Решение № 253 от 9.01.2018 г. на ВАС по адм. д. № 10651/2016 г.

Решение № 253 от 9.01.2018 г. на ВАС по адм. д. № 10651/2016 г., VI о., докладчик съдията Тодор Тодоров Производство по чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - В. против решение № 1423/27.06.2016 г. по адм. дело № 3315/2015 г. на Административен съд - В. в частта му, с която е отменена писмена покана № 29 - 02 - 872/02.09.2015 г. по т. 1, т. 2 и т. 4-т. 17, за възстановяване на основание чл. 76а от Закона за здравното осигуряване на заплатени от Националната здравноосигурителна каса за 2014 г. и неоснователно получени от Специализирана хирургическа болница за активно лечение (СХБАЛ) - "Проф. Темелков" ООД, гр. В. суми в размер на 9750,00 лева. Поддържат се оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон във връзка с прилагането на чл. 76а от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Ответникът по касационната жалба - СХБАЛ "Проф. Темелков" ООД, гр. В., чрез юрисконсулт Д. Г. изразява становище за неоснователност на същата. Представя подробни писмени бележки и претендира разноски под формата на юрисконсултско възнаграждение за настоящата инстанция. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за основателност на касационното оспорване. Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК е неоснователна. За да отмени писмената покана в частта й по т. 1, т. 2 и т. 4-т. 17 административният съд е приел, че процесната сума не е неоснователно получена, тъй като за спазването на диагностично-лечебния алгоритъм по КП № 70, 78 и 83 извършването на образно изследване не е задължително. Обосновал е противоречие с материалноправни разпоредби и несъответствие с целта на закона (чл. 146, т. 4 и т. 5 АПК) в отменените части на атакувания индивидуален административен акт. Решението е правилно. При извършена проверка контролните органи на РЗОК са установили, че за периода на хоспитализацията на 16 здравноосигурени лица в СХБАЛ "Проф. Темелков" ООД, гр. В. им е проведено болнично лечение, при което лечебното заведение не е извършило образно изследване, с което не е бил изпълнен диагностично-лечебния алгоритъм на КП. Контролните органи на РЗОК не са установили незавършеност на КП по различните случаи, а неспазване на диагностично-лечебния алгоритъм, което е различно и самостоятелно основание за незаплащане на така отчетената дейност. Съгласно чл. 76а, ал. 1 ЗЗО в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. По делото е установено, че за твърдените нарушения на НРД не е образувано административнонаказателно производство, а се търси инцидентното им установяване в настоящото, което е недопустимо. Съгласно чл. 182 от Националния рамков договор за 2014 г., изпълнителят на болничната помощ в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента, прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП. Клиничните пътеки, заплащани от НЗОК в полза на ЗОЛ, съдържат изисквания и правила за клинично поведение при провеждане на диагностика, лечение и рехабилитация на заболяванията, включени в тях, както и за структурни звена, апаратура и необходимите специалисти. В чл. 188, ал. 1 от НРД за 2014 г. е посочено, че КП съдържат основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения. При изпълнението на КП, в които са включени процедури от кодове на болести по заболявания по МКБ 10, те следва задължително да бъдат извършени, съгласно утвърдените медицински стандарти в Приложение № 16 според вида на КП. В т. 4 от чл. 188, ал. 1 НРД за 2014 г. се приема, че КП се счита за завършена при извършване на посочения в нея определен брой диагностични и/или терапевтични процедури. По делото страните не спорят, че клиничните пътеки по изброените 16 случая са завършени. Констатирано нарушение касае диагностично - лечебния алгоритъм на КП № 70, 78 и 83, тъй като според чл. 188, ал. 1, т. 6, б. "б" от НРД за 2014 г. той е трябвало да е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е бил задължителен за изпълнение. Съгласно т. II, т. 2 от "Диагностично-лечебния алгоритъм и при трите КП - "забележка": "Контролни клинико-лабораторни и/или образни изследвания се извършват до края на болничния престой на пациента". Върховният административен съд споделя граматическото тълкуването, което е направил административния съд, че използвания съюз и/или сочи, че диагностично-лечебния алгоритъм предвижда два варианта на изпълнението му, като допуска извършване и само на едното от двата вида изследвания. Обосновано административният съд е кредитирал съдебно-медицинската експертиза в частта й съдържаща специалните знания на експерта и е приел, че при процесните случаи и по трите клинични пътеки е спазен задължителния минимален болничен престой, налични са индикациите за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването от извършените диагностични и параклинични изследвания и са изпълнени критериите за дехоспитализация. Първоинстанционният съд е обсъдил всички относими за правилното решаване на спора доказателства, надлежно и аргументирано е анализирал всички факти от значение за спорното право и е направил верни изводи, които се споделят от касационната инстанция. Решението е постановено в съответствие с точното тълкуване и прилагане на материалния закон и като законосъобразно и обосновано следва да бъде потвърдено. Предвид изхода на спора и своевременно направеното искане за присъждане на разноски от страна на ответника по касационната жалба, на основание чл. 143, ал. 4 АПК, във връзка с чл. 78, ал. 8 ГПК в съответствие с чл. 37 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредбата за заплащане на правната помощ, касаторът следва да бъде осъден да му заплати юрисконсултско възнаграждение в размер на 100,00 лева за настоящата инстанция. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предложение първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение