Решение № 10655 от 27.10.2026 г. на ВАС по адм. д. № 4410/2026 г.

Производството е по реда на чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) Бургас чрез процесуалния представител началник отдел ПАОД П. Илиева против Решение № 1363 от 12.02.2026 г. постановено по адм. д. № 1316/2025 г. по описа на Административен съд Бургас, с което е отменена Писмена покана № РД-25-6576/01.07.2025 г. за възстановяване на суми, получени без правно основание, издадена от директора на РЗОК гр. Бургас и са присъдени съдебни разноски. Изложени са доводи за неправилност на съдебното решение, поради наличие на касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Касаторът иска отмяна на обжалваното съдебно решение. Претендира присъждане на разноски и юрисконсултско възнаграждение за двете съдебни инстанции. Ответникът "Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария" ЕООД /„УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД/ представлявано от управителя д-р Х. Я. чрез процесуалния представител адв. Кокаларова в писмен изразява становище за неоснователност на касационната жалба и правилност на оспореното съдебно решение, което иска да бъде оставено в сила. Претендира присъждане на съдебни разноски. Прокурорът от Върховна касационна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване. Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК, от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество касационната жалба е неоснователна. При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 АПК, касационният състав приема от правна страна следното: Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в производството пред Административен съд Бургас е Писмена покана № РД-25-6576/01.07.2025 г. за възстановяване на суми получени без правно основание издадена от директора на РЗОК Бургас, с която от "Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария" ЕООД е изискано възстановяване на суми получени без правно основание, в общ размер на 34 313.63 лева. От фактическа страна по делото е установено, че на 24.10.2023 г. Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/ представлявана от директора на РЗОК Бургас, е сключила с „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Дева Мария” ЕООД Договор №020903/24.10.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури. Със заповед за извършване на проверка № РД-25-657/11.04.2025 г. директорът на РЗОК - Бургас на осн. чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2 от ЗЗО е разпоредил извършване на тематична проверка на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД по изпълнение на индивидуален договор № 020903/24.10.2023 г. за оказване на БМП. Със заповедта са определени задачата на проверката и състав на комисията, която да извърши проверката. За резултатите от проверката са съставени Протокол № 727/08.05.2025 г. и Протокол за неоснователно получени суми №728/08.05.2025 г. По т.1 от протокол № 727/08.05.2025г. проверяващите установили наличие на неоснователно получена сума от лечебното заведение по параграф 39-10 „3дравноосигурителни плащания за медицинска помощ, оказана в съответствие с правилата за координация на системите за социална сигурност при лечение на чужд гражданин, осигурен в държава от ЕС“ /Германия/ по отношение на ЗОЛ A. K. W.. Констатирано е, че посоченото ЗОЛ било регистрирано в НЗОК въз основа на удостоверителен документ S072, издаден на 01.08.2023 г. с отворен период до отмяна. Придобитото осигурителното право на пациентката обаче било отменено въз основа на получен на 21.01.2025 г. в РЗОК Бургас формуляр S016-R1NA № 1483660, считано от 18.08.2023 г., от която дата лицето се счита с прекъснати здравноосигурителни права. Според констатациите на проверяващите лечебното заведение било отчело извършена медицинска дейност по КП, АПр. и лекарствени продукти, заплащани извън цената на КП/АПр., посочени в табличен вид. Kонтрольорите приели, че за извършената медицинска дейност и вложени лекарствени продукти лечебното заведение е получило сума в общ размер на 28 169, 63 лева, в противоречие