При преценка на съвкупния доказателствен материал, решаващият съд приема от фактическа страна, че жалбоподателят има сключен договор № 22 - 2386 от 14.02.2014 г. с Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ (СИМП). Договорът е с основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор за медицински дейности от 2014 г. (НРД - 2014 г.) (обн. ДВ, бр. 3 от 2014 г., в сила от 1.01.2014 г.). Съгласно чл. 28, ал. 1 от договора възложителят заплаща на изпълнителя оказаната СИМП по определени в разпоредбата цени като за всяко реализирано и отчетено първично посещение - по 18 лв. В чл. 36, ал. 1 от договора са посочени цени, по които възложителят заплаща на изпълнителя извършените и отчетени диагностични медицински дейности в зависимост от техния вид. Въз основа на чл. 43, ал. 2 от договора, Възложителят - НЗОК определя на изпълнителя (жалбоподателя) брой на назначаваните СМД и стойност на назначаваните МДД - за всяко тримесечие съобразно Правилата по чл. 3, ал. 2 от Закона за бюджета на НЗОК за 2014 г., утвърдени от НС на НЗОК, като за това се подписва протокол. Съобразно чл. 44, ал. 1 и 2 от посочения договор броят на определените СМД и стойностите на МДД могат да бъдат преразпределяни между съответните СМД/МДД и лекари в рамките на чл. 3, ал. 4 от Правилата по чл. 3, ал. 2 от ЗБНЗОК за 2014 г. Те могат да бъдат надхвърляни с до 10%. Надвишението се допуска само за текущото тримесечие и не може да бъде прехвърлено в следващите (ал. 4). А съобразно с ал. 5 на същия чл. през I-во, II-ро и III-то тримесечие могат да бъдат надвишавани и с до 15%, но надвишението следва да бъде компенсирано през следващото тримесечие. В чл. 46 от договора е предвидено, че изпълнителят е длъжен да възстанови на възложителя заплатените средства за МДД и СМД., назначени от изпълнителя извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране. Неразделна част от договора е протокола по чл. 43, ал. 3 от договора, приложен на л. 18, за жалбоподателя с рег. № 2210131005. От него е видно, че на 1.10.2014 г. страните са се договорили, че за четвъртото тримесечие на 2014 г. броят на назначаваните СМД с бл. МЗ-НЗОК № 3 за тип 1 и 2 е 264 бр., за тип 4 - 27 бр. или общо 291 бр. С последващ протокол от 5.11.2014 г. е увеличен този лимит с още 15 бр. или общо 306. Според СЗОК броят на възложените СМД бланка № 3 е 321 бр. Доколкото същият е в полза на жалбоподателя, който не го оспорва, съдът приема тази бройка за меродавна. Видно от извлечение от електронния отчет по делото на жалбоподателя са отчетени медицински направления бл. МЗ-НЗОК № 3 за процесния период - 358 бр., изпълнени от други изпълнители в рамките на същата РЗОК, а 5 бр. - са изпълнени от изпълнители в района на друга РЗОК, или общо 363 бр. направления са издадени през четвъртото тримесечие на 2014 г. Видно от справка по делото 10% превишение спрямо определения брой СМД бл. № 3 е в размер на 32 бр. Общо разполагаеми за четвъртото тримесечие на 2014 г. са 353 бр. От предходно тримесечие е налице неусвоен остатък за компенсиране в размер на 7 бр., след което общият брой се увеличава на 360 бр. при реално издадени и изпълнени направления 363 бр., т.е. налично е превишение от 3 бр. на стойност 54 лв. Бройката на превишението е определена след приспадане на превишението в съответния брой направления от третото тримесечие на 2014 г. Стойността на превишението е определена съгласно посочената единична цена в чл. 28, ал. 1, т. 1 от индивидуалния договор 3 бр. х 18 лв. = 54 лв. От протокола на л. 18 е видно, че страните са се договорили за четвъртото тримесечие на 2014 г. стойността на назначаваните МДД. с бл. МЗ-НЗОК № 4 за тип 1, 2, 4, 6, 7, 9 и 10 е 5414 лв. С протокол от 05.11.2014 г. тази стойност е завишена с още 300 лв., или общо 5714 лв. Според ответника стойността на възложените МДД бланка № 4 е 6014 лв. Доколкото същата е в полза на жалбоподателя, който не я оспорва, съдът приема тази стойност за меродавна. Видно от извлечение от електронния отчет на л. 105 и сл. по делото на жалбоподателя са отчетени медицински дейности бл. МЗ-НЗОК № 4 за процесния период на стойност 7328,32 лв., изпълнени от други изпълнители в рамките на същата РЗОК, а МДД на стойност 191,75 лв. са изпълнени от изпълнители в района на друга РЗОК, или общо 7519,95 лв. е стойността на изпълнените МДД през четвъртото тримесечие на 2014 г. Видно от справка на л. 17 по делото 10% превишение спрямо определената стойност на МДД бл. № 4 е в размер на 601,40 лв. Общо разполагаемата стойност на МДД за четвъртото тримесечие на 2014 г. е 6615,40 лв. От предходно тримесечие е налице остатък за компенсиране в размер на 764,42 лв., след който общата стойност се намалява на 5850,98 лв. при реално издадени и отчетени направления на стойност 7519,95 лв., т.е. налично е превишение от 1668,99 лв., което съвпада с посоченото в оспорената покана. Стойността на превишението е определена след приспадане на превишението на стойността на съответните направления от третото тримесечие на 2014 г. Изчислението й е извършено на база стойността на конкретно извършените МДД, посочени в чл. 36, ал. 1 от индивидуалния договор. По делото е назначена и приета съдебна експертиза, по която вещото лице в заключението си установява, че изплатените суми са на основание на издадените от лечебните заведения и приети от СЗОК фактури и спецификации. Сумите по фактурите включват стойността на всички извършени медицински дейности от лечебното заведение и се формират съгласно отчета на лекарите в същото. Фактурираната сума включва цялата отчетена стойност на МДД и СМД, вкл. и установената от СЗОК като надхвърляща определените за 4-тото тримесечие медицински дейности. Съотнасяйки релевантната правна уредба към установената фактическа обстановка решаващият съд приема, че извършеното плащане на сумите от НЗОК към изпълнителите на СМД и МДД е доказано чрез проверка по електронните отчети на възложителя и на изпълнителите на СМД и МДД и съответните счетоводни отчети и аналитични ведомости, подробно обсъдени и разяснени в заключението на вещото лице. Решаващият съд обосновава извод, че превишението не се установява по отношение на конкретни направления, а по отношение на определените за цялото тримесечие регулативни стандарти за конкретния ИМП /брой СМД и стойност на МДД/, именно защото изпълнението, респективно - превишението се изчислява не за издадените, а за изпълнените и изплатени направления. Превишението не се изчислява по типове бланки, а общо за съответния вид направление. Такова изчисляване е обусловено и от разпоредбите на чл. 8, ал. 1 и 2 от Правилата за реда за определяне на броя на СМД и стойността на МДД за назначаване от изпълнителите на специализирана медицинска помощ, приети с решение № РД-НС-04-6/23.01.2014 г. на Надзорния съвет на НЗОК, както и от клаузите на чл. 38, ал. 1 и 2 от индивидуалния договор, в които е предвидена възможност за преразпределение на броя на определените СМД между съответните СМД и лекари и за преразпределение на стойностите на МДД между отделни МДД и лекари. По изложените съображения първоинстанционният съд приема, че за 3 бр. СМД на стойност 54 лв. и МДД на стойност 1668,99 лв. са налице предпоставките на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, тъй като е налице превишение на регулативните стандарти за четвъртото тримесечие на 2014 г., което следва да бъде възстановено. Изведено е, че горното нарушение поражда отговорността на изпълнителя на специализирана извънболнична медицинска помощ по чл. 46, ал. 1 от договора за възстановяване на заплатените средства от бюджета на НЗОК за СМД, назначени извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране. Върховният административен съд - шесто отделение намира първоинстанционното решение за валидно, допустимо и правилно. Решаващият съд изпълнява задължението си по чл. 168 АПК като извършва съответния съдебен контрол на оспорения административен акт по критериите, посочени в чл. 146 АПК и установява правнорелевантните за спора фактически обстоятелства. Административен съд - С. град обосновава правилния извод за издаване на оспорената писмена покана от компетентен орган без допуснати нарушения на административнопроизводствените правила на чл. 76а от ЗЗО и в съответствие с материалноправните клаузи на чл. 43, ал. 2 - 6 и чл. 46, ал. 1 от индивидуалния договор за 2014 г. Протоколите за брой на назначаваните специализирани медицински дейности и стойност на назначаваните медико-диагностични дейности - за изпълнителите на ПИМП и СИМП, определени по реда на ЗБНЗОК за 2014 г. от НС на НЗОК, представляват неразделна част към договорите с изпълнителите на медицинска помощ. След подробно обсъждане на събраните по делото доказателства съдът мотивирано приема за доказано материалноправното задължение на изпълнителя на СИМП да възстанови разходите, които НЗОК е направила извън определената финансова рамка в нарушение на бюджетните правила. На основание чл. 24, ал. 4, т. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2014 г. (НРД МД 2014 г. - отм.) протоколите за стойността на назначаваните медико-диагностични дейности представляват неразделна част от договорите с изпълнителите на СИМП. По силата на чл. 147, ал. 4 от НРД МД 2014 г. (отм.) издаваните от изпълнителите на СИМП направления за МДД са в рамките на определените им стойности, но не повече от 10 на сто от общия им брой. В съответствие с действащата нормативна регулация жалбоподателят в качеството му на изпълнител на СИМП е поел договорно задължение да назначава МДД в рамките на стойностите, определени с протокола за съответното тримесечие (чл. 43 от ИД). Договорите между НЗОК като възложител и лечебните заведения като изпълнители се сключват на основание чл. 59 от Закона за здравното осигуряване и с тях се регламентират отношения от значим обществен интерес в областта на здравеопазването. Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и нейните териториални поделения - районни здравноосигурителни каси осъществяват дейността по управление и разходване на средствата за здравни дейности. Пакетът от здравни дейности, предоставяни на задължително здравно осигурените лица, се гарантира от бюджета на НЗОК, който се приема всяка година с нарочен закон. Всяко лечебно заведение, което сключва договор с НЗОК, се задължава да изразходва предоставените му от бюджета на НЗОК средства в рамките на тримесечните лимити. Нарушението на това финансово задължение поражда отговорност за възстановяване на разходите, надхвърлящи определената финансова рамка. Направените разходи за здравни дейности, които не са гарантирани от бюджета на НЗОК, се възстановяват от лечебното заведение, което е назначило дейностите в нарушение на договорните му задължения. Недължимото изплащане и получаване на суми от бюджета на НЗОК обосновава предпоставките по чл. 76а и чл. 76б от ЗЗО за възстановяването им. На основание чл. 46, ал. 1 от ИД за 2014 г. задължението за възстановяване възниква за жалбоподателя, който като изпълнител на СИМП е назначил МДД извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране. Неоснователни са касационните доводи досежно изводите на първоинстанционния съд относно електронните отчети. Съгласно чл. 65 ЗЗО, изпълнителите на медицинска помощ са длъжни да предоставят на НЗОК/РЗОК информация за извършената от тях дейност при определените в НРД условия, ред и обем. Разпоредбата на чл. 66, ал. 1 ЗЗО установява, че в информационната система на задължителното здравно осигуряване се използват приетите в страната кодове и номенклатури за регистрация и отчитане на дейностите по здравното обслужване. Нормата на чл. 66, ал. 3 ЗЗО регламентира възможността данните и документацията, изисквана от НРД да се предоставят от изпълнителите на РЗОК и само на електронен или магнитен носител в съгласуван с НЗОК формат. На основание чл. 82, т. 2 от НРД МД 2014 г. (отм.) изпълнителите на медицинска помощ са задължени да събират, поддържат, съхраняват и предоставят на НЗОК/РЗОК информация в електронен вид в определен от НЗОК формат за отчитане на извършената от тях дейност в полза на ЗОЛ. Доводите в касационната жалба за разместване на доказателствената тежест в процеса са неоснователни. По делото са представени разпечатани извлечения от електронните отчети на изпълнителите на ИМП, които са извършили и отчели медицински направления, издадени от "Медицински център - Лора" ЕООД през четвъртото тримесечие на 2014 г. В отчетите се съдържат данни за номерата на направленията, универсален идентификационен номер (УИН) на изпращащия лекар, ЕГН на ЗЗОЛ, дата на изпълнението и др. Представените разпечатани извлечения от електронните отчети са подписани от директора на СЗОК и от изготвилия ги гл. експерт. По смисъла на чл. 179, ал. 1 ГПК във вр. с чл. 144 АПК, документът, съставен от длъжностните лица на СЗОК в кръга на служебните им задължения, е официален и съставлява доказателство за издадените направления за СМД от изпълнителя на медицинска помощ (МП) и за изпълнението на назначените с направленията медицински изследвания от изпълнителите на МП съгласно представените по нормативно установен ред електронни отчети. Предвид гореизложеното, решаващият съд правилно приема, че доказателствената тежест за опровергаване истинността или съдържанието на електронните отчети пада върху жалбоподателя. Видно от протокола от проведеното съдебно заседание от 12.05.2017 г., процесуалният представител на жалбоподателя не сочи доказателства, оборващи доказателствената сила на представените електронни отчети и не оспорва заключението на вещото лице, което е изготвено въз основа на тях. Тежестта на доказване в процеса е разпределена съобразно доводите и възраженията на страните, като им е дадена възможност да ангажират доказателства в подкрепа на представените становища. Решението е постановено след обсъждане на всички доводи и възражения, направени в хода на съдебния процес, както и на събраните доказателства, като са изложени аргументи, мотивиращи изводите на съдебния състав относно приложимия закон. Предвид горното, настоящият състав намира за неоснователни наведените касационни оплаквания за допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила. Относно направеното възражение за необоснованост на съдебния акт, следва да се подчертае, че необосноваността като касационно основание опорочава формирането на вътрешното убеждение на съда в насоките, които не са нормирани от закона. Такива са грешките при прилагане на правилата на логическото мислене, на опитните правила, на каузалните връзки между явленията и др. Грешки от такова естество не са били допуснати от решаващия съд. С оглед на изложеното настоящият състав намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 1-во АПК, Върховният административен съд - шесто отделение,