Решение № 12437 от 16.11.2016 г. на ВАС по адм. д. № 14328/2015 г.

Решение № 12437 от 16.11.2016 г. на ВАС по адм. д. № 14328/2015 г., VI о., докладчик председателят Румяна Папазова Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Директора на Столичната здравноосигурителна каса против решение № 6208 от 19.10.2015 г., постановено по адм. дело № 5898 по описа за 2014 г. на Административен съд С.-град, с което е отменена издадената от касатора писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, с изх. № 29-02-47/1.04.2014 г. Изложените съображения за пороци на съдебното решение се свеждат до необоснованост и неправилно прилагане на материалния закон. Ответникът "УМБАЛ - Александровска" ЕАД, гр. С., е оспорил касационната жалба в писмен отговор. Представителят на Върховната административна прокуратура е дал заключение за неоснователност на касационното оспорване. Касационната жалба е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежна страна с правен интерес от оспорването. Разгледана по същество, касационната жалба е неоснователна по следните съображения: Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд С.-град е писмена покана изх. № 29-02-47 от 1.04.2014 г., издадена от Директора на Столичната здравноосигурителна каса (СЗОК), на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, с която "УМБАЛ - Александровска" ЕАД, гр. С. - изпълнител на болнична медицинска помощ по договор с НЗОК № 22-4826 от 1.03.2012 г. и допълнително споразумение от 2013 г. - е задължена да възстанови суми с общ размер 1650 лв., получени неоснователно през 2013 г., поради допуснати нарушения на индикациите за хоспитализация и лечение по 11 бр. истории на заболяване (ИЗ), при които описаният анестезиологичен риск не съответства на изискванията по процедура № 10 "Интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи без механична вентилация и/или парантерално хранене". За да отмени оспорения акт, Административен съд С.-град обосновано е приел, че във всички конкретни клинични случаи са били налице обективните индикации за хоспитализация в интензивно отделение. Съдът се е позовал на заключението на приетата и неоспорена комплексна съдебно-медицинска експертиза, съгласно което постоперативното състояние на пациентите е налагало тяхното настаняване в интензивно отделение. Индикациите на процедурата са били спазени, поради което сумите за проведеното лечение не подлежат на възстановяване. Касационните доводи за необоснованост и материалноправни нарушения се преценяват като неоснователни. На основание чл. 200 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2012 г. (НРДМД 2012 г. - отм., в сила до 31.12.2013 г.) при отчетена и заплатена КП, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми. По време на извършване на проверката и издаване на оспорения акт е в сила чл. 227 от НРД МД 2014 г. (отм.), който също предвижда удържане на сумите при наличие на изброените основания. Процедура "Интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи без механична вентилация и/или парентерално хранене" е регламентирана в Приложение № 13 към чл. единствен от Наредба № 40 от 24.11.2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, в сила до 31.03.2016 г. Процедурата е упомената под № 2 в чл. 107 от Решение № РД-НС-04-8 от 31.01.2013 г. на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна каса (отм.). Същата процедура, но под № 10, е уредена в Приложение № 6 към Решение № РД-НС-04-8 от 31.01.2013 г. на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна каса (отм.) и Приложение № 2 към чл. единствен на ПМС № 5 от 10.01.2013 г. за приемане на обемите и цените на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване за 2013 г. (отм.). Индикациите за хоспитализация са подробно регламентирани в Приложение № 6 към Решение № РД-НС-04-8 от 31.01.2013 г. (отм.). Предвидено е тяхното определяне да се извършва при преценка на състоянието на основните жизнени функции на организма и/или от прогнозата за евентуални фатални нарушения в тях. Прилага се при болни с тежък коморбидитет (ASA - 3-ти или 4-ти клас, Goldman, Mallanpathi), които развиват остри нарушения в органната функция или претърпяват тежки оперативни интервенции с голяма вероятност от изостряне на придружаващите заболявания, но без нужда от механична вентилация и/или парентерално хранене. Изброени са специфичните заболявания и състояния на болните, които са подходящи за прием и лечение в структура за интензивно лечение (сърдечно съдова система, дихателна система, нервна система, отравяния, гастро-интестинален тракт, ендокринни/метаболитни заболявания, постоперативни пациенти, състояния като тежка животозастрашаваща политравма, нужда от разширен хемодинамичен мониторинг на централната хемодинамика, травматичен, хеморагичен, анафилактичен, септичен и дистрибутивен шок и др.). Изясняването на възникналите по делото въпроси във връзка с наличието на индикации за хоспитализация на 11 задължително здравноосигурени лица по процедура № 10 изисква специални знания из областта на медицината. Съгласно заключението на назначената по делото комплексна съдебно-медицинска експертиза, изготвено въз основа на прегледа на медицинската документация по всяка една история на заболяване, при всички пациенти са били налице индикации за хоспитализация. Експертизата е извършена от лекари със специалности "анестезиология" и "хирургия". Анализът на събраните по делото доказателства сочи, че изпълнителят на болнична медицинска помощ не е допуснал нарушения на правилата на поведение по процедура № 10. Отчитането и заплащането от бюджета на НЗОК е извършено на правно основание в изпълнение на сключения между страните договор. При недоказани нарушения на индикациите за хоспитализация и на проведеното лечение по процедура № 10 не е налице основанието по чл. 76а от ЗЗО за възстановяване на изплатените от бюджета на НЗОК суми. Като е отменил оспорената писмена покана като незаконосъобразна, Административен съд С.-град е постановил правилно решение. Не се установяват касационни основания за отмяна, поради което обжалваното съдебно решение следва да бъде оставено в сила. Следва да бъде уважено искането на ответника по касация за присъждане на направените разноски за тази инстанция в размер на 300.00 лв. за адвокатско възнаграждение. По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 1 и 2 от АПК Върховният административен съд, шесто отделение,