с изискванията на чл. 381, ал. 1, т. 2, чл. 382, ал. 1, т. 2, във връзка чл. 383, ал.1 от НРД за МД 2023-2025г., поради което неоснователно получената сума следва да бъде възстановена на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО и чл. 450, ал. 1 от НРД за МД за 2023-2025г. По т. 2, т. 3, т. 4, т. 5 и т. 6 от протокола проверяващите приели, че в случая е приложима нормата на чл. 379 от НРД за МД за 2023-2025 г., според която НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. По т. 2 относно ЗОЛ Е. С. е прието, че в случая се касае за една хоспитализация през периода 10.03.2025 г. - 15.03.2025 г. отчетена по две клинични пътеки - във всеки един ден през посочения период пациентът е бил хоспитализиран за болнично лечение в лечебното заведение. Поради това, на основание чл.379 от НРД за МД 2023-2025 г., било прието, че хоспитализация на пациента с ИЗ №4599 по КП [№] била заплатена неоснователно на лечебното заведение. По т. 3 от протокола относно ЗОЛ М. Ч. е прието, че в случая се касае за една хоспитализация през периода 06.03.2025 г. - 14.03.2025 г., отчетена по две клинични пътеки - във всеки един ден през посочения период пациентката е бил хоспитализирана за болнично лечение в лечебното заведение. Поради това, на основание чл.379 от НРД за МД 2023-2025г., било прието, че хоспитализация на пациент с ИЗ № 4351 по КП [№] била заплатена неоснователно на лечебното заведение. Според т. 4 от протокола относно ЗОЛ И. Д. е прието, че в случая се касае за една хоспитализация през периода 15.03.2025 г. - 20.03.2025 г. отчетена по две клинични пътеки - във всеки един ден през посочения период пациентката е бил хоспитализирана за болнично лечение в лечебното заведение. Поради това, на основание чл. 379 от НРД за МД 2023-2025 г., било прието, че хоспитализация на пациент с ИЗ № 4953 по КП [№] била заплатена неоснователно на лечебното заведение. По т. 5 от протокола относно ЗОЛ Т. Б. е прието, че в случая се касае за една хоспитализация през периода 03.03.2025 г. - 07.03.2025 г., отчетена по две клинични пътеки - във всеки един ден през посочения период пациентката е бил хоспитализирана за болнично лечение в лечебното заведение. Поради това, на основание чл. 379 от НРД за МД 2023-2025г., било прието, че хоспитализация на пациент с ИЗ №4083 по КП [№] била заплатена неоснователно на лечебното заведение. Съгласно т. 6 от протокола относно 3ОЛ С. Д. проверяващите е прието, че в случая се касае за една хоспитализация през периода 17.03.2025 г. - 21.03.2025 г., отчетена по две клинични пътеки - във всеки един ден през посочения период пациентката е бил хоспитализирана за болнично лечение в лечебното заведение. Поради това, на основание чл.379 от НРД за МД 2023-2025 г., било прието, че хоспитализация на пациент с ИЗ № 5025 по КП [№] била заплатена неоснователно на лечебното заведение. На основание чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО проверяващите съставили и протокол за неоснователно получени суми № 728/08.05.2025 г., в който при възпроизвеждане на фактическите установявания при проверката формирали краен извод, че отчетената и заплатена медицинска дейност, която подлежи на възстановяване, е в общ размер на 34 313,63 лева, от които: - по т.1 – 28 169,63 лева за хоспитализации, амбулаторни процедури и лекарствени средства, заплащани извън цената на КП/АПр.; - по т. 2 - 1 418 лева за хоспитализация на пациент с ИЗ №4599 по КП №74.1; - по т. 3 - 945 лева за хоспитализация на пациент с ИЗ №4351 по КП №62.1; - по т. 4 - 945 лева за хоспитализация на пациент с ИЗ №4953 по КП №62.1; - по т. 5 - 1418 лева за хоспитализация на пациент с ИЗ №4083 по КП №74.1; - по т. 6 - 1418 лева за хоспитализация на пациент с ИЗ №5025 по КП №74.1. Двата протокола са връчени на управителя на дружеството на 22.05.2025 г. На 28.02.2025 г. управителят на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД подал възражение вх. №29-02-967 против констатациите на протокол № 727/08.05.2025 г. и ПНПС №728/08.05.2025 г. На 04.06.2025 г. началникът на отдел ДКБМП в РЗОК - Бургас представил на директора на РЗОК – Бургас становище изх. № 02/63-93 за законосъобразност на констатациите в съставените протоколи. Направено било предложение за предприемане на действия по издаване на писмена покана за възстановяване на неоснователно получената сума в общ размер на 34 313, 63 лева. Въз основа на протоколите, съставени в хода на извършената проверка, на 09.06.2025 г. членовете на проверяващата комисия съставили доклад с вх. № 02/РД-25-6575, в който посочили подробно установеното при проверката. Предложили на директора на РЗОК Бургас за констатациите, установени с протокол № 727/08.05.2025 г., проверяваното лице да бъде задължено да възстанови неоснователно получената сума. На основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, бил издадена оспорената пред първоинстанционния съд писмена покана № РД-25-6576/01.07.2025 г. По делото са приети без възражения заключения на съдебно-медицински експертизи (СМЕ), изготвени от д-р К. Костов – специалист по сърдечно-съдови заболявания и от д-р В. Петров – съдов хирург. При така изяснената фактическа обстановка, първоинстанционният съд е достигнал до извод, че оспорената писмена покана е издадена от компетентен орган, в предвидената в закона форма и при спазване на процедурата по чл. 76а ЗЗО. Въпреки това съдът е приел, че писмената покана е незаконосъобразна поради допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила и неправилно приложение на материалния закон. За случая по т. 1 от писмената покана, относно ЗОЛ А. В., хоспитализирана в „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД за различни периоди в рамките на периода от 18.08.2023 г. до 31.12.2024 г. по различни КП и АПр., на която са били отпускани и лекарствени средства, заплащани извън цената на КП/АПр, съдът е достигнал до извод, че изискванията на ЗЗО и НРД за МД 2023-2025г. са били изпълнени от лечебното заведение и не са били допуснати нарушения в хода на провежданото лечение, поради което не са налице основания за възстановяване на получената сума и в тази й част писмената покана е незаконосъобразна. Съдът е взел предвид, че липсва спор, относно обстоятелството, че към датите на хоспитализациите, амбулаторните процедури и отпускане на лекарствените средства, посоченото ЗОЛ е било регистрирано в НЗОК въз основа на удостоверителен документ S072 от Германия, издаден на 01.08.2023 г., с отворен период - до отмяна. Съдът е посочил, че целта на този документ е да послужи при оказване на медицинска помощ пред лечебно заведение, сключило договор с НЗОК, като удостовери обстоятелството, че за посочения в него период лицето се ползва с правата на здравноосигурено лице с непрекъснати здравноосигурителни права. Според първата инстанция съдържанието на документа категорично сочи, че към момента на оказване на медицинската помощ лицето има право такава да му бъде предоставена от НЗОК. Затова и на осн. чл. 36, ал. 1, т. 3, б. „а“ от НРД за МД 2023-2025г. въпросният документ е бил приобщен от изпълнителя на болнична помощ към медицинската документация. Съответно за лечебното заведение е възникнало право да получи в срок и пълен размер договореното заплащане за извършените дейности съгласно правилото на чл.31, ал.1 от НРД. Последвалото установяване, че към момента на оказване на медицинската помощ лицето е било с прекъснати осигурителни права (обосновано с получен в РЗОК-Бургас формуляр S016-R1NA №1483660, съгласно който считано от 18.08.2023 г. лицето се счита с прекъснати здравноосигурителни права) не може да доведе до обратен извод. Според съда сумите, платени от НЗОК в полза на изпълнител на МП въз основа на редовен от външна страна удостоверителен документ, са получени от изпълнителя с правно основание, щом са изпълнени останалите нормативни изисквания към изпълнението и отчитането на дейността. Лечебното заведение е узнало за факта за прекъснатите здравноосигурителни права едва при извършване на проверката няколко месеца след хоспитализациите. Взето е предвид и обстоятелството, че след представянето на удостоверителен документ S072 от пациентката, за лечебното заведение не съществува обективна възможност за проследяване на осигурителния й статус доколкото не се спори, че не може да извършва съответните проверки относно обстоятелства, свързани с осигурителния статус на пациента. В случая не са били налице и предпоставки за извършване на проверка, дори да е била възможна, тъй като представеното удостоверение е с период на действие - до отмяна. Фактът, че към момента на оказване на медицинската помощ лицето е било с прекъснати осигурителни права е бил известен само на НЗОК и на НАП, като лечебното заведение няма достъп до съответните регистри на двете институции и няма как да узнае за промяната на здравноосигурителния статус на пациентката, ако не бъде изрично уведомено. По отношение на констатациите по т. 2, т. 3, т. 4, т. 5 и т. 6 от писмената покана съдът е приел, че от доказателствата по делото, вкл. и от съдебно-медицинските експертизи, се установява, че в тези случаи не се касае за отчитане на две клинични пътеки за периода на една хоспитализация, а за две отделни, последователни хоспитализации на един пациент, при които са поставени различни диагнози и са извършени различни лечебни дейности, което изключва хипотезата на чл. 379 от НРД за МД 2023 – 2025 г. Според изготвеното от д-р Костов заключение, относно случая по т. 2, през месец януари 2025 г. е била извършена първата хоспитализация на ЗОЛ Е. С. в отделението по кардиология, в спешен порядък, по повод [заличен текст]. Два месеца по-късно е хоспитализирана в отделението по гастроентерология (10.03-13.03.2025г.) за планов прием. На 13.03.2025 г. ЗОЛ е била дехоспитализирана от това отделение и е приета отново в кардиологично отделение, но за планова интервенция върху [заличен текст], която е високоспециализирана по вид и може да бъде осъществена само в отделение по интервенционална кардиология. В случая са налице заболявания, които се лекуват в различни отделения, по различни КП и начин на хоспитализация (планово или спешно). В такъв смисъл е и констатацията на вещото лице, който заключава, че в случая не е било възможно провеждането на комплексно лечение на пациентката. Според изготвеното от д-р Петров заключение на СМЕ, при пациентите, посочени в т. 3, 4, 5 и 6 от писмената покана, се е стигнало до влошаване на венозния им статус или друг съдов проблем (като артериална непроходимост), настъпили непосредствено след изписване на пациентите по първата КП вследствие на съответното хронично заболяване на пациента. Затова тези случаи могат да се третират като настъпило усложнение на проведено адекватно лечение на [заличен текст]. При разпита му в съдебно заседание вещото лице обаче е категорично, че и в четирите случая е било обективно невъзможно в рамките на една КП да бъдат лекувани и двете заболявания, тъй като същите са се проявили извън времевите рамки на първата КП. Възприетото от административния орган фактическо основание за една хоспитализация се опровергава от изводите на вещите лица. Същите категорично предпоставят извода, че всички ЗОЛ са били приети по КП, по които са били лекувани и дехоспитализирани и са били отново хоспитализирани, но по друга клинична пътека и при друга диагноза. Двете хоспитализации са били разделени от дехоспитализации, т.е. налице е времеви период (макар и в рамките на един ден), през който лицата не са били на лечение в болничното заведение. В допълнение съдът отбелязва, че съгласно констатациите на вещите лица във всеки един от процесните случаи са били спазени медицинските критерии за хоспитализация и дехоспитализация, а диагностично-лечебният алгоритъм на съответната клинична пътека е бил спазен от изпълнителя на медицинската помощ. При извършената проверка контрольорите не са констатирали пропуски по отношение на извършеното медицинско лечение по нито една от проверените ИЗ. При това положение следва да се приеме, че в коментираните случаи не е налице проведено комплексно лечение, което е следвало да бъде отчетено по една КП, вместо по две, както е направил жалбоподателя. Затова последният не дължи връщане на посочените в поканата суми, тъй като не се явяват получени без правно основание.Посочено е, че за да приеме наличие на неоснователно платени суми по съответната КП, административният орган се е позовал единствено и само на разпоредбата на чл. 379 от НРД, без да изложи никакви мотиви кое от посочените в поканата заболявания приема за основно и кое за придружаващо, както и кои са усложненията или придружаващите заболявания. Същият не е посочил по коя клинична пътека е следвало да бъде проведено лечение на основно заболяване и на придружаващите такива. Освен това, от писмената покана не става ясно защо органът е поискал връщане на заплатените суми по първоначалните хоспитализации, а не сумата по вторите, при положение, че и по двете клинични пътеки е извършено плащане. Горната липса на мотиви препятства възможността за ефективно осъществяване на правото на защита. Допуснатото нарушение на процесуалните правила е от категорията на съществените и съставлява самостоятелно основание за незаконосъобразност на писмената покана. Решението е валидно, допустимо и правилно. Споделят се изводите на първоинстанционния съд, че процесната писмена покана е издадена от компетентен орган, в изискуемата форма и при спазване на разпоредбата на чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, но при допуснати съществени нарушения на процесуалните правила и на материалния закон. Съгласно чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Относно случая по т. 1 от писмената покана при проверката е установено, че здравноосигуреното лице е регистрирано в НЗОК въз основа на удостоверителен документ S072, издаден на 01.08.2023 г. и с отворен период до отмяна, като придобитото осигурителното право на пациентката било отменено въз основа на получен на 21.01.2025 г. в РЗОК-Бургас формуляр S016-R1NA № 1483660, считано от 18.08.2023 г., от която дата лицето е с прекъснати здравноосигурителни права. Лечебното заведение е отчело извършена медицинска дейност по КП, АПр. и лекарствени продукти, заплащани извън цената на КП/АПр., посочени в табличен вид. За извършената медицинска дейност и вложени лекарствени продукти лечебното заведение е получило сума в общ размер на 28 169, 63 лева, в противоречие с изискванията на чл. 381, ал. 1, т. 2, чл. 382, ал. 1, т. 2, във връзка чл. 383, ал.1 от НРД за медицинските дейности 2023-2025 г., като неоснователно получената сума представлява заплатени хоспитализации, АПр и лекарставени средства, заплащани извън цената на КП/АПр за периода 18.08.2023 г. – 31.12.2024 г. Първоинстанционният съд правилно е приел, че в конкретния случай платената сума въз основа на редовен от външна страна удостоверителен документ е получена на правно основание. Последвалото установяване въз основа на получен на 21.01.2025 г. в РЗОК-Бургас формуляр S016-R1NA №1483660, че към момента на оказване на медицинската помощ лицето е било с прекъснати здравноосигурителни права считано от 18.08.2023 г., не може да доведе до обратен извод. В конкретния случай, не е спорно между страните, че ЗОЛ А. В., лице спрямо което се прилагат правилата за координация на системите за социални сигурност и на което е оказана медицинска помощ, е представило структуриран електронен документ /СЕД/ S072. Този документ е с период на валидност от 01.08.2023 г. до отмяна и удостоверява обстоятелството, че за посочения в него период лицето се ползва с правата на българско здравноосигурено лице, с непрекъснати здравноосигурителни права, поради което има право на медицинска помощ, предоставяна от НЗОК. Налице е обвързваща материална доказателствена сила на официалния свидетелстващ документ, издаден от органа, който оторизира последващите заплащания на извършената медицинска дейност. Лечебното заведение е в невъзможност да извърши съответната проверка на обстоятелствата в документа, относно осигурителния статут на пациента. По делото е установено, че от лечебното заведение не може да бъде извършена проверка дали лицето е здравноосигурено в друга държава членка или не, тъй като няма достъп до съответните регистри на НЗОК и на НАП, поради което обстоятелството, че лицето е с прекъснати здравноосигурителни права му е станало известно едва след периодите на хоспитализация и лечение. Твърдението на касатора в обратната насока е недоказано. Касационният жалбоподател посочва, че в случая е налице недобросъвестност на ЗОЛ, което не е уведомило НЗОК за прекъснатите здравноосигурителни права, което обаче не следва да бъде тълкувано във вреда на ЛЗ, което е изпълнило задълженията си и е предоставило медицинска помощ на лицето въз основа на редовен удостоверителен документ, издаден от директора на РЗОК - Бургас. Относно т. 2, т. 3, т. 4, т. 5 и т. 6 от писмената покана, на първо място, правилен е изводът на съда, че в тези случаи не е налице възприетата от адм. орган хипотеза, при която с една хоспитализация се отчитат две клинични пътеки, тъй като и в петте случая ЗОЛ първо са били хоспитализирани по една КП, по която впоследствие са дехоспитализирани и след това са хоспитализирани по друга различна КП, при което са поставени различни диагнози и са лекувани различни заболявания. Съгласно чл. 379, ал. 1 от НРД МД 2023-2025 г., НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. За да се извърши комплексно лечение следва да бъде установена необходимост от такова, като се вземат предвид вида на заболяванията и техните усложнения и бъде извършена преценка дали е било необходимо и възможно да бъде проведено. Съгласно нормата на чл. 355 от НРД за МД 2023 - 2025 г. заболяванията, за които се осигурява комплексно лечение са посочени в Приложение № 12 към Наредба № 9 от 10.12.2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, а в чл. 317, ал. 4 от от НРД за МД 2023 - 2025 г. са посочени изчерпателно и клиничните пътеки, които се изпълняват само в условията на комплексно лечение. В клаузата на чл. 1.1.Б. от сключения между страните индивидуален договор са посочени същите КП и заболявания, като чрез отметки е отбелязано, че лечебното заведение ще изпълнява всяка една отделна част от цялостния процес на лечение за заболявания - злокачествени солидни тумори при лица над 18 години и кожновенерически болести с посочени в табличен вид КП. В случаите по т. 2 – т. 6 от писмената покана не са посочени клинична пътека или заболяване, за които се дължи задължително комплексно лечение. От друга страна, според допълнителното заключение на вещото лице д-р Костов и от направения в съдебно заседание извод на вещото лице д-р Петров в процесните случаи не е било възможно провеждането на комплексно лечение. Тези изводи на вещите лица не са оспорени и оборени по надлежния ред. Правилно първоинстанционният съд е приел, че административният орган не е посочил кое заболяване приема за основно и кое за придружаващо, за да се направи преценка за нуждата от комплексно лечение. Административният орган е следвало да извърши проверка и да изясни тези обстоятелства, както и дали са спазени алгоритмите по съответната клинична пътека за всяка хоспитализация. Освен това в посочените в т. 2, т. 3, т. 4, т. 5 и т. 6 от писмената покана случаи, липсват мотиви защо е поискано възстановяване на сумите за първоначалните хоспитализации, а не за вторите такива. Липсата на извършената такава проверка и на мотиви, относно тези обстоятелства, е самостоятелно основание за незаконосъобразност на акта. Предвид изложеното тезата, която развива касатора за неправилност на първоинстанционното решение, не може да бъде споделена. Отменяйки писмената покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, първоинстанционният съд е постановил правилен съдебен акт, който при липсата на касационни основания, водещи до неговата отмяна, следва да бъде оставен в сила. При този изход на спора и тъй като, въпреки претенцията на ответника по касация за присъждане на разноски, доказателства за реалното извършване на такива не са представени, съдебни разноски за производството пред настоящата инстанция не следва да бъдат присъждани. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изр. първо, предл. първо от АПК, Върховният административен съд, състав на шесто отделение